МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ З

ОСВОЄННЯ ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК

З ХІРУРГІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ VI КУРСУ

Методичні розробки обговорені та

затверджені на засіданні

кафедри хірургії № 1

«29» вересня 2017 р. Протокол № 1

Зав.кафедрою

професор __________ В.В.Грубнік

м.Одеса

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ І. Визначення груп крові Матеріальне забезпечення: 1. Набір стандартних сироваток або моноклональних антитіл Анти А,      Анти В, Анти АВ. 2. Планшет або тарілка з позначенням груп крові (основна, контрольна). 3. Палички для перемішування. 4. Фізіологічний р-н хлористого натрію 0,9%. 5. Вата гігроскопічна. 6. Голки стерильні. 7. Спирт.

Техніка проведення: Діагностичні та лікувальні маніпуляції Визначення групи крові методом стандартних сироваток: - маркують тарілку із зазначенням місця розташування стандартних сироваток різних груп. Відповідно маркування очною піпеткою наносять стандартні сироватки кожної з груп, праворуч від сироваток - досліджувану кров у співвідношенні 10:1. Кожну стандартну сироватку і кров перемішують окремо чистою скляною паличкою. Обережно похитують тарілку протягом 5 хв. За наявності аглютинації в тих чи інших краплях стандартних сироваток судять про групову приналежність крові. Проба на сумісність проводиться при кімнатній температурі, спрямована на попередження ускладнень, пов'язаних з переливанням крові іншої групи. На білу тарілку або предметне скло наносять сироватку крові реципієнта і донорську кров у співвідношенні 10:1. Очікують результат протягом 5 хв. Якщо аглютинація не наступила, то кров донора і реципієнта сумісні. Теплова проба на сумісність - дозволяє попередити ускладнення, пов'язані з несумісністю теплових антитіл хворого (Rh - антигену). На чашку Петрі наносять сироватку крові реципієнта і донорську кров у співвідношенні 10:1. Після перемішування сироватки з кров'ю чашку Петрі поміщають на водяну баню. Поява аглютинації при нагріванні до +48 на 10 хв. при температурі від +46 свідчить про неприпустимість переливання даної крові. Проба на біологічну сумісність виконується на початку переливання крові. Ця проба полягає в тому, що в три прийоми по 25 мл з інтервалами в 3-5 хв переливають перші 75 мл крові. Під час інтервалу система перекривається. Якщо після переливання 75 мл крові не наступають ознаки несумісності (занепокоєння, утруднене дихання, біль у попереку, почервоніння обличчя, або блідість, почастішання пульсу, зниження тиску), то кров вважається сумісною і переливання крові продовжують крапельно до кінця. Визначення групи крові системи АВО за допомогою моноклональних антитіл Анти-А і Анти-В (целіклони анти-А і анти-В). Целіклони анти-А і анти-В застосовуються для визначення групи крові людини системи АВО натомість стандартних ізогемагглютинуючих сироваток шляхом виявлення антигенів А і В в еритроцитах стандартними антитілами, що містяться в целіклонах. Моноклональні антитіла анти-А і анти-В продукуються двома різними гібридомами, отриманими в результаті злиття мишачих антитілостворюючих в-лімфоцитів з клітинами мишачої мієломи. Названі целікони представляють розведену асцитичну рідину мишей - носіїв гібридоми, що містить імуноглобулін М проти антигенів А і В. Целіклони дають більш швидку і більш виражену реакцію аглютинації, ніж стандартні АВО-сироватки. При використанні целіклонов виключається передача вірусу гепатиту і ВІЛ. Визначаються групи крові при температурі від +15^о до +25^о С. На порцелянову пластину або марковану тарілку наносять по одній великій краплі целіклонів анти-А і анти-В, поруч наносять краплю досліджуваної крові в 10 разів меншого розміру і змішують окремими паличками або куточками предметних стекол. Платівку злегка похитують і спостерігають за реакцією протягом 2 - 5 хв. Реакція зазвичай настає в перші 3-5 с і проявляється утворенням дрібних червоних агрегатів, а потім пластівців. Можливі такі варіанти реакції аглютинації. 1. Аглютинація відсутня з целіклонамі анти-А і анти-В - кров не містить агглютиногенов А і В - досліджувана кров групи 1 (0). 2. Аглютинація спостерігається з целіклонамі анти-А, еритроцити досліджуваної крові містять агглютиноген А - досліджувана кров групи ІІ (А). 3. Аглютинація спостерігається з целіклоном анти-В. Еритроцити досліджуваної крові містять агглютиноген В - досліджувана кров групи ІІІ (В). 4. Аглютинація спостерігається з целіклонамі анти-А і анти-В. Еритроцити містять агглютіногени А.та В - досліджувана кров групи IV (АВ) (табл. 1). Таблиця 1. Реакція аглютинації досліджуваних еритроцитів з целіклонамі анти-А і анти-В.

