2. Хирургическое лечение диффузной эмфиземы легких.

Все методы хирургического лечения диффузной эмфиземы легких можно разделить на 2 группы: 1) операции на грудной клетке и диафрагме, 2) операции на легком. Первую операцию при генерализованной эмфиземе выполнил W. Freund (1906). Он полагал, что важным патогенетическим фактором в развитии эмфиземы является окостенение реберных хрящей, и предложил выполнять двустороннюю резекцию хрящевой части I-IV (V) ребер. В послеоперационном периоде объем экскурсии грудной клетки увеличивался, однако в дальнейшем реберный каркас снова фиксировался в инспираторном положении, и эффект вмешательства исчезал (Рубашев С.М., 1912). В наши дни эту операцию не выполняют. В 1948 году А.Г. Савиных обратил внимание на уменьшение одышки у больных с эмфиземой, оперированных по поводу рака желудка, у которых проводилась широкая круротомия, ваго- и спланхникотомия. Его сотрудником М.Г. Кутяковым в диссертации «Показания и противопоказания к диафрагмокруротомии при эмфиземе легких» (1962) был представлен материал о 37 оперированных больных. Операция, по его мнению, более эффективна при начальных стадиях заболевания, причем он полагал, что смысл ее состоит в улучшении венозного кровообращения и в подъеме диафрагмы, в результате чего ее экскурсия становилась более эффективной. Это хирургическое вмешательство оказывалось неэффективным при сердечно-легочной недостаточности, пневмосклерозе и спаечном процессе в плевральной полости. Как и операция Фрейнда, диафрагмокруротомия широкого клинического распространения не получила.

Новым направлением в хирургии эмфиземы легких явилась операция, предложенная американским хирургом O. Brantigan и соавт. (1959). У больных с генерализованной эмфиземой они начали выполнять резекции нефункционирующих периферических отделов легкого, которые выявляли с помощью рентгенологических методов исследования, а также визуально на операционном столе. Резекцию легочной паренхимы они дополняли денервацией корня легкого. Объем легкого уменьшали до такой степени, чтобы на выдохе он не превышал размеры гемиторакса (рис. 1).

Б ыло отмечено, что после операции восстанавливался нарушенный механизм периферического сопротивления бронхов, уменьшался остаточный объем, повышалось отрицательное внутриплевральное давление, что способствовало восстановлению функции сдавленных, но еще сохранивших свою структуру более глубоких участков легкого. Более подвижной становилась диафрагма, а денервация легкого улучшала капиллярный кровоток и снимала бронхоспазм (Kress M. et al., 1968).

Рис. 1. Схема операции Брэнтигана (Brantigan O. et al., 1959)

Операция O. Brantigan была модифицирована М.Н.Мясниковой (1975), автором первой в нашей стране докторской диссертации по хирургическому лечению эмфиземы легких. Она предложила обеспечивать дополнительное кровоснабжение легкого путем разработанной в эксперименте оментизации корня и поверхности легкого, а также пневмоторакопексии с помощью иссечения костальной плевры на уровне V-VI ребер в сочетании с распылением в плевральной полости йодированного талька. Несмотря на хороший клинический эффект у 75% выживших пациентов, операция Брэнтигана в модификации Мясниковой имела высокую летальность и большое число осложнений, поэтому была оставлена.

Предлагались и другие хирургические способы улучшения клинического состояния больных с дыхательной недостаточностью вследствие эмфиземы, в частности поперечная стернотомия, торакопластика и френикотомия, трахеостомия, интраторакальная парасимпатическая денервация легкого, гломэктомия и другие (Eschapasse H. et al., 1980, Gaensler E. et al., 1983). Все эти методы в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

