2. Методы до- и послеоперационного обследования больных.

Как ни при какой другой хирургической патологии органов дыхания успех операции редукции объема легкого во многом зависит от исходного состояния больного. Тщательное изучение резервов кардио-респираторной системы и выявление сопутствующей патологии возможно при наличии современного оборудования и подготовленных специалистов. Комплекс обследования больных диффузной эмфиземой кроме рутинных включал в себя и специальные методы (табл. 8).

Всем больным при поступлении выполняли рентгенографию органов грудной клетки и по показаниям – томографию (к.м.н. Н.Ф. Кудрявцева). В процессе послеоперационного ведения больных осуществляли рентгеноскопический контроль за состоянием легкого и плевральной полости на рентгеновских аппаратах Iconos R200 Axiom (Siemens, Германия).

Таблица 8

Методы обследования больных перед ХРОЛ.

№	Методы исследования
Общеклинические методы
1. 2. 3. 4. 5.	Общеклиническое исследование Рентгенография грудной клетки Компьютерная томография высокого разрешения Трансторкальная эхокардиография Эзофагогастродуоденоскопия
Специальные методы
6. 7. 8. 9. 10. 11.	Спирография Бодиплетизмография Пульсоксиметрия 6-минутный тест с ходьбой КЩС артериальной крови Перфузионная сцинтиграфия легких
Прочие исследования (по показаниям)

Одышку оценивали по Шкале Одышки Медицинского Исследовательского Совета Великобритании. Модифицированная шкала MRC имеет 5 степеней, которые подразумевают действия, которые провоцируют одышку. Меньшая степень соответствует наименьшей одышке (табл. 9).

Показатели КЩС и газовый состав крови, взятой из лучевой артерии,

определяли у всех больных в предоперационном периоде, во время оперативного вмешательства и после операции на аппаратах «Nova Miodecal Stat Profile» (США). Пульсоксиметрию выполняли при поступлении, во время выполнения 6-минутного теста, во время операции и каждый день в послеоперационном периоде с помощью пульсоксиметра «Nonin-Onyx» (США).

Таблица 9

Оценка одышки по шкале MRC.

Степень	Тяжесть	Описание
1	Нет	Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
2	Легкая	Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение
3	Средняя	Одышка заставляет больного идти более медленно по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
4	Тяжелая	Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстоянии около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
5	Очень тяжелая	Одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании

Шестиминутный тест с ходьбой проверяли в коридоре отделения торакальной хирургии, длина которого составляет 36 м. Перед исследованием пациенту выполняли пульсоксиметрию, измерение частоты сердечных сокращений и определяли степень одышки по шкале MRC. Далее пациент в течение 6 минут ходил по коридору обычным прогулочным темпом. Ему разрешали останавливаться для отдыха. Когда истекало время теста, у пациента опять измеряли все показатели, и подсчитывали расстояние, которое прошел больной.

Полученные данные сравнивали с расчетными идеальными данными для каждого конкретного пациента, которые рассчитываются по формуле (Enright P., 1998): дистанция 6-минутного теста для мужчин = (7,57 х рост_см) – (5,02 х возраст) – (1,76 х вес_кг) – 309 м;

дистанция 6-минутного теста для женщин = (2,11 х рост_см) – (2,29 х вес_кг) – (5,78 х возраст) + 667 м.

Комплексное исследование функционального состояния легких у всех больных в предоперационном периоде, и через 3, 6, 9, 12, 24, 36 и более месяцев после операции, выполняла на установке «V max Spectra» (Sensor Medics, США) к.м.н. Т.Ю. Кулагина. Комплекс состоит из спирографа, барометрического плетизмографа всего тела, блока для определения диффузионной способности легких, а также ЭВМ, обеспечивающей автоматизацию процесса исследования, расчет и первичную обработку показателей. Исследование камер сердца и измерение давления в малом круге проводили на аппарате эхокардиографии «Vivid 7 Dimension» (General Electric, США).

Всем оперированным пациентам выполнили компьютерную томографию высокого разрешения с последующей трехмерной или 3D-реконструкцией изображений на установке «Siemens Somatom» (Германия) на базе отделения лучевой диагностики ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН (заведующий отделением, к.м.н. В.В. Хворин). Исследование выполняли в положение больного лежа на спине. Срезы толщиной 5 мм делали за 5 секунд на задержанном дыхании и на максимальном вдохе и выдохе. При обработке полученных данных определяли различные денситометрические характеристики. Для этого легочные поля делили на 6 одинаковых неанатомических сегментов и в каждом из них определяли среднее значение плотности паренхимы.

Преимущества КТ-изображения по сравнению с обычными методами рентгенологического исследования легких состояли в: 1) большей разрешающей способности компьютерной томографии за счет более детальной дифференцировки плотностей – на 1000 условных единиц в пределах разницы плотности воздуха – 0 г/см³ и воды – 1 г/см³, т.е. примерной плотности безвоздушных мягких тканей; 2) получении поперечных («пироговских») срезов, удобных для топографической ориентации и топометрии; 3) возможности объективной количественной оценки изменений воздушности легочной ткани в пределах от 0 до 1000 условных единиц Хаунсфилда по показателям изменений оптической плотности легкого; 4) возможности дифференцировки участков повышенной воздушности, т.е. эмфизематозного поражения легкого от булл, характерных для буллезного поражения легкого.

При визуальном анализе поперечных компьютерных томограмм обращали внимание на относительное увеличение передне-заднего размера грудной полости, ассиметрию ее правой половины по сравнению с левой, на округление в норме заостренных передних краев легких, отмечали появление медиастинальных грыжевых выпячиваний легочной ткани. Все это позволяло достаточно достоверно судить о выраженности эмфиземы и преимущественной ее локализации. Кроме этого, изучали изменения легочного рисунка, которые заключались обычно в его локальном или распространенном обеднении, перераспределении мелких элементов легочного рисунка с относительным сгущением их либо к центру, либо к периферии. В отдельных наблюдениях были видны изменения в положении крупных сосудистых ветвей. На компьютерных томограммах можно было также наблюдать неравномерность оптической плотности отдельных участков томографического среза, признаки гипостаза, диффузный или локальный пневмосклероз.

Исследование легочной перфузии методом сцинтиграфии произведено у 15 больных в отделении радиоизотопной диагностики (заведующий отделением профессор Е.Б. Свирщевский). Методика перфузионной сцинтипульмонографии заключалась в следующем. Препарат – микросферы альбумина, меченные радиоактивным технецием (99^mТс), вводили больному внутривенно в количестве 0,75-1,0 МБк на 1 кг массы тела больного. Сцинтиграфию производили через 5-10 минут после инъекции препарата. Больного исследовали в положении лежа. Оценивали 4 проекции: переднюю, заднюю, правую и левую боковые. Исследования выполняли с помощью гамма камеры «Millenium VG» фирмы «Hawk Eye» (США). Изображение записывали в память ЭВМ. Режим сбора данных – 200 импульсов на каждую проекцию. Обработку исследования производили с помощью ЭВМ «Dell». Зоны гипо- и аперфузии, полученные данным методом, соответствовали наиболее пораженным отделам легкого.

Патогистологические исследования выполнены у 20 оперированных больных. Биоптаты легочной ткани, или резецированные отделы легких, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Материал помещали в парафин и изготавливали срезы толщиной 5-7 микрон, которые окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону с докраской на эластику. Анализ ультраструктуры ткани легкого проводили при изучении срезов на экране электронного микроскопа «Olympus U-TV 1x-2» (Япония) и на микрофотографиях.