Виды психотерапии (условия оказания психотерапевтической помощи) и контингенты больных, нуждающиеся в психотерапевтической помощи. Амбулаторная психотерапия.

В качестве этапа психотерапевтической службы амбулаторная психотерапия проводится в психотерапевтических кабинетах амбулаторных лечебно-профилактических учреждений как общего профиля (территориальные поликлиники, медико-санитарные части крупных промышленных предприятий), так и специализированных (психоневрологические диспансеры, территориальные психотерапевтические центры, центры СПИД, центры кардиологического, гастроэнтерологического и другого профиля). Еще одна форма организации амбулаторной психотерапии ― полустационарные психотерапевтические отделения, организуемые при психоневрологических диспансерах, центрах психического здоровья, психотерапевтических центрах. Амбулаторная психотерапия реализуется также в кабинетах так называемой внебюджетной психотерапии (частнопрактикующих врачей и в лечебно-диагностических учреждениях немуниципальных внебюджетных форм собственности).

Особенности психотерапевтической специальности (лечебный эффект является следствием непосредственного общения пациента и психотерапевта, каузальные формы психотерапии предполагают длительный период лечения, наилучшие результаты вмешательства достигаются через изменения в системе отношений пациента и, в частности, в микросоциальном его окружении) предполагают проведение психотерапии именно в амбулаторных условиях. Поэтому в отличие от других медицинских специальностей, амбулаторный вариант оказания психотерапевтической помощи является основным.

Преимуществами амбулаторной психотерапии по сравнению со стационарной являются: сохранение имеющегося уровня социальной адаптации, изменение системы отношений в реальной жизни пациента и в отношениях с социальным окружением, отсутствие явлений госпитализма, особенно вероятных при затяжных невротических расстройствах из-за адаптивного характера клинических проявлений (условная желательность невротической симптоматики) и имеющихся у больных тенденций к ограничительному поведению, доступность и приближенность к населению.

Амбулаторная психотерапия проводится с использованием практически всех известных методов и форм различных моделей психотерапии. Доминирующей является ориентация на медицинскую модель, и в связи с этим региональные психотерапевтические службы, как правило, создаются в структуре территориальных отделов здравоохранения.

Основной вариант амбулаторной психотерапии в случае медицинской модели ― индивидуальная психотерапия. Психотерапевтическая программа предполагает включение в психотерапевтический процесс семейной психотерапии, групповой психотерапии, планирование этапа поддерживающей психотерапии. При психотерапии невротических расстройств и заболеваний, главным патогенетическим звеном возникновения и развития которых являются психологические факторы, психотерапевт становится лечащим врачом пациента, определяет и координирует весь курс лечения. В случае нервно-психических заболеваний эндогенной, эндогенно-органической природы, патологии внутренних органов врач-психотерапевт, проводящий амбулаторную психотерапию, является участником терапевтической бригады, включающей и других специалистов ― психиатров, невропатологов, интернистов. При лечении заболеваний, осложненных психологическими реакциями на болезнь, социально-психологической дезадаптацией, невротическими расстройствами, врач-психотерапевт является консультантом и проводит амбулаторную психотерапию по направлению лечащего врача. При психозах обязательным участником процесса амбулаторной психотерапии становится врач-психиатр, совместно с которым психотерапевт разрабатывает план лечения.

С учетом возможностей использования разнообразных методов и форм амбулаторная психотерапия предполагает создание индивидуальной программы, определяющей общие направления психотерапии, перспективный план диагностических, терапевтических и реабилитационных мероприятий с включением в него задач социальной адаптации и реадаптации пациентов, а в необходимых случаях и медикаментозного лечения. Предполагается преемственное и последовательное решение задач терапии, базирующееся на реальном представлении пациентов о видах помощи и их готовности к конкретному варианту амбулаторной психотерапии. С учетом современного законодательства о возможностях и направлениях работы служб охраны психического здоровья (нельзя оказывать помощь пациентам с пограничными состояниями без их согласия и желания), а также имеющих место опасений некоторых пациентов по поводу негативных социальных последствий обращения в учреждения, занимающиеся охраной психического здоровья, амбулаторная психотерапия и динамическое наблюдение за состоянием психического здоровья пациентов с пограничной патологией, в том числе и невротическими расстройствами, часто проводится не на основе критериев медицинского характера (особенности личности, форма заболевания, тяжесть клинического состояния и пр.), а при согласии и готовности пациента к лечению методами психотерапии, отражающих его реальный заказ. В этом отношении амбулаторная психотерапия является договорной, и интенсивность, форма проведения и выбор методов амбулаторной психотерапии определяются преимущественно самим пациентом. Последовательность задач, которые приходится решать психотерапевту при лечении впервые обратившихся пациентов с невротическими расстройствами, направленных на лечение территориальной поликлиникой, может быть следующей: 1) консультация, в ходе которой формируется представление о состоянии пациента и психологической природе страдания; 2) на следующем этапе работы, как правило, симптомоцентрированном, проводятся мероприятия по уменьшению симптоматики; 3) при более глубоком осознании пациентом психологических причин заболевания, обнаружении связи с поведенческими стереотипами проводится работа по разрешению актуальных внутриличностных и межличностных конфликтов; 4) при трудностях разрешения этих конфликтов ставятся цели и задачи патогенетически обоснованной психотерапии (например, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии). На этапах амбулаторной психотерапии происходит постоянное переформулирование заказа пациента с постановкой все более личностных задач. При последовательном и своевременном прохождении основных этапов амбулаторной психотерапии позиция врача-психотерапевта по отношению к пациенту претерпевает изменения: от роли врача-консультанта через роль врача, проводящего симптоматическое, а затем и патогенетическое лечение, к роли психолога-консультанта (семейного психотерапевта, специалиста, обеспечивающего личностный рост). Такая методика проведения амбулаторной психотерапии преследует цель создания мотивации к психотерапии после использования симптомоцентрированных методов и учитывает практическую возможность самостоятельного включения саногенетических механизмов.