С учетом анатомически необратимого поражения легких при генерализованной эмфиземе единственным методом радикального лечения таких больных является трансплантация обоих легких (Cooper J. et al., 1987, Patterson G. et al., 1987, Zenati M. et al., 1998, Harringer W. et al., 1999, Senbaklavici O. et al., 2002, Meyers B.F. et al, 2005). Однако, несмотря на то, что первая трансплантация легкого у человека была предпринята еще в 1963 году, значительных успехов в этом направлении в России добиться пока не удалось (Левашев Ю.Н. и соавт., 1992)

Поскольку число больных ХОБЛ превышает реальные возможности трансплантологии, в 1995 году J.D. Cooper и соавт. начали выполнять двусторонние краевые резекции легких у пациентов с тяжелой диффузной эмфиземой, ожидающих трансплантацию легких и находящихся на последних местах в листе ожидания. Операция была своего рода «мостом к трансплантации» - «bridge to transplantation». Доступом служила срединная стернотомия. Операцию назвали хирургическая редукция объема легкого - ХРОЛ (рис. 2).

Рис. 2. Схема хирургической редукции объема легкого

(Cooper J.D. et al., 1995)

Внутрибольничная смертность в исследовании J.D. Cooper и соавт. (1996) достигала 4%. Выживаемость за 1 год составила 93%, а за 2 – 92%. Авторы отметили улучшение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) на 51%, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 20%, снижение общей емкости легких (ОЕЛ) на 14%, остаточного объема (ОО) – на 28%. PaO₂ увеличилось на 12 мм рт.ст., PaСO₂ снизилось на 4 мм рт.ст. Через 1 год после операции 78% пациентов характеризовали свое состояние как значительно лучшее по сравнению дооперационным (согласно опроснику качества жизни SF-36). Таким образом, работой J.D. Cooper'а был возрожден хирургический метод лечения диффузной эмфиземы легких. В настоящее время за рубежом хирургическую редукцию выполняют во многих центрах, которые занимаются проблемой лечения ХОБЛ (Hamacher J., 2000, Fessler H. et al., 2002, Koebe H., 2002, Ciccone A.M. et al., 2003, Hwong T.M. et al., 2003, Munro P. et al., 2003, Yusen R. et al., 2003, Cohen E., 2004, Linden P. et al., 2005, Miller J.D. et al., 2005, Naunheim K.S. et al., 2006). В России эти вмешательства начинают входить в арсенал торакальных хирургов (Вишневский А.А., Перепечин В.И., 2000, Николаев Г.В. и соавт., 2002, Кулемин С.П. и соавт., 2003)

Критерии успешности операции до настоящего времени окончательно

не разработаны, что в значительной мере отразилось на противоречиях в формулировке показаний. L. Szekely (1997), R. Dueck и соавт. (1999), W. Wisser (2003) и Linden P. (2005) подчеркивали, что ближайшие послеоперационные результаты лечения находятся в зависимости от степени предоперационного снижения ОФВ₁. Этот показатель должен также учитываться при оценке риска операции, который существенно возрастает при ОФВ₁ менее 1 л/сек (Jackson M., 1988).

Роль гипоксемии в дооперационном периоде представлена по-разному. A. Adeyemo и J. Andy (1987) не рекомендуют выполнять хирургическое вмешательство при РаО₂ менее 75 мм.рт.ст. В то же время, М. Jackson (1988) не считает гипоксемию противопоказанием к операции, но указывает на прогностически неблагоприятное значение гиперкапнии. Он подчеркивает, что добиться сколько-нибудь значительного улучшения газового состава крови в послеоперационном периоде чаще всего не удается несмотря на клиническое улучшение состояния больного. Гиперкапния в покое не должна быть исключающим хирургическое вмешательство критерием для пациентов тяжелой ХОБЛ. G. O’Brein и соавт. (1999) пациентов с РаСО₂ более 45 мм рт.ст. относят к тяжелой группе больных. До операции у них отмечают худшие спирометрические и нагрузочные показатели и остаточные объемы. Однако, после тщательной предоперационной дыхательной реабилитации и консервативной терапии все эти показатели существенно улучшаются и смертность среди этих больных не превышает таковую в группе пациентов без нарушений газового состава крови. L. Szekely и соавт. (1997) считают, что невозможность пациентом перед операцией пройти 200 м без одышки и наличие гиперкапнии в покое более 45 мм рт.ст. являются критериями, которые предсказывают неблагоприятный послеоперационный исход. По данным этих авторов, при наличии указанных критериев 6 из 16 оперированных пациентов умерли. В группе больных без нарушений в газовом составе крови летальных исходов не было.

