Техникалық және кәсіптік білім Алматы қаласының Денсаулық сақтау Басқармасы ШЖҚ МКК «Медициналық колледж»

Техническое и профессиональное образование ГКП на ПХВ « Медицинский колледж» Управление здравоохранения г.Алматы

Аритмия

Термином "аритмии" объединяются различные по механизму возникновения, проявлениям и прогнозу расстройства зарождения и проведения электрических импульсов сердца .

Аритмии сердца - одна из наиболее актуальных, сложных и не всегда легко диагностируемых ситуаций в кардиологии. Они возникают в результате нарушений проводящей системы сердца, обеспечивающей согласованные и регулярные сокращения миокарда - синусовый ритм. Аритмии могут вызывать тяжелые нарушения деятельности сердца или функций других органов, а также сами являться осложнениями различных серьезных патологий .

По статистике нарушения проводимости и сердечного ритма в 10-15% случаев являются причиной смерти от болезней сердца. Изучением и диагностикой аритмий занимается специализированный раздел кардиологии - аритмология.

Через миокард правого предсердия оно распространяется на атриовентрикулярный узел,

но он оказывается менее возбудим

и дает задержку, поэтому сначала сокращаются

предсердия и только потом, по мере

распространения возбуждения по пучку Гиса

и другим отделам проводящей системы, желудочки.Таким образом, проводящая система обеспечивает определенный ритм,частоту и последовательность сокращений: сначала предсердий, а затем желудочков (рис.1). Поражение проводящей системы миокарда ведет к развитию нарушений ритма (аритмиям),а отдельных ее звеньев (атриовентрикулярного узла, пучка или ножек Гиса) - к нарушению проводимости (блокадам). При этом может резко нарушаться координированная работа предсердий и желудочков

ЭТИОЛОГИЯ АРИТМИЙ

По причинам и механизму возникновения аритмии условно делятся на две категории:

имеющие связь с сердечной патологией (органические) и не связанные с ней (неорганические или функциональные).

Различные формы органических аритмий и блокад являются частыми спутниками кардиальных патологий: ИБС, миокардита, кардиомиопатиий, пороков развития и травм сердца, сердечной недостаточности, а также осложнениями кардиохирургических операций.

В основе развития органических аритмий лежат повреждения (ишемические, воспалительные, морфологические) сердечной мышцы. Они затрудняют нормальное распространение электрического импульса через проводящую систему сердца к различным его отделам. Иногда повреждение затрагивает и синусовый узел - основной водитель ритма. При формировании кардиосклероза рубцовая ткань препятствует осуществлению проводящей функции миокарда, что способствует возникновению аритмогенных очагов и развитию нарушений проводимости и ритма.

СИМПТОМЫ АРИТМИЙ

Основными проявлениями аритмий служат сердцебиение или ощущение перебоев, замирания при работе сердца. Течение аритмий может сопровождаться удушьем, стенокардией, головокружением, слабостью, обмороками, развитием кардиогенного шока.

Ощущения сердцебиения обычно связаны с синусовой тахикардией, приступы головокружения и обмороков – с синусовой брадикардией или синдромом слабости синусового узла, замирание сердечной деятельности и дискомфорт в области сердца - с синусовой аритмией.

При экстрасистолии пациенты жалуются на ощущения замирания, толчка и перебоев в работе сердца.

Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапно развивающимися и прекращающимися приступами сердцебиения до 140-220 уд. в мин. Ощущения частого, нерегулярного сердцебиения отмечается при мерцательной аритмии.

ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ

Первичный этап диагностики аритмии может осуществляться терапевтом или кардиологом. Существует следующие диагностические методы.

Обследование: опрос и первичный осмотр

Во время беседы врач уточняет факторы, вызывающие беспокойство пациента. Например, сердечные боли, неприятные ощущения в области груди, отеки, повышенное АД. Важное значение имеет интенсивность клинических явлений, а также их периодичность и длительность. Также принимаются во внимание факторы стресса, переутомления, метеочувствительности, наследственности.