Реакція аглютинації		Група досліджуваної крові
целіклон анти-А	целіклон анти-В
1- 2+ 3- 4+	- - + +	I(0) II (A) III (B) IV (AB)

За наявності реакції аглютинації з целіклонамі анти-А і анти-В (група крові IV (АВ)) для виключення неспецифічної аглютинації виконують додаткове контрольне дослідження з ізотонічним розчином хлориду натрію. Велику краплю (0,1 мл) ізотонічного розчину змішують з маленькою (0,01 мл) краплею досліджуваної крові. Відсутність аглютинації підтверджує приналежність досліджуваної крові до IV (АВ) групі. За наявності аглютинації проводять визначення групи крові з використанням відмитих стандартних еритроцитів. Целіклони анти-А і анти-В випускаються в рідкому вигляді в ампулах або флаконах, рідина забарвлена ​​в червоний (анти-А) і синій (анти-В) колір. Зберігають їх у холодильнику при температурі 2-8^о С. Термін зберігання 2 роки. Тимчасова зупинка кровотечі Матеріальне забезпечення: 1. Джгути. 2. Листи паперу для вказівки часу накладення джгута. 3. Ручка. 4. Фантом з позначенням місць притиснення судин. Техніка проведення: Артеріальна кровотеча, що виникає при пораненні артерії, пізнається по алому, яскраво-червоному кольору крові, яка викидається з рани струменем, у вигляді фонтану. Артеріальна кровотеча небезпечна для життя, тому що за короткий проміжок часу поранений може втратити велику кількість крові. У цьому випадку до накладення на рану пов'язки потрібно вжити негайних заходів для зупинки кровотечі. Так як кров по артерії тече у напрямку від серця артеріальну кровотечу можна зупинити, притиснувши артерію вище місця поранення. Для цього існує декілька способів. Можна здавити артерію пальцями. Найбільш легко це зробити там, де вона проходить поблизу кістки або над нею. Наприклад, якщо рана розташована на передпліччі, артерію легко можна притиснути до плечової кістки з внутрішнього боку плеча. Потрібно заздалегідь вивчити цей прийом на самому собі або на кому-небуть іншому і навчитися швидко знаходити артерію за її пульсацією. Пальці відчувають, що артерія лежить на кістці, до якої її в разі потреби і притискають. При артеріальній кровотечі з гомілки слід притиснути підколінну артерію. Це роблять обома руками. Великі пальці кладуть на передню поверхню колінного суглоба, а іншими намацують артерію в підколінній ямці й притискають до кістки. Стегнову артерію можна легко навчитися знаходити у верхній частині стегна, негайно ж під пахової зв'язкою. Притиснувши її кулаком, можна зупинити артеріальну кровотечу при пораненні стегна. При кровотечі з рани голови можна спробувати зупинити його або хоча б зменшити, притиснувши скроневу артерію на боці поранення. Артерія ця проходить на 1-1,5 см допереду від вушної раковини, де легко виявити її пульсацію. Кровотечу з щоки зупиняють притисненням щелепної артерії, яка, прямуючи з шиї до тканин щоки, перегинається через край нижньої щелепи між її кутом і підборіддям. При кровотечі з рани, розташованій на шиї, притискають сонну артерію на боці поранення нижче рани. Пульсацію цієї артерії легко знайти збоку від трахеї (дихального горла). При розташуванні рани високо на плечі, поблизу плечового суглоба або в пахвовій області, зупинити кровотечу можна притисненням надключичної артерії в ямці над ключицею. Артерію притискають до 1 ребру. Найбільш зручні місця притиснення артерії показані на мал.1, 2,3,4. Слід мати на увазі, що притиснення артерії до кістки вимагає значних зусиль і пальці швидко втомлюються. Навіть дуже сильна людина не може здійснювати притиснення більше 15-20 хвилин.