Влияние легочной гипертензии на исход оперативного лечения изучено в работах C. Butler и соавт. (2001), C. Jörgensen и соавт. (2003). Авторы относят ее к неблагоприятным прогностическим критериям, однако, предлагают рассматривать повышение давления в легочной артерии как признак относительный неоперабельности. Риск операции значительно повышается при формировании легочного сердца.

Пациентам старше 75 лет нужно как можно реже выполнять ХРОЛ. Большинство осложнений развиваются именно в этой возрастной группе (Miller J.D. et al., 1996). Это же касается данных спирометрии. Если пациент после программы реабилитации не достигает ОФВ₁ хотя бы на уровне 0,5 л или его диффузионная способность меньше 10%, то этого больного нельзя рекомендовать на операцию (National Emphysema Treatment Trial Research Group, 2001).

R.M. Коtloff и соавт. (2001) показали, что у пациентов с фракцией перфузии верхушек легких меньше 10% от всего их объема после ХРОЛ имеет место более значительное увеличение ОФВ₁ и результатов 6-минутного теста по сравнению с пациентами, у которых фракция перфузии верхушек была больше 10%. Авторы предлагают использовать фракцию перфузии верхушек легких как простой и наглядный маркер в предоперационном отборе пациентов. Низкая перфузия верхушек, по их мнению, свидетельствует о выраженной гетерогенности эмфиземы и может быть предвестником благоприятного функционального исхода ХРОЛ. Перфузию целесообразно подтверждать данными нескольких исследований, таких как компьютерная томография высокого разрешения и рентгенография.

Успех оперативного вмешательства в немалой степени зависит от оперативного доступа. В литературе по-прежнему продолжает обсуждаться вопрос о хирургических доступах у больных с двусторонним эмфизематозным поражением легких (Cooper J.D. et al., 1996, McKenna Jr R.J. et al., 1996, Hazelrigg S. et al., 1999, Oey I.F. et al., 2002). В разных центрах существуют различные подходы к выполнению ХРОЛ. Даже в отдельно взятом центре она может производиться через стернотомию, боковую торакотомию и видеоассистированную торакоскопию (ВАТС) (Young J. et al., 1999, Stammberger U. et al., 2000, Gelb A.F. et al., 2001). При этом в большинстве центров предпочитают срединную стернотомию или ВАТС для одномоментной операции на легких (Ciccone A.M. et al., 2003). Сторонники стернотомии аргументируют свою позицию тем, что не повреждаются межреберные мышцы, нервы, обеспечивается хороший доступ и обзор к верхним отделам легких. (Cooper J.D. et al., 1995, Wisser W. et al., 1997, Date H. et al., 1998, Pecora D., 2002). R.M. Kotloff и соавт. (1996) сравнили результаты ХРОЛ, выполненной через срединную стернотомию и ВАТС. В группе пациентов перенесших стернотомию летальность была 4,2% по сравнению с 2,5% в группе пациентов после ВАТС. Эти данные коррелируют с данными J.D. Cooper и соавт. (1996). Двусторонняя ХРОЛ, выполненная как через срединную стернотомию, так и через ВАТС ведет к одинаковому улучшению легочной функции и физической активности. Поскольку ВАТС гораздо реже приводит к послеоперационной дыхательной недостаточности и меньшей летальности, она может быть предпочтительней, особенно у пожилых пациентов (Bingisser R. et al., 1996, Naunheim K.S. et al., 2006). Однако, при противопоказаниях к стернотомии можно прибегнуть к односторонней ХРОЛ через торакотомию или ВАТС. При этом функциональное улучшение будет примерно на таком же уровне как после двусторонней операции, хотя и сохраняется эффект от операции как правило в течение меньшего периода времени (Geiser T. et al., 2001).

