3. Результаты рентгенологического исследования и компьютерной томографии.

Рентгеновские методы являются ведущими в оценке макроструктуры,

анатомо-топографического состояния легкого, органов грудной клетки и диагностическом мониторинге ХОБЛ. Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях и обычная компьютерная томография легких – основные методы медицинской визуализации, структурного анализа состояния легочной ткани. И хотя не существует патогномоничных для эмфиземы рентгенологических симптомов, их совокупность, особенно с учетом клинической картины, является ценной информацией для установления диагноза. Четыре группы рентгенологических признаков эмфиземы следующие: изменения грудной стенки, изменения легких, изменения диафрагмы, изменения сердца и сосудов (Розенштраух Л.С. и соавт., 1987).

У 16 больных определялась бочкообразная форма грудной клетки с увеличением всех ее размеров. Наиболее часто был увеличен вертикальный размер. Ретростернальное пространство вследствие расширения переднезаднего размера увеличивалось на 3-5 см. Межреберные промежутки преимущественно в нижних отделах расширены. Другой широко известный признак ДЭЛ – повышение воздушности легочной ткани, обусловленное уменьшением кровенаполнения легких. Этот симптом наблюдали у всех наших больных (рис. 9).

Характерным для диффузной эмфиземы является низкое расположение диафрагмы. Задний купол ее обычно располагается ниже уровня заднего конца IX ребра.

Рис. 9. Обзорная и боковая рентгенограммы больного Л., 55 лет.

Повышение воздушности легочных полей и низкое расположение купола диафрагмы.

Одним из наиболее постоянных симптомов болезни было уплощение диафрагмы или уменьшение высоты ее купола, которая в норме составляет не менее 4 см. Этот признак наблюдали у 18 (90%) больных. У 16 (80%) пациентов отмечены различного рода деформации диафрагмы в виде зубцов, складок, выпячиваний. По-видимому, это может быть обусловлено обнажением мест прикрепления диафрагмы к ребрам из-за уплощения ее купола. Важным объективным признаком считали увеличение боковых и задних реберно-диафрагмальных синусов. Его мы наблюдали у 19 (95%) больных. По данным Е.И. Соколова и соавт. (2000) размеры бокового синуса больше 45⁰ являются патогномоничными для диффузной эмфиземы (рис. 10)

Р ис. 10. Боковая рентгенограмма больного К., 57 лет. Увеличение реберно-диафрагмальных синусов и неровность купола диафрагмы.

У 17 (85%) больных при изучении обзорных рентгенограмм наблюдали изменения тени сердца и крупных сосудов. Сердце у них было небольших размеров, расположенным вертикально, с признаками гипертрофии правого желудочка.

Таким образом, традиционное рентгенологическое исследование позволило достаточно надежно выявлять у больных признаки диффузной эмфиземы, ее осложнений и сопутствующей патологии. Косвенно можно судить о распространенности процесса и локализации участков эмфиземы в легком. Однако, окончательное представление о природе этих изменений только на основании рентгенологической картины затруднено, поэтому рентгенография является первым этапом в обследовании этих больных.

С внедрением в клиническую практику компьютерной томографии возможности в диагностике диффузной эмфиземы и распространенности патологического процесса в легких значительно расширились. Это исследование выполняли всем больным. Многочисленные исследования грудной клетки с помощью КТ доказали высокую информативность метода, позволяющим выявить эмфизематозные изменения легочной ткани. Их не удавалось диагностировать другими рентгенологическими методами (Кишковский А.Н. и соавт., 1988, Вишневский А.А. и соавт., 1987, Витько Н.К. и соавт., 2003, Bachor R., Maier W., 1986, Gierada D. et al., 2001, Nakano Y. et al., 2001, Newell J.D. Jr., 2002).

Компьютерная томография дает возможность определить элементы эмфиземы вплоть до мелких ячеек размером 2 мм (Gierada D. et al., 2001). У больных с ОФВ₁ менее 55% плотность легочной паренхимы достоверно отличается от таковой у лиц с нормальными показателями спирометрии. По данным Е.И. Соколова и соавт. (2000) плотность легочной ткани ниже -850 HU является достоверным признаком эмфиземы (рис. 11). Этот симптом наблюдали у всех больных (100%).

Рис. 11. 3D-реконструкция компьютерной томограммы больного Ч., 77 лет, с гетерогенной формой диффузной эмфиземы. Плотность легочной паренхимы в верхних и средних отделах обоих легких 920-954 HU

Другим характерным симптомом диффузной эмфиземы, который мы обнаружили у всех больных, был так называемый феномен «воздушной ловушки» или как его называют в англоязычной литературе – «air trapping». «Воздушная ловушка» развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких или из-за недостаточности времени выдоха в условиях выраженного ограничения воздушного потока. Этот патологический феномен является главной причиной повышенной воздушности легких при диффузной эмфиземе (рис.12).

Р ис. 12. Компьютерная томограмма больного Ш., 37 лет. Симптом «воздушной ловушки» в нижней доле левого легкого.

При анализе компьютерных томограмм оперированных больных было установлено, что распределение и локализация очагов эмфиземы и распространенность патологического процесса в легких различалась у разных больных, но в целом удалось выделить 4 формы поражения. В уточнении локализации очагов повышенной воздушности применяли как обычные поперечные срезы, так и трехмерную реконструкцию компьютерных томограмм. У 12 (60%) больных наибольшие изменения локализовались в верхних долях обоих легких, что позволило заподозрить у них гетерогенную форму эмфиземы с поражением верхних долей (рис. 13).

У 4 (20%) больных на компьютерных томограммах обнаружено обширное распространение эмфизематозного процесса в легких практически без сохранения неизмененной легочной паренхимы. Такую картину эмфиземы отнесли к гомогенной форме поражения (рис. 14).

У 1 (5%) больного не удалось четко установить локализацию очагов эмфиземы в долях легких, так как воздушные ловушки располагались справа в верхней доле, а слева – в нижней. Такую форму поражения условно отнесли к промежуточно гетерогенной (рис. 15). У 3 (15%) больных согласно компьютерной томографии максимальное поражение было с одной стороны. При этом клиническая картина у них мало отличалась от проявлений двусторонней диффузной эмфиземы. Таких больных мы относим в группу ассиметричного поражения легких (рис. 16).

Рис. 13. 3D-реконструкция компьютерной томограммы больного В., 67 лет. Наибольшие изменения в верхних долях обоих легких.

Рис. 14. 3D-реконструкция компьютерной томограммы больного Н., 59 лет. Единичные участки неизмененной легочной паренхимы в нижней доле левого легкого.

Рис. 15. 3D-реконструкция компьютерной томограммы больного К., 69 лет. Наибольшие изменения в верхней доле справа и нижней и верхней долях слева.

Рис. 16. Компьютерная томограмма больной Н., 51 года. Наибольшие изменения в левом легком. В правом легком единичные очаги эмфиземы.

Таким образом, по данным визуальной оценки компьютерных томограмм общим для всех форм ДЭЛ было повышение воздушности легкого со снижением денситометрической плотности и наличие симптома «воздушной ловушки». Отличительной чертой различных форм эмфиземы представляется регионарная локализация очагов повышенной воздушности в долях легкого.