1. Пальцьове притиснення при кровотечі з рани передпліччя та плеча

2. Пальцьове притиснення артерії при кровотечі з рани стегна.

3,4. Пальцьове притиснення артерії при кровотечі з рани шиї

При пораненні кінцівки артеріальна кровотеча зупиняється накладенням закрутки або джгута, які накладаються на стегно або гомілку, плече або передпліччя (мал. 5) вище місця поранення по можливості ближче до нього.

5.Місце накладання кровоспинного джгута   Зупинка кровотечі за допомогою закрутки полягає в тому, що кінцівку вище місця поранення обв'язують скрученими у вигляді джгута хусткою, мотузкою і т.д., а потім просунувши в утворене кільце палицю або який-небудь предмет, обертають його до тих пір, поки кінцівка не виявиться перетягнутою і кровотеча зупиниться (мал.6.). Правильність накладення джгута або закрутки визначається зупинкою кровотечі на кінцівці дистальніше місця закрутки.

6. Зупинка артеріальної кровотечі скруткою

а – зав’язування вузла; б – скрука палочкою; в – закріплення палички

Замість саморобної закрутки можна користуватися спеціальним кровоспинним гумовим джгутом що представляє собою гумову трубку (мал. 7) або смужку з гачком на одному кінці і ланцюжком на іншому.

7.Резиновий джгут

Гумовий джгут беруть за кінці, трохи розтягують, обводять навколо кінцівки, попередньо підклавши під нього тканинну прокладку (2-3 шари) і закріплюють одне з кілець ланцюжка за гачок (рис.8). Якщо рана знаходиться біля основи кінцівки (верхня третина плеча або стегна), джгут накладають у вигляді «вісімки»: охопивши кінцівку 2-3 витками джгута, обводять його навколо тулуба і фіксують (вид.мал.5).

8. Етапи накладання резинового джгута Імпровізованим джгутом може служити брючний ремінь.

9.Використання поясного реміня в якості джгута

а,б,в,г – етапи накладання джгута; д,е – підготовка подвійної петлі заздалегіть

Кінцівку на тому місці, де слід накласти джгут, оперізують ременем і кінець його протягують через пряжку зверху вниз (мал. 9, а). Потім кінець ременя обводять навколо кінцівки і виводять через пряжку з протилежного боку. Виходить що охоплює кінцівку подвійна петля - зовнішня і внутрішня (мал. 9, б). Потягуванням за кінець ременя джгут затягують (мал. 9, в, г). Можна заздалегідь приготувати з ременя подвійну петлю, як показано на рис. 9, д і е, а потім кільце, утворене з двох петель, надіти на кінцівку і затягнути. Щоб закрутка або палиця не защемляли шкіру, її слід захистити м'якою підкладкою, одягом і т.п. Пораненого з закруткою або джгутом після накладення на рану пов'язки негайно направляють до лікаря для остаточної зупинки кровотечі. Слід пам'ятати, що тримати кінцівку перетягнутою можна не більше 1-1,5 годин, інакше вона може змертвіти. Якщо після закінчення цього терміну потерпілому не буде надана лікарська допомога і кровотеча не буде остаточно зупинено, потрібно на кілька хвилин послабити закручення або джгут, забезпечивши приплив крові до кінцівки, а потім, якщо кровотеча продовжується, знову перетягти її. Для контролю за строками, які пройшли після накладення джгута, прикріплюють до нього або під ним записку із зазначенням часу його накладення (дата, години, хвилини). При пораненнях кінцівок кровотеча може бути тимчасово зупинено шляхом максимального згинання кінцівки і фіксації її в цьому положенні. Так, при пораненні гомілки в підколінну ямку кладуть валик, зроблений з вати і марлі, ногу згинають у колінному суглобі до кінця і в такому положенні фіксують ременем, бинтом, рушником, косинкою. Цей же прийом використовується при пораненні передпліччя; руку згинають і фіксують у ліктьовому суглобі. У разі кровотечі в області пахвової западини місце пошкодження притискають ватно-марлевим валиком, плече максимально притискають до грудної стінки і фіксують його в цьому положенні. При пораненні стегна у верхній його частині, коли накласти джгут неможливо, ватно-марлевий валик кладуть у пахову область, а стегно максимально притискують до живота і закріплюють його в цьому положенні (мал. 10.).