Удаляют, как правило, от 20 до 30% наиболее измененной легочной паренхимы. В пересчете на вес это составляет от 50 до 100 грамм (Cooper J.D. et al., 1995, Fein A.M., 1998, Gelb A.F. et al., 1999). Начиная хирургическое лечение диффузной эмфиземы, О. Brantigan (1959) выполнял краевые резекции пораженных отделов всех долей легкого во всех его отделах. J.D. Cooper и соавт. (1995) считал не обязательным удалять все «зоны-мишени» в легком, и резецировал участок верхней доли легкого в виде «хоккейной клюшки» путем непрерывного наложения сшивающих аппаратов. Двустороннюю верхушечную резекцию легких стали считать более простой операцией, которая сопровождается меньшим количеством осложнений, так как легкое меньше травмируется во время операции.

J. Travaline и соавт. (1998) провели сравнительный анализ двусторонних верхушечных и неверхушечных редукций легких при диффузной эмфиземе. Обе группы пациентов до операции имели одинаковое качество жизни, показатели функции дыхания и нагрузочных тестов. Длительность госпитализации и продолжительность поступления воздуха по дренажам в группе верхушечных резекции была 18+/-14 и 10+/-7 дней соответственно. В группе неверхушечных резекций -23+/-22 и 15+/-19 дней. Летальность была ниже в группе пациентов, перенесших двустороннюю верхушечную резекцию легких (7% против 9%). При этом результаты операций в целом были схожи. Через 3 месяца после операции улучшение ОФВ₁ и эффективность выполнения 6-минутного теста составили в группе верхушечных резекций 20% и 37%. В группе неверхушечных резекций – 33% и 38% соответственно.

При одностороннем поражении легкого O’Donell D. и соавт. (1996), T.C. Mineo и соавт. (1998), E. Pompeo и соавт. (2000), Geiser T. и соавт. (2001), I.F. Oey и соавт. (2002) отдавали предпочтение боковой торакотомии, считая ее стандартным доступом в хирургии ассиметричной диффузной эмфиземы легких. Положение больного при такой торакотомии имеет преимущества как для самого пациента, так и для анестезиолога, поскольку облегчает проведение анестезии (Зильбер А.П., 1981). Для решения вопроса о целесообразности односторонних ХРОЛ проведены исследования, в которых результаты односторонних резекций сравнивали с двусторонними. Было показано, что у некоторых пациентов, особенно с ассиметричным поражением легких, результаты односторонней ХРОЛ сопоставимы с таковыми при двусторонних резекциях. Смертность, осложнения и экономические расходы в группе односторонних ХРОЛ были меньше (Mineo T.C. et al., 1998, Geiser T. et al., 2001, Oey I.F. et al., 2002). E. Pompeo и соавт. (2002) выполняли одностороннюю редукцию объема легкого у пациентов с ассиметричным распределением эмфиземы в легких. Они оперировали на стороне большего поражения. Из 14 оперированных ими пациентов у 5 наблюдалось длительное поступление воздуха по дренажам после операции. Среднее время пребывания больного в стационаре составило 8 дней. Через 3 мес. после операции ОФВ₁ в среднем улучшился с 0,8 л до 1,2 л, форсированная жизненная емкость возросла с 2,6 л до 2,9 л, степень одышки по шкале MRC уменьшилась в среднем от 3,2 до 1,8. В работе I.F. Oey и соавт. (2002) проведено сравнение результатов односторонних и двусторонних ХРОЛ. Выяснилось, что после односторонних вмешательств летальность была почти в 2,5 раза ниже таковой в группе двусторонних ХРОЛ. Длительность госпитализации была в среднем на 12 дней меньше. Снижение ОФВ₁ в течение 1 года после операции было значительнее в случае двусторонних ХРОЛ (313 мл/год), в то время как в группе односторонних редукции ОФВ₁ снизился на 50 мл.