Максимально подробный опрос включает в себя осмотр пациента. При диагностике такого заболевания, как аритмия, врач обращает внимание на то, каким является телосложение пациента, состояние кожных покровов, наличие посинения в области губ, пальцев, возможные отеки и пульсацию вен в области шеи.

Примерные размеры сердца можно определить с помощью метода перкуссии (путем выстукивания), а также установить наличие воздуха или жидкости в полости груди. С помощью аускультации специалист прослушивает сердечный тон и ритм, выявляет шумы, являющиеся признаками тех или иных заболеваний.

Обязательным этапом осмотра является измерение уровня артериального давления и частоты пульса.

Электрокардиограмма

Наиболее распространенной методикой исследования выступает электрокардиограмма, которая позволяет получить данные о ритмичности и интенсивности сердцебиения, оценить состояние всего органа и его отделов. Диагностика аритмии с помощью ЭКГ проводится, когда пациент находится в горизонтальном положении. Информация поступает через прикрепленные к грудной клетке электроды в аппарат и выводится на бумажный носитель. Из данных электрокардиограммы врач может выяснить, в норме ли размер сердца, получить сведения о наличии постинфарктных рубцов или, наоборот, диагностировать предынфарктное состояние.

ЭКГ является достаточно информативным методом получения сведений о нарушении сердечного ритма, однако, в отдельных случаях, дополнительно проводится холтеровское суточное мониторирование.

Эхокардиография (ЭХОКГ)

Данный вид исследования, который также именуется "УЗИ сердца", позволяет получить изображение органа посредством ультразвукового датчика, прикладываемого к грудной клетке. Метод весьма информативен и предоставляет сведения о размерах сердца и состоянии его отделов - клапанов, полостей, слоев и т.д. Во время ультразвукового исследования отчетливо видны рубцы, образующиеся после инфаркта, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные пороки сердца, которые могут стать причиной возникновения нарушений ритма сердцебиения

Тредмил-тест или велоэргометрия - это диагностические пробы, проводимые с физической нагрузкой (велоэргометр, тредмил - "бегущая дорожка") под контролем ЭКГ, пульса, АД и самочувствия пациента.

Тест с физической нагрузкой

Тест с физической нагрузкой проводят строго по назначению врача и вне приступа фибрилляции предсердий для определения переносимости физической нагрузки, выявления стенокардии напряжения и безболевой ишемии миокарда. Также могут быть зарегистрированы и блокады сердца. Определяется реакция АД и ЧСС на физическую нагрузку. Тесты с физической нагрузкой используют для оценки эффективности лечебных мероприятий и решения вопроса о необходимости коррекции или изменения тактики лечения.

ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ

Лечение аритмии сердца проводится в зависимости от характера аритмий, тяжести заболевания, возраста больного, переносимости лекарственных препаратов, сопутствующих заболеваний. Во всех случаях оно направлено на устранения причины аритмии и восстановление нормального сердечного ритма.

Подбор и назначение противоаритмической терапии проводится под систематическим ЭКГ-контролем.

По механизму воздействия выделяют 4 класса противоаритмических препаратов:

1 класс - мембраностабилизирующие препараты, блокирующие натриевые каналы:

1А - увеличивают время реполяризации (прокаинамид, хинидин, аймалин, дизопирамид)

1B - уменьшают время реполяризации (тримекаин, лидокаин, токаинид, мексилетин)

1C - не оказывают выраженного влияния на реполяризацию (флекаинид, пропафенон, энкаинид, этацизин, этмозин, аллапинин)

2 класс - β-адреноблокаторы понижают возбудисмость, частоту СС, нормализуют ритм: атенолол, пропранолол, эсмолол, метопролол, ацебутолол, надолол;

3 класс - удлиняют реполяризацию и блокируют калиевые каналы (соталол, амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилий);

4 класс - блокируют кальциевые каналы, замедляют проведение электрических импульсов (дилтиазем, верапамил).

Длительность лечения, дозировку препаратов при аритмии устанавливает врач, в каждом случае индивидуальную. В связи с токсичностью перечисленных препаратов следует проводить периодическое обследование и консультацию у кардиолога.