Комплексное решение задач амбулаторной психотерапии обеспечивается активным привлечением ближайшего социального окружения, в первую очередь семьи и родственников, что в значительной мере способствует преодолению социальной дезадаптации, интеграции психотерапевтических подходов в реальное окружение пациента.

Планирование методов и форм амбулаторной психотерапии проводится с обязательным учетом личностных нарушений разноуровневого характера (Карвасарский Б. Д., 1992). При наличии первичных личностных расстройств предпочтение отдается различным вариантам симптоматической психотерапии, ориентированной на устранение ведущей симптоматики. При вторичных личностных нарушениях основным компонентом индивидуальной программы психотерапии является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Амбулаторная психотерапия при затяжных невротических состояниях с третичными личностными расстройствами должна включать методы социоцентрированной и поведенческой психотерапии, проводимой индивидуально или в группе пациентов.

Другими вариантами амбулаторной психотерапии, часто проводимой в дополнение к индивидуальной, являются семейная и групповая амбулаторная психотерапия, группы саморегуляции, психотерапия через участие в психотерапевтическом сообществе, «клубы бывших пациентов».

Групповая психотерапия в амбулаторных условиях имеет ряд особенностей, вызванных в первую очередь организационными трудностями ее проведения. Требования к современным формам закрытых групп (для всех участников группа начинается и заканчивается одновременно) предполагают определенную групповую динамику с закономерным наличием фазы агрессии. Сопровождающее эту фазу психологическое напряжение становится существенным препятствием для сохранения терапевтической группы в амбулаторных условиях при отсутствии дополнительной мотивации к ее посещению и возможности пациентов отреагировать возникшее в группе напряжение в своем реальном жизненном окружении.

Для преодоления этих трудностей при проведении амбулаторного варианта групповой психотерапии используются модели интенсивной групповой психотерапии. В этом случае существенно сокращается время психотерапии, занятия проводятся 3–5 раз в неделю по 4–5 часов в день. Набор пациентов в группу требует учета не только определенных клинических показаний к групповой психотерапии, но и оценки реальной мотивации пациента к участию в ней.

Существующие варианты амбулаторной психотерапии предполагают широкий охват пациентов различных социальных категорий и возраста. В связи с особенностями задач амбулаторной психотерапии ее организация различна для разных возрастных групп. Так, например, амбулаторная психотерапия для детей раннего возраста проводится в виде медико-психологической коррекции в кабинетах детских медицинских психологов в территориальных поликлиниках, помощь подросткам постепенно приобретает очертания самостоятельной службы внутри психотерапии, в связи с чем в структуре территориальных поликлиник, психоневрологических диспансеров, региональных психотерапевтических центров организуются специальные кабинеты для работы с подростками. В последнее время по инициативе медицинских администраций в некоторых городах Российской Федерации возникают также и специализированные подростковые центры. Для лиц пожилого возраста только начинают создаваться специализированные кабинеты. Особую группу пациентов в амбулаторной психотерапии составляют инвалиды, тяжелобольные и умирающие. Накапливается опыт психотерапевтической помощи этой категории больных врачом-психотерапевтом в хосписах (специализированных учреждениях по оказанию паллиативной помощи умирающим пациентам на территории обслуживания). Амбулаторная психотерапия в такой ситуации ориентирует пациента на принятие своей болезни, актуализацию жизненных интересов и подготовку к смерти.

Амбулаторная психотерапия вне рамок медицинской модели получает широкое развитие в психологических консультативных центрах, кризисных службах, социально-педагогических учреждениях, психологических службах исправительно-трудовых учреждений вне рамок здравоохранения. Деятельность их, как правило, ограничиваются мероприятиями по социально-психологической адаптации, коррекции семейно-супружеских отношений, совершенствованию педагогической деятельности.

Особым видом амбулаторной психотерапии в рамках медико-психологической модели выступают кризисные службы с подразделениями телефонного консультирования или самостоятельные службы телефонного консультирования.

При широком развитии амбулаторная психотерапия с возникновением новых, нетрадиционных организационных форм требуют решения задачи координации и совместного планирования деятельности, единообразия в критериях определения компетенции различных служб и учреждений.

Данные по числу обратившихся за амбулаторной психотерапевтической помощью показывают (табл. 11).

Таблица 11