10. Зупинка кровотечі шляхом максимального згину кінцівки  При пораненнях шиї накладення джгута на судини шиї є життєво необхідним і здатне врятувати життя. Однак, постановка джгута на судини шиї має деякі особливості. Джгут накладають таким чином, щоб притиснути судини тільки на одній стороні шиї. Для цього з протилежного боку використовують дротяну шину Крамера або ж використовують руку постраждалого, заведену за голову. Це дозволяє зберегти кровоток до мозку і від нього. Техніка: на рану, що кровоточить накладають валик з тканини (краще стерильний бинт) .Джгутом притискають валик, потім обертають навколо руки або шини. Контроль пульсу не потрібен. Тримати джгут на шиї можна стільки часу скільки буде потрібно. В результаті дослідження останніх років були розроблені джгути, які можуть застосовуватися в якості самодопомоги. Джгут такого типу САТ (Combat Actiom Турнікет) є найбільш ефективним і безпечним. Джгут складається з адгезивной стрічки, пряжки з фрикційним адаптером та воротним механізмом дозволяє провести закрутку однією рукою. Тиск, що створюється таким пристроєм, може бути в деякій мірі регульованим. За подібним принципом працюють SOFTT-турнікет і інші пристрої. Багатоцільовим виробом є SWAT- Турнікет (розтягнути, обернути, подіткнути). Він являє собою еластичну силіконову стрічку довжиною 200 см, шириною 6,5 см і вагою 95 г. На ній є маркування у вигляді овалів і прямокутників, які залежно від місця накладення повинні бути розтягнуті до кіл і квадратів при зупинці артеріальної кровотечі. Пристрій дозволяє за лічені секунди досягти припинення кровотечі. Може використовуватися в якості давлячої пов'язки для зупинки венозної і капілярного кровотечі, а також як еластичний бинт. Пневматичні джгути-манжетки. Використання пневматичного джгута з манометром має ряд переваг. Точне регулювання ступеня компресії дозволяє уникнути неврологічних ускладнень при використанні їх при рекомендованому режимі експлуатації. Рекомендована величина тиску в манжетці становить до 250 мм. рт.ст. на верхній кінцівці і до 500 мм.рт.ст. на стегні. При розташуванні рани в пахвовій області або у верхній частині плеча у плечового суглоба слід в міру можливості більше завести руку назад і притиснути її до спини. Крім артеріальної, розрізняють венозну кровотечу, що виникає при пошкодженні вен, і капілярну - при пошкодженні дрібних кровоносних судин (капілярів). При капілярній кровотечі кров сочиться по всій поверхні рани, як з губки. Така кровотеча зазвичай не буває сильною і для зупинки її, як уже сказано, в більшості випадків потрібно лише накласти звичайну пов'язку як при всякій рані. Якщо поранена кінцівка, слід надати їй піднесене положення - підняти на деякий час поранену руку або ногу. Якщо кровотеча зупинилася, накладена пов'язка не буде промокати; якщо ж на ній з'явилося невелике кривава пляма, потрібно закрити його кількома додатковими оборотами бинта - підбинтувати пов'язку. Якщо пов'язка, незважаючи на це знову промокне і, отже, кровотеча все ж триває, потрібно накласти так звану давлячу пов’язку . Для цього відкриваючи рани, поверх марлі, якою вона закрита, слід покласти згорнутий в щільну грудку шматок вати або хустку і туго забинтувати поранене місце так, щоб