3.Клиника и диагностика гестоза

Наиболее типичной является триада симптомов; отеки, протеинурия, артериальная гипертензия. Однако степень выраженности их у разных больных различна. Возможно сочетание двух симптомов из трех классических. Все чаще встречаются атипичные формы гестоза (моносимптомный гестоз, бессудорожная эклампсическая кома).

Отеки - избыточная прибавка в массе тела после 20 недель гестации. При нормальной беременности прибавка массы тела составляет 350-400 г в неделю и 10-12 кг за всю беременность. При гестозе - более 400-500 г в неделю задержка жидкости сопровождается снижением диуреза и повышением гидрофильности тканей.

Артериальная гипертензия - повышение уровня АД до 135/85 мм рт. ст. и выше. Выраженность гипертензионного синдрома и асимметрии АД на обеих руках, высокое диастолическое АД и низкое пульсовое давление отражают тяжесть гестоза.

Протеинурия - наиболее постоянный и достоверный признак гестоза. При нормальной беременности в моче имеется только незначительное количество белка, которое не обнаруживается качественными пробами. Величина протеинурии зависит от степени поражения почек и тяжести гестоза.

Появление других клинических симптомов, как правило, свидетельствует о развитии критических форм и осложнений гестоза.

Ведущий симптом гестоза - артериальная гипертензия.

Критерии диагностики артериальной гипертензии у беременных следующие. Повышение артериального давления до 135/85 мм рт.ст. (в 1-й половине беременности), 140/90 мм рт.ст. (во 2-й половине беременности) и выше, измеренного по крайней мере два раза с интервалом 4-6 ч

Второй наиболее частый симптом гестоза - протеинурия. Протеинурией принято считать потерю белка с мочой 0,3 г и более за 24 ч, или содержание белка 1 г/л и более в двух случайных порциях мочи, собранных через 6 ч и более.

Рядом исследователей отмечено появление протеинурии как симптома гестоза после установившегося гипертензионного синдрома. Появление протеинурии без артериальной гипертензии - чаще всего проявление заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и т.д.). Протеинурия, как правило, является поздним симптомом гестоза.

Протеинурия не только служит дополнительным основанием для постановки диагноза гестоза, но и свидетельствует о более неблагоприятном прогнозе (как для матери, так и для ребенка), чем в той ситуации, когда ее признаки отсутствуют.

Генерализованные отеки и патологически прибавка веса 2 кг за 1 нед и более могут быть симптомами гестоза. Изолированные отеки одинаково часто встречаются как у здоровых, так и у беременных с гестозом.

После установления диагноза гестоза необходимо выяснить степень тяжести заболевания.

Степени тяжести гестоза.

I степень (средняя степень тяжести) - лечение возможно (беременность пролонгируется);

II степень (тяжелая степень): родоразрешение - единственное возможное лечение; допустимо незначительное пролонгирование беременности с целью проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома и коррекции гиповолемических и метаболических нарушений.Тяжелая степень диагностируется в том случае, если наблюдается один или несколько следующих симптомов (О.В. Макаров, Н.Н. Николаев, Е.В. Волкова)

Критерии тяжелой степени гестоза

• Повышение АД 160/110 мм рт.ст. по результатам двух замеров с 6-часовым перерывом

Протеинурия более 2 г/м²/ сут (3-5 г/л в сутки).

• Гипоальбуминемия < 18 г/л.• Олигурия 30 мл/ч или 400 мл/24 ч.

• Тромбоцитопения (<100 000 10/л).• Задержка роста плода на 4 нед и более.

• Тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, острый жировой гепатоз, HELLP-синдром, острая почечная недостаточность, отек легких

Определение степени тяжести гестоза (шкала Гоэка –Савельевой)

Симптомы	Баллы
	0	1	2	3
Отеки	нет	на голенях или патологическая прибавка в весе	на голенях и передней брюшной стенке	генерализованные
Протеинурия (белок в г/л)	нет	от 0,033 до 0,132	от 0,132 до 1,0	1,0 и более
Систолическое АД ( т т )	ниже 130	от 130 до 150	от 150 до 170	170 и выше
Диастолнческое АД ( т т )	до 85	от 85 до 90	от 90 до 110	110 и выше
Срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз	нет	36-40 недель	30-35 недель	24-30 недель
Гипотрофия плода	нет	нет	отставание в развитии на 1-2 недели	отставание в развитии на 3 недели и более
Фоновые заболевания	нет	проявление заболевания до беременности	проявление заболевания во время беременности	проявление заболевания до и во время беременности

Степень тяжести гестоза (индекс):

До 7 баллов — легкая форма гестоза

8-11 баллов — гестоз средней тяжести

12 и более баллов — тяжелая форма гестоза

Преэклампсия. “Преэклампсия - критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза - эклампсии” (И.С.Сидорова, 1996). Основным клиническим проявлением этого тяжелого осложнения беременности является синдром нарушения мозгового кровообращения, который присоединяется к существующей классической триаде, но может развиться и на фоне моносимптомной нефропатии. Характерными и тревожными симптомами преэклампсии являются следующие:

1) головная боль; 2) головокружение;

3) нарушение зрения (мелькание в глазах, “туман” в глазах, временная потеря зрения и др.);

4) шум в ушах, 5) заложенность носа и затрудненное дыхание;

6) сонливость; 7) боль в эпигастральной области;

8) тошнота и рвота.

Больные заторможены или возбуждены, отмечается одутловатость и покраснение лица, возможны бледность кожных покровов, иногда акроцианоз и мраморность кожи.

Выражены изменения глазного дна: имеются признаки гипертонической ангиопатии, ретинопатии и отека сетчатки.

Преэклампсия - очень опасное состояние повышенной судорожной готовности организма, когда любой раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль, влагалищное исследование) могут спровоцировать эклампсический судорожный припадок со всеми возможными неблагоприятными последствиями для матери и плода.

Клиника преэклампсии является проявлением тяжелой полиорганной недостаточности, развившейся вследствие прогрессирования хронического ДВС, поражения сосудистой системы и микроциркуляции в жизненно важных органах матери, таких как почки, мозг, печень, легкие, сердце.Несвоевременная диагностика преэклампсии чревата тяжелыми осложнениями, представляющими реальную опасность для жизни матери и плода.

Эклампсия. Эклампсия - кульминация в развитии тяжелого гестоза. Она возникает на фоне преэклампсии или нефропатии и характеризуется сложным синдромокомплексом, указывающим на нарушение деятельности практически всех систем и органов. Со стороны головного мозга - это острый отек, резкое повышение внутричерепного давления, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения с ишемическими и геморрагическими повреждениями структур мозга. В типичном виде она характеризуется наступлением судорог и внезапной потерей сознания В припадке судорог различают четыре периода:

1 период характеризуется мелкими подергиваниями мышц лица и верхних конечностей. Его продолжительность 20-30 сек.

2 период - период тонических судорог всей поперечно-полосатой мускулатуры конечностей, туловища, головы и шеи. Голова при этом отклоняется кзади, дыхание прекращается, пульс прощупывается с трудом, зрачки расширены, кожа и слизистые цианотичны, язык часто прикушен. Продолжительность - около 30 сек.

3 период - период клонических судорог, который продолжается около 2 минут. Судороги постепенно ослабевают, отмечается хриплое дыхание, появляется окрашенная кровью пена (прикусывание языка).

4 период - период разрешения припадка. Дыхание восстанавливается. Больная некоторое время находится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся она ничего не помнит.

Судорожные припадки могут повторяться через короткие промежутки времени. Такое состояние называют эклампсическим статусом, а бессознательное состояние больной - эклампсической комой. Это критическое состояние, летальность при которой колеблется в пределах 50-75%.