Для пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ и, как альтернатива традиционной ХРОЛ, был предложен способ уменьшения остаточных объемов путем эндоскопической обтурации бронхов наиболее пораженных долей легкого (Hwong T.M., 2003, Snell G. et al., 2003, Toma T.P. et al., 2003, Maxfield R., 2004, Mink S. et al., 2004) (рис. 3). G. Snell c соавт. (2003) выявили повышение ОФВ₁ с 0,79 л до 1,06 л в течение 6 месяцев у пациентов, перенесших эндоскопическую редукцию объема легкого. По данным компьютерной томографии после операции имело место значительное уменьшение остаточных объемов у 4 из 8 пациентов. T.P. Toma c соавт. (2003) разработали более совершенные устройства клапанного типа, предназначенные для введения в бронхи наиболее пораженного сегмента у пациентов c тяжелой неоперабельной ХОБЛ (рис. 4). Предполагают, что эффект от этого вмешательства при отработанной технике имплантации и гладком послеоперационном периоде может быть не хуже такового при ХРОЛ.

Рис. 3. Схема бронхоскопической редукции объема легкого обтуратором, раскрывающимся в бронхе (Snell G. et al., 2003).

Рис. 4. Обтуратор клапанного типа для бронхоскопической редукции объема легкого (Toma T.P. et al., 2003).

Обязательным условием успеха хирургического лечения является герметизм легкого после резекции. Использование сшивающих аппаратов типа Autosuture или Ethicon с 2-3-х рядным швом обеспечивает надежный герметизм. Для профилактики поступления воздуха предложено укреплять линию механического шва различными материалами. Используют бычий перикард или любой другой синтетический материал (Cooper J.D. et al., 1995, Itoh E. et al., 2000, Stammberger U. et al., 2000, Keller C. et al., 2004), фибринный клей (Егоров В.И., 1987, Левашев Ю.Н., 1987), материалы на основе целлюлозы (Ефимова Л.П., 1975, Saito Y. et al., 2002). Применяют также аутофасцию или аутоплевру для фиксации к линии шва (Гринблат А.И., 1977, Бейсебаев А.А. и соавт., 1979) и аутоплазму для интраоперационного введения в область механического шва (Catalyurek H. et al., 2002). Результаты обнадеживают, хотя число наблюдений незначительно. Использование лазера для создания герметизма в области шва легкого дало неудовлетворительные результаты и в настоящее время его при операции редукции легкого не используют (Левашев Ю.Н. и соавт., 1988, Wakabayashi A., 1995, McKenna Jr R.J. et al., 1996, Hazelrigg S. et аl., 1999). D. Ost и соавт. (2004) считают необязательным отсекать легочную паренхиму после наложения механического шва. Они полагают, что это позволяет снизить количество послеоперационных осложнений при удовлетворительных функциональных результатах операции.

Госпитальную летальность при эмфиземе легких оценивать трудно, поскольку она зависит от метода отбора больных на операцию. В различных клиниках средняя 30-суточная госпитальная или так называемая ранняя летальность по данным разных авторов колеблется от 0% до 7% (Cooper J.D. et al., 1996, Gelb A.F. et al., 1996, Fein A.M., 1998, Young J. et al., 1999, Hamacher J. et al., 2000, National Emphysema Treatment Trial Research Group, 2001). Поздняя летальность (больше 30 суток после операции) варьирует от 0 до 25% (Cassina P.C. et al., 1998, Butler C. et al., 2001, Ciccone A.M. et al., 2003, Benditt J.O., 2004, Barresi P. et al., 2005, Naunheim K.S. et al., 2006). По данным Финансового управления Здравоохранения США из 722 пациентов перенесших ХРОЛ в период с 1995 по 1996 гг. в течение 18 месяцев после операции умерло 215 (American Thoracic Society, 1996).