цей клубок щільно придавлював рану. Для зупинки капілярних і паренхіматозних кровотеч, або кровотеч з дрібних судин м'язів і кісток використовуються гемостатичні губки. Губка має вигляд пластини з висушеної піни («Тахокомб», «амбен») і являє собою нативну плазму з додаванням тромбопластина і хлориду кальцію. Після контакту з кривавою раною або іншими рідинами фактори згортання крові розчиняються і створюють зв'язки між носієм - колагеном і рановою поверхнею. Ранова поверхня і колаген склеюються разом в процесі полімеризації. Методика застосування: дотримуючись стерильності, ножицями розкривають пакет і дістають пластину з губкою. Дозування залежить від розміру рани. Пластина з гемостатиком повинна закривати ділянку на 1-2 см більшу, ніж безпосередня поверхню рани. Кров з рани повинна бути максимально видалена стерильними серветками, після чого шматочки губки придавлюють марлевою кулькою протягом 3-5 хв. Губка може поміщатися в марлевий тампон для пухкої тапмонади порожнини. Тампон витягують через 24 години. Кровотеча з вени пізнається за темно-червоним, вишневим кольором крові, яка витікає з рани струменем, але без поштовхів. Така кровотеча може бути рясною, однак, як правило для її зупинки буває достатньо накладення тугої пов'язки і додання постраждалої частини тіла піднесеного положення. Описані способи зупинки кровотечі називаються тимчасовими. Остаточна зупинка кровотечі виконується лікарем при хірургічній обробці рани. Крім зовнішніх кровотеч, при яких кров виливається назовні, бувають кровотечі внутрішні, при яких кров, що випливає із судини скупчується в якій небудь внутрішній порожнині, наприклад в грудній або черевній. Внутрішню кровотечу розпізнають блідості особи, що з’являється раптово зблідненню та похолоданню кистей рук і стоп, почастішанням пульсу, наповнення якого стає все більш і більш слабким. Виникає запаморочення, шум у вухах, холодний піт, потім настає непритомний стан. Внутрішня кровотеча буває, наприклад, при забитті живота, внаслідок розриву печінки або селезінки. Зовнішніх пошкоджень при цьому може і не бути. При перших же ознаках внутрішньої кровотечі потерпілого потрібно негайно направити до лікувального закладу.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ ІІ.ТРАНСПОРТНА ІМОБІЛІЗАЦІЯ Матеріальне забезпечення: 1. Шини Крамера (дротяні). 2. Шини Дітеріхса. 3. Набір бинтів - широких і вузьких. 4. Вата нестерильна. 5. Косиночна пов'язка.

Техніка проведення. Під транспортною імобілізацією ми розуміємо заходи, спрямовані на забезпечення спокою в пошкодженій ділянці тіла та прилеглих до нього суглобах на період перевезення постраждалого до лікувальної установи. Мета транспортної іммобілізації - утримання уламків від подальшого зсуву, попередження поранень судинно-нервового пучка і шкірних покривів гострими кінцями кісткових фрагментів, а також профілактика додаткового пошкодження головного і спинного мозку при переломах черепа, хребта і тазу або тазових органів (сечовий міхур, уретра, пряма кишка), зменшення болю і запобігання розвитку вторинного шоку. Транспортна іммобілізація здійснюється стандартними (мал. 11)

11. Стандартні транспортні шини: а – шини Крамера; б – шина Дітеріхса

або імпровизованими (мал. 12) шинами.