3. Статистические методы обработки материала.

Статистическую обработку результатов производили на персональном компьютере с использованием MS Excel 2003, Statistica 6.0. Применяли описательную статистику и методы для малых выборок (непараметрические критерии), достоверность полученных данных подтверждали использованием методов параметрической и непараметрической статистики, достоверность различий признавали при p<0,05.

Глава III. Классификация, клиника и диагностика диффузной эмфиземой.

Хирургическая классификация диффузной эмфиземы.

Наиболее разработанной следует считать классификацию эмфиземы легких, построенную только на морфологических критериях. В их основе лежит расширение воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол и деструкция альвеолярных стенок (ВОЗ, 1962). Многообразие морфологических форм эмфиземы не позволяет провести четких клинико-рентгенологических и функциональных параллелей, что затрудняет создание классификации удобной для клиницистов (Палеев Н.Р. и соавт., 1985).

Выделены две клинические формы эмфиземы: первичная эмфизема с вторичной бронхиальной обструкцией (тип А) и вторичная эмфизема с первичной бронхиальной обструкцией (тип В) (Палеев Н.Р. и соавт., 1985; Соколов Е.И. и соавт., 2000, Schuken K.P. et al., 1973). Эмфизема может быть локализованной или генерализованной (Мясникова М.Н., 1975, Толузаков В.Л. и соавт., 1984, Варламов В.В., 1991, Cederlund K., 2002). С морфологической точки зрения различают два основных типа: панацинарную (панлобулярную), при которой поражены все составные элементы ацинуса и центриацинарную (центрилобулярную), при которой разрушены перегородки респираторных бронхиол, в то время как альвелярные ходы и альвеолы сохраняют свою структуру. В них обнаруживаются меньшие изменения (Fletcher C. et al., 1984). Кроме этих двух основных типов выделяют перилобулярную или парасептальную эмфизему, околорубцовую (иррегулярную) эмфизему, где альвеолы разрушены вокруг фиброзного, туберкулезного или кониозного очага, и неклассифицируемую эмфизему (Keller C.A. et al., 1997, Duarte I. et al., 1998). В морфологической классификации (B. Heard et al., 1979) все эти формы объединены в группу везикулярного поражения легких. Наряду с этим выделяют интерстициальную эмфизему. Эта форма не соответствует критериям Американского торакального общества и ВОЗ, т.к. при ней отсутствует деструкция межальвеолярных перегородок. Для интерстициальной эмфиземы характерно наличие воздуха в интерстициальной ткани легкого и распространение его в средостение, межмышечную и подкожную жировую клетчатку (American Thoracic Society, 1996). По мнению большинства исследователей панацинарный тип поражения более свойственен первичной эмфиземе, а центриацинарный – вторичной (Кокосов А.Н., 1986, Maki D.D., 1999). По материалам M. Murao (1980) наиболее распространенной является центриацинарная или как еще называют «бронхитическая» эмфизема. Она является доминирующим типом в 77% легких, пораженных эмфиземой (Хазанов А.Т., 1981).

Современным требованиям отвечают классификация эмфиземы, предложенная Н.В. Путовым и Г.Б. Федосеевым (1988) и классификация, разработанная В.В. Варламовым (1991). В них четко очерчена роль наследственного дефицита ингибитора протеаз, как одного из этиологических факторов заболевания, представлены морфологические варианты эмфиземы, выделена эмфизема диффузная. Она включает следующие формы заболевания:

Клинические:

Генерализованная эмфизема легких первичная (в том числе при наследственном дефиците ингибиторов протеаз).
Генерализованная эмфизема легких вторичная (в том числе при хроническом обструктивном бронхите и осложняющая другие заболевания).
Эмфизема врожденная долевая и полисегментарная.
Эмфизема легких врожденная односторонняя (синдром Макледода).

Морфологические:

Панацинарная (панлобулярная).
Центриацинарная (центрилобулярная).
Перилобулярная, парасептальная (буллезная эмфизема легких: буллы на фоне генерализованной эмфиземы, буллы на фоне малоизмененной легочной ткани, буллы при долевой, полисегментарной и односторонней эмфиземе).
Неклассифицируемая, в том числе иррегулярная.
Интерстициальная (субплевральные пузыри).

Следует признать, что эта наиболее современная отечественная

классификация, построенная с учетом международного опыта изучения эмфиземы легких, по некоторым вопросам продолжает оставаться спорной. В частности, она мало пригодна для использования в предоперационном отборе больных для хирургической редукции объема легких, поскольку не отражает тяжесть и распространенность эмфиземы, а также регионарную локализацию очагов эмфиземы в легком.