Частота послеоперационных осложнений колеблется от 17 до 44% и зависит, главным образом, от исходной степени дыхательной недостаточности и степени герметичности оперированного легкого (American Thoracic Society, 1996, Szekely L. et al., 1997, Date H. et al., 1998, Koebe H. et al., 2002, Munro P. et al., 2003, Cohen E., 2004, Benditt J.O., 2004, Linden P. et al., 2005). Основными осложнениями ХРОЛ являются респираторные инфекции, длительное поступление воздуха по дренажам, острая дыхательная недостаточность, требующая наложения трахеостомы, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, включая перфорацию язвы и кровотечение. Длительность поступления воздуха по дренажам варьирует от 1 до 20 дней (Cooper J.D. et al., 1996, Kotloff R.M. et al., 1996, Marshall B. et al., 2002, Miller J.D. et al., 2006). Приблизительно у 50% пациентов длительность поступления воздуха по дренажам превышает 7 дней (Roue C., 1996). S. Ahmed и соавт. (2001) наблюдали такое редкое осложнение ХРОЛ, как выкашливание элементов механического шва.

Важно гистологическое исследование удаленной легочной ткани (Keller C.A. et al., 1997, Duarte I. et al., 1998, Mentzer S., Swanson S., 1999). Часто наряду с эмфизематозной легочной тканью находят не диагностированную до операции патологию, такую как интерстициальный фиброз, хроническое воспаление, онкологические процессы, туберкулез, хронический бронхиолит и др. C.A. Keller и соавт. (1997) отметили, что у пациентов, перенесших ХРОЛ, и у которых помимо диффузной эмфиземы при гистологическом исследовании была диагностирована соаутствующая легочная патология, результаты операции были хуже, чаще наблюдались осложнения. Так, среднее время дренирования и длительность госпитализации в этой группе было выше, чем в группе с изолированной эмфиземой (12,8 +/- 19 против 6,4 +/- 5 дней и 17,4 +/- 22 против 8,5 +/- 6 дней).

Длительное наблюдение за пациентами, перенесшими редукцию легочных объемов, показывает, что после операции имеет место медленное уменьшение степени одышки, улучшение функциональных показателей, легочной эластической отдачи и переносимости физических нагрузок (табл. 4). Все это в совокупности приводит к улучшению качества жизни (Roue C. et al., 1996, Cooper J.D. et al., 1997, Ferguson G. et al., 1998, Christensen P. et al., 1999, Pecora D., 2002, Goldstein R.S. et al., 2003, Takayama T. et al., 2003, Wood D.E., 2004, Hillerdal G. et al., 2005, Miller J.D. et al., 2005, Naunheim K.S. et al., 2006). Клиническое улучшение, прежде всего в виде субъективного уменьшения одышки, обычно характерно для первого года после операции (Cooper J.D. et al., 1995) (табл. 5).

Таблица 4

Кратко- и долгосрочные результаты влияния ХРОЛ на ОФВ₁ и выполнение 6-минутного теста с ходьбой.

Исследование, число больных, доступ	Средний ОФВ1 (%)			Средний результат 6-минутного теста с ходьбой
	До	После операции	Разница	До	После операции	Разница
Краткосрочное наблюдение 3-6 месяцев
Keller (25), ВАТС Miller (53), СС Stamberger (42), ВАТС Cordova (25), CC Sciurba (20), CC Snell (20), CC Zenati (35), CC	33 24 29 27 32 28 26	35 52 41 37 41 42 43	2 28 12 10 9 14 17	289 241 242 257 241 306 287	322 482 338 338 273 434 425	32 241 96 80 32 129 138
Долгосрочное наблюдение 1-2 года
Cooper (56), СС Goldstein (28), ВАТС Mineo (34), ВАТС	24 33 31	36 41 39	12 8 8	354 387 426	418 389 535	64 2 109
Долгосрочное наблюдение 4-5 лет
Сiccone (106), СС Gelb (26), ВАТС	25 33	30 47	5 14	306 297	384 344	78 47