Немедикаментозные методы лечения аритмий включают: электрокардиостимуляцию, имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, радиочастотную аблацию и хирургию на открытом сердце. Они проводятся кардиохирургами в специализированных отделениях.

Хирургические операции на открытом сердце проводятся при кардиальных аритмиях, вызванных аневризмой левого желудочка, пороками клапанов сердца

Рецепты:

Rp: Sol. Amiodaroni 0,150 g — 3 ml

D.t.d. n 10 in ampullis

S. По 3 ml в/в медленно в течение 10-15 минут.

Rp: Sotaloli 0,008 g

D.t.d. n 30 in tabulettis

S. По 1 таблетке 2 раза в день

Rp: Sol. Ethacisini 50 mg — 2 ml

D.t.d. N 10 in ampullis

S. По 2 мл в/в. Хинидин по 200 мг (Хинипэк, Кинидин дурулес).

Rp: Sol. Lidocaini 2% — 10 ml

D.t.d. N 10 in ampullis

S. По 10 мл в/в из расчета 1,5 мг/кг в течение 2-3 мин.

Rp: Sol Atropini sulfatis 0,1% — 1 ml

D.t.d. n 10 in ampullis

S. По 1 мг в/в болюсно с 10 мл физраствора под конт­ролем АД и ЭКГ.

Тесты:

1. Синусовая тахикардия появляется во всех случаях кроме:

а) при приеме пищи;

б) при физическом и эмоциональном напряжениях;

в) у хорошо тренированных спортсменов в покое;

г) при гипертермии;

д) при анемии;

е) при артериальной гипотензии.

2. Синусовая брадикардия часто наблюдается:

а) при приеме пищи;

б) у хорошо тренированных спортсменов в покое;

в) при гипотензии;

д) при эмоциональном напряжении.

3.Для предсердной экстрасистолы характерно все, кроме:

а) преждевременного появления неизменного сердечного комплекса с предшествующим зубцом P;

б) неполной компенсаторной паузой после экстрасистолического сокращения;

в) наличие преждевременного зубца P и следующего за ним деформированного комплекса QRS.

4.Для внутрижелудочковой блокады характерно все, кроме:

а) зубец Р не изменен;

б) деформация зубца P;

в) деформация комплекса QRS;

г) уширение желудочкового комплекса;

д) дискордантное смещение сегмента ST по отношению к основному зубцу компле

5.. Для мерцания предсердий характерно все, кроме:

а) отсутствие зубцов P;

б) наличия множественных беспорядочных, различных по величине, форме и продолжительности предсердных волн мерцания f;

в) интервалы R-R одинаковые;

г) интервалы R-R различные.

6.На ЭКГ ритм желудочковых сокращений (QRST) неправильный, зубец Р отсутствует. Это указывает на:

а) мерцательную аритмию;

б) желудочковую экстрасистолию;

в) предсердную экстрасистолию.

7.Кардинальные аритмии могут возникать при:

А)Миокардитах

Б)Гастритах

В)Атеросклерозе

Г)ревматизме

8.основное лечение аритмии это?

А)медикаментозное

Б)устроеннее аритмии

В)психологический покой

Г)снижение веса

9.Атревентрикулярные блокады бывают:

А)полные,неполные

Б)острые,хронические

В)сагиттальные,продольные

Г)одиночные,множественные

10. Аритмия это?

А)это заболевание, ведущим симптомом которого является повышение АД,

Б)это хроническое заболевание преимущественно артерий эластического или мышечного типа,

В)это клинический синдром, обусловленный ишемией миокарда и клинически проявляющийся чувством боли, давления или дискомфорта за грудиной

Г)нарушение сердечного ритма,обусловленно нарушением деятельности синусового узла или активности деятельности гетеротропных центров

Острая сердечная и сосудистая недостаточность

Острая сосудистая недостаточность - нарушение периферического кровообращения, которое сопровождается низким артериальным давлением и нарушением кровообращения органов и тканей.

Проявляется острая сосудистая недостаточность обмороком, коллапсом, шоком.