В зарубежной литературе классификации диффузной эмфиземы, которая была бы удобна для хирургов, посвящено относительно много работ (Weder W. et al., 1997, Wisser W. et al., 1998, Maki D.D. et al., 1999, Thurnheer R. et al., 1999, Salzman S., 2000, Flaherty K.R. et al., 2001, Nakano Y. et al., 2001, Kotloff R.M. et al., 2001, Cerveri I. et al., 2004, Okuda I. et al., 2006). Все они базируются на результатах лучевых и радиоизотопных методов исследования.

K. Cederlund c соавт. (2002) предложили метод определения гетерогенности эмфиземы, который является одновременно ориентированным на хирургов и позволяет судить о каждом легком в отдельности. Эти авторы анализировали компьютерные томограммы 68 больных, оперированных по поводу диффузной эмфиземы, и сравнили их с интраоперационными данными и функциональными показателями. Была составлена наглядная схема-классификация, согласно которой диффузная эмфизема может быть условно разделена на 3 формы: гетерогенная с преимущественным поражением верхних или нижних долей, с промежуточной геметрогенностью, когда участки эмфиземы ограниченно локализуются в различных долях и гомогенная форма с тотальным поражением всех долей легкого. Работа К. Cederlund и соавт. (2000) стала своего рода пилотной и положила начало многим исследованиям. В настоящее время во многих центрах при отборе больных на хирургическую редукцию объема легких используют хирургическую классификацию эмфиземы, предложенную этими авторами. D. Maki (1999) предлагает для первоначального скрининга кандидатов для ХРОЛ рутинную рентгенографию грудной клетки. Каждое легкое делят на 6 неанатомических сегментов. Каждому сегменту легкого присваивается определенный балл от 0 до 3 в зависимости от выраженности эмфиземы. Показатель 0 соответствует нормальной паренхиме легкого, 1 – слабо выраженной эмфиземе (<25% измененной паренхимы), 2 – умеренной эмфиземе (25-75 % измененной паренхимы) и 3 – тяжелой эмфиземе (>75% измененной паренхимы). Общая степень поражения легких складывается из суммы баллов всех сегментов легких. Разница между максимальными баллами верхнедолевых и минимальными баллами нижнедолевых сегментов свидетельствует о гетерогенности эмфиземы. D. Gierada и соавт. (2001) считают, что компьютерную томографию высокого разрешения можно использовать для отбора пациентов для ХРОЛ с малой долей ошибки. При отборе кандидатов на одностороннюю хирургическую редукцию легкого были предложены простые и наглядные топографические схемы (Baldwin J.C. et al., 2000, Pompeo E. et al., 2000 Gierada D. et al., 2001,), которые на основании данных рентгенографии и компьютерной томографии позволяют сделать заключение о степени выраженности, гетерогенности эмфиземы, сверхвоздушности и ассиметричности эмфиземы.

Актуальность этих работ возросла после опубликования результатов крупного Европейского исследования NETT (2006), в котором было четко продемонстрировано, что пациенты с гетерогенной формой диффузной эмфиземы являются наиболее благоприятными кандидатами на хирургическую редукцию объема легких. У них легче протекает послеоперационный период и отмечены лучшие отдаленные результаты в сравнении с больными, у которых обнаружена гомогенная форма эмфиземы. В последние годы многие авторы предлагают исключать пациентов с гомогенной эмфиземой из программы хирургического лечения ХОБЛ. Было показано, что у больных с гомогенной эмфиземой послеоперационной период протекает с тяжелыми осложнениями, велика послеоперационная летальность и отмечаются неудовлетворительные отдаленные результаты.

Результаты наших исследований, основанные на анализе клинико-рентгенологических, радиоизотопных и морфологических исследований участков легкого, полученных во время хирургических вмешательств, позволяют поддержать точку зрения о целесообразности разделения диффузной эмфиземы на формы, указанные на рис. 6.

В основу предложенной схемы положена локализация эмфизематозных зон в различных регионах легкого. В отдельную группу выделены пациенты с односторонней эмфиземой. Имеется четкая градация на гетерогенную и гомогенную форму.

С учетом высказанных положений и на основе принятой ранее классификации Н.В.Путова и Г.В.Федосеева (1988) предлагаем несколько видоизмененную классификацию диффузной эмфиземы (табл. 10).

Представленная классификация диффузной эмфиземы на наш взгляд является простой, наглядной и удобной для использования в клинической практике, не имеет противоречий с принятой в России и современными зарубежными классификациями. Она позволяет рассматривать это заболевание не только с терапевтических, но и с хирургических позиций.