СС - срединная стернотомия, ВАТС - видеоассистированная торакоскопия

По мнению многих авторов (O’Donell D. et al., 1996, Brenner M. et al., 1998, Dueck R. et al., 1999, Fessler H. et al., 2002, Cerveri I. et al., 2004) улучшение состояния коррелирует с улучшением бронхиальной проходимости, определяемой по объему форсированного выдоха в секунду. У большинства больных отмечалось также уменьшение остаточного объема легких (Cooper J.D. et al., 1996, Miller J.D. et al., 2006, Naunheim K.S. et al., 2006).

Исследованиями Р. Palange (2000) было показано, что после удаления нефункционирующих объемов легкого или «воздушных ловушек» устраняется вторичная бронхиальная обструкция на уровне мелких дистальных бронхиол, которые лишены хрящевого каркаса. Диффузионная способность легких после операции, как правило, не изменялась, хотя тенденция к уменьшению гипоксемии была отчетливой (Morgan M. et al., 1986, National Emphysema Treatment Trial Research Group, 2001, Takayama T. et al., 2003).

Таблица 5

Влияние ХРОЛ на одышку (согласно шкале MRC).

Автор, Число больных	Средний бал одышки до операции	Средний бал одышки после операции	Средняя разница
Argenziano (66) Cooper (101) Eugene (44) McKenna (166) Snell (20) Stramberger (42)	4,1 2,8 3,9 2,9 3,4 3,5	1,7 1,2 2,35 1,9 2,1 1,6	-2,4 -1.6 -1,55 -1,0 -1,3 -1,9

Исследования N.M. Siafakas и соавт. (1999), F. Bellemare и соавт. (2002), M. Polkey и соавт. (2002), посвящены изменениям дыхательной мускулатуры, происходящим у больных ХОБЛ, перенесших хирургическую редукцию. ХРОЛ влияет на размеры и конфигурацию диафрагмы. Известно, что при диффузной эмфиземе диафрагма и другие дыхательные мышцы находятся в физиологически невыгодном положении – они постоянно растянуты, а амплитуда их сокращений минимальна. Это приводит к их быстрой и хронической усталости. Перед операцией у этих пациентов рентгенологически виден уплощенный купол диафрагмы и расширенные межреберные промежутки.

M. Cassart и соавт. (2001) установили достоверное увеличение кривизны купола диафрагмы у оперированных больных, используя трехмерную реконструкцию диафрагмы до и после ХРОЛ. Y. Lando и соавт. (1999), в своем исследовании выявили, что при диффузной эмфиземе происходят структурные изменения в костном скелете грудной клетки. Они сравнили размеры грудной клетки до и после редукции легких. Было обнаружено небольшое, но важное уменьшение нижнего переднезаднего реберно-хрящевого диаметра через 3 мес после операции, которое сохранялось в течение 1 года после операции. Это изменение конфигурации сопровождалось увеличением силы диафрагмы и физической выносливости и могло быть результатом послеоперационного уменьшения объема легких.

F . Laghi и соавт. (2004) считают, что после ХРОЛ увеличивается радиус кривизны диафрагмы и оптимизируется работа дыхательных мышц (рис. 5). Хотя в настоящее время недостаточно данных и методов исследования функции дыхательных мышц, эти исследования представляются перспективными, поскольку нарушение механики дыхания – один из ведущих патогенетических механизмов снижения качества жизни у больных диффузной эмфиземой.

До ХРОЛ После ХРОЛ

Рис. 5. Изменение конфигурации диафрагмы и межреберных мышц

у больных, перенесших редукцию объема легкого

(F. Laghi et al., 2004).