Обморок (синкоп) - следствие острой ишемии головного мозга. Обморок наиболее легкая форма ОСН.

I. Нейрокардиогенные ( провоцирующие факторы - боль,

душное помещение, вид крови, страх). Сюда относятся

ситуационные обмороки при чрезмерном натужении

(сильный кашель, запор, роды).

II. Кардиогенные - обструктивные (обусловленные

заболеваниями сердца - аортальный стеноз, стеноз

легочной артерии) и аритмические (при брадикардии -

полная атриовентрикулярная блокада, пароксальная1

тахикардия).

III. Ангиогенные обмороки - ортостатическое и цереброваскулярный. (пор-е мозговых артерий, остеохондрозом шейного отдела позвоночника).

Клиническая картина: обморок может развиться у лиц при сильной жаре, эмоционально-психических напряжениях, после тяжелых заболеваний. Пациент теряет сознание, бледнеет. Обмороку предшествует слабость, тошнота, шум в ушах, потемнение в глазах, потливость, зевота.

При осмотре: кожа бледнеет, покрывается холодным потом, дыхание урежается, поверхностное, зрачки сужены, АД снижается. Обморок продолжается от нескольких секунд до нескольких минут.

Коллапс - клиническое проявление остро развившейся сосудистой недостаточности с резким, устойчивым понижением артериального давления без потери сознания.

Этиология:

1. Тяжелая инфекционная болезнь (крупозная пневмония, тиф, пищевые токсикоинфекции).

2. Обильное кровотечение.

3. Гипоксемический: пребывание в атмосфере с недостаточным содержанием кислорода.

4. При инфаркте миокарда, перикардите (кардиогенный).

Клиника: головокружение, шум в ушах, зябкость "пелена перед глазами", снижение зрения, похолодание конечностей, резкая, общая слабость без потери сознания.

При осмотре: бледность кожных покровов, спадение видимых вен поверхностное, учащенное дыхание, холодный пот, язык сухой, пульс частый, нитевидный, температура понижена. Сознание сопорозное, АД 60\10 мм рт ст. При геморрагическом коллапсе - жажда, зябкость, похолодание конечностей. При аускультации тоны сердца: глухие, частые; иногда аритмичные. Характерна олигурия.

Шок - состояние с комплексом симптомов, объясняющихся резким ухудшением кровоснабжения органов и тканей, нарушением тканевого дыхания, развитием дистрофии, ацидоза и некроза тканей. Чаще всего роль шокогенного фактора играет боль.

Различают шоки:

1. Гиповолемический (при желудочно-кишечных кровотечениях, тяжелой рвоте, профузном поносе).

2. Кардиогенный (инфаркт миокарда, декомпенсированый порок сердца, тампонада сердца).

3. Перераспределительный (анафилактический, септический, токсический).

4) Обструктивный (напряженный пневмоторакс).

Клиническая картина: общие симптомы шока:

артериальная гипотония, олигупия, психические нарушения.

Течение шока м\т осложняется ДВС-мом, печеночной и почечной недостаточностью.

Прогноз: зав-т от вида, тяжести, периода времени до начала лечения. ,

Общие противошоковые мероприятия:

1) Проверить и восстановить проходимость дыхательных путей - интубация трахеи.

2) Во всех случаях - ингаляцию кислорода.

3) Борьба с болевым симптомом - морфин 1% - 1 мл, промедол.

4)Если нет отека легких- инфузионные растворы.

5)При анафилактическом шоке; адреналин в место инъекции или п\к димедрол, супрастин в\м, преднизолон в\в.

6) При бронхоспазме - эуфиллин 2,4 % -10 мл в\в.

7)При необходимости - срочная сердечно-легочная реанимация.

Обязательна госпитализация, транспортировка на носилках.

Острая сердечная недостаточность - внезапное снижение сократительной функции сердца, которое приводить к нарушению внутрисердечной гемодинамики, кровообращение в малом и большом кругах, что может привести к нарушению функций отдельных органов.

Острая сердечная недостаточность бывает: левожелудочковая, правожелудочковая и тотальная.