Постепенно уменьшаются общая емкость легких и остаточный объем, косвенно подтверждая снижение степени повышенной воздушности легких. ХРОЛ влияет на газовый состав крови и легочную диффузию моноксида углерода (Koebe H., 2002).

Положительные изменения в легочных объемах и легочном газообмене после ХРОЛ вероятно влияет на изменения, как в статической, так и динамической легочной механике. Декомпрессия относительно здоровой легочной ткани является одним из патогенетических механизмов улучшения легочных объемов после операции (Cooper J.D. et al., 1995, Bellemare F. et al., 2002).

Стойкие положительные результаты отмечены спустя 4 года и более после операции (Gelb A.F., 2001, Appleton S. et al., 2003, Ciccone A.M. et al., 2003, Kaplan R. et al., 2004). A.F. Gelb и соавт. (1999) приводит результаты долгосрочного исследования, в котором через 4 года после ХРОЛ жизненная емкость была 85%+14% по сравнению с 73%+13%, ОФВ₁ составлял 47%+/-15% против 33%+10%, общая емкость легких – 128%+18% по сравнению с 146%+16% до операции, остаточный объем -186%+42 в сравнении с 254%+34%, степень одышки уменьшилась с 3,2+0,05 до 2,2+0,05 баллов. У пациентов, которые умерли в течение этого срока наблюдения, показатели внешнего дыхания наиболее выражены: жизненная емкость легких –59%+/-5%, ОФВ₁ – 24+/-9%, общая емкость легких – 150+/-15%, остаточный объем – 275+/-40%, степень одышки- 3,3+/-0,05 баллов.

В исследовании A.M. Ciccone и соавт. (2003) через 5 лет после ХРОЛ сохранялось улучшение ОФВ₁ на уровне 5%, снижение остаточного объема на 14% по сравнению с предоперационным. За этот периода только 20% пациентов сообщали о нарастании одышки. По данным «опросника качества жизни SF-36» 96% пациентов чувствовали себя лучше после операции в течение 6 месяцев и почти 88% - на протяжении 1 года. Через 5 лет после операции только 18% больных были удовлетворены результатами операции.

Нужно учитывать, что ХОБЛ и диффузная эмфизема – процессы необратимые и прогрессирующие, поэтому послеоперационное улучшение длится временно. Достигая своего пика через 12 месяцев после операции, показатели внешнего дыхания, бодиплетизмографии и одышка начинают возвращаться к исходным значениям. Медикаментозная терапия может замедлить этот процесс, но не более. Поэтому такие больные нуждаются в более радикальном хирургическом лечении. За рубежом ХРОЛ выполняют преимущественно в крупных центрах, которые имеют опыт выполнения трансплантации легких. Хирургическая редукция объем легкого является операцией, позволяющей пациенту ХОБЛ дождаться трансплантации легких. Высказывается мнение, что пациенты, которым была произведена ХРОЛ, лучше переносят трансплантацию легких (Senbaklavaci O. et al., 2002).

На сегодняшний день стало очевидно, что хирургическая редукция легочных объемов при диффузной эмфиземе тяжелого и крайне тяжелого течения является паллиативной, но нередко единственной спасающей жизнь операцией для пациентов с некупируемой инвалидизирующей одышкой в покое, резко ограничивающей повседневную деятельность, физическую выносливость и качество жизни. Скрининг этих больных должен начинаться на уровне пульмонологических отделений и даже отделений интенсивной терапии. Поэтому о возможности хирургической редукции легочного объема при лечении больных ХОБЛ должны знать не только торакальные хирурги, но и терапевты-пульмонологи, рентгенологи и все пациенты с одышкой, вызванной диффузной эмфиземой легких.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема оперативного лечения больных диффузной эмфиземой легких относится к одному из самых сложных и противоречивых разделов торакальной хирургии. Успех хирургического лечения во многом зависит от тщательного отбора больных на операцию. Дифференцированный подход к выбору доступа расширяет возможности хирурга и позволяет уменьшить риск вмешательства у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью.