Глава I. Современные взгляды на диффузную эмфизему легких и методы ее хирургического лечения (обзор литературы).

1. Терминология и эпидемиология диффузной эмфиземы.

Термин «эмфизема легких» предложен Лэннэком в 1819 г. Он опреде-

лил ее как состояние, связанное с увеличенной воздушностью легких. За истекшие почти 200 лет выявлено, что описанное Лэннэком заболевание может быть следствием различных поражений, и что нет строгого соответствия между клиническими показателями функции легких и их морфологическим субстратом (Путов Н. В. и соавт., 1985, Котова Т.С. и соавт., 1986). На этом основании некоторые авторы (Гастева З.А. и соавт., 1965; Кокосов А.Н., 1986) предположили, что «эмфизема» - термин собирательный, относящийся к ряду болезней с различными патогенетическими и клинико-анатомическими механизмами. По образному выражению J. H. Comroe (1961), «эмфизема - корзина, куда складывают всех больных с одышкой и кашлем». Физиологические тесты, определяющие вентиляцию, механику дыхания, диффузию, состояние кровообращения в малом и большом круге кровообращения могут одинаково изменяться при различных легочных и некоторых сердечных заболеваниях (эмфизема легких, пневмосклероз, туберкулез). Клинико-рентгенологическая картина также не всегда соответствует патологоанатомической. Поэтому при определении эмфиземы легких наиболее целесообразно опираться не столько на клинико-физиологическую базу, сколько на анатомическую. В настоящее время общепризнано определение, принятое Американским торакальным обществом (1962) и Всемирной организацией здравоохранения (1962), согласно которому эмфизема легких – это анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок.

Эмфизема легких относится к группе болезней человека, которые определены как хронические обструктивные болезни легких - ХОБЛ (Чучалин А.Г., 1998). В 1999 г. в России была опубликована Федеральная программа по ХОБЛ, в которой подчеркивалось отсутствие общепринятого определения ХОБЛ. К настоящему времени можно выделить ряд положений, обязательных для формулировки ХОБЛ:

• Хроническое воспаление, обусловленное факторами экологической агрессии (раздражающие частицы и газы).

• Поражение наряду c воздухоносными путями и паренхимы легких (поэтому заболевание называется болезнью легких, а не воздухоносных путей).

• Прогрессирующая бронхиальная обструкция.

• Увеличение мертвого пространства легких, за счет остаточных объемов.

• Нарушение легочного газообмена.

С учетом современных представлений о ХОБЛ, можно предложить

следующую оптимизированную рабочую формулировку ХОБЛ (Шмелев Е.И., 2003):

«Хроническая обструктивная болезнь легких – хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой обструкцией и характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности».

Диагноз ХДН ставят при наличии снижения парциального напряжения кислорода в артериальной крови и насыщения артериальной крови кислородом ниже 80 мм рт.ст. или при повышении парциального напряжения углекислого газа выше 45 мм рт.ст. Для определения PaO₂ и PaCO₂ необходимо проведение газового анализа артериальной крови, а для определения SaO₂ достаточно использования простого неинвазивного метода – пульсоксиметрии. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести основана на газометрических показателях (Табл. 1).

Таблица 1

Классификация хронической дыхательной недостаточности в зависимости от РаО₂ и РаСО₂ (Авдеев С.Н., 2003).

Степень	PaO2, мм рт. ст.	SaO2, %
0	> 80	> 95
I	60-79	90-94
II	40-59	75-89
III	< 40	< 75

На основании полученных данных спирометрии, пульсоксиметрии и газового состава крови определяли стадию течения диффузной эмфиземы у каждого пациента. Для этого использовали классификацию GOLD (2003) (Табл. 2).

Эмфизема легких в настоящее время занимает одно из ведущих мест в данных статистики нетрудоспособности и смертности (Кокосов А.Н., 1980, Чучалин А.Г., 1999). Так, по данным P.Rank и D.Bal (1984), за период с 1950 по 1980 гг. смертность от хронических обструктивных заболеваний легких в Калифорнии (США) возросла с 8,8 до 25,8 на 100000 населения, составив соответственно 0,9% и 3,3% всех смертельных исходов. При этом особенно резко (в 4 раза) увеличилась смертность от диффузной эмфиземы легких. В Японии, согласно данным ежегодных отчетов 80-х годов, эмфизема, как причина смерти, стабильно регистрировалась в 2,5% случаев (Murao M., 1980).

Таблица 2

Классификация ХОБЛ по степени тяжести.

Стадия ХОБЛ	Клиника, данные спирометрии
Стадия 0	Нормальные показатели спирометрии Хронические симптомы (кашель, мокрота)
Стадия 1 Легкая ХОБЛ	ОФВ1/ФЖЕЛ<70% ОФВ180% от должного Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)
Стадия 2 ХОБЛ средней тяжести	ОФВ1/ФЖЕЛ<70% 50%ОФВ180% от должного Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)
Стадия 3 Тяжелая ХОБЛ	ОФВ1/ФЖЕЛ<70% 30%ОФВ150% от должного наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)
Стадия 4 Крайне тяжелая ХОБЛ	ОФВ1/ФЖЕЛ<70% ОФВ130% от должного Или ОФВ150% при наличии хронической ДН (PaO260% мм рт. ст. и/или PaCO250 мм рт. ст.) Наличие кашля, мокроты, одышки

По материалам L.Dijkman (1986) признаки «генерализованной» эмфиземы характерны более чем для 5% жителей земного шара. Изменения в легких меньшей степени наблюдаются приблизительно у 68% умерших взрослых.

В связи с терминологической неопределенностью, существовавшей

многие годы, назвать точные данные о распространенности ХОБЛ затруднительно. Сравнение эпидемиологических характеристик ХОБЛ в различных странах затруднено из-за больших различий в использовании терминов бронхит, эмфизема и ХОБЛ. Так, в США в 1995 г ХОБЛ болели 14 млн. человек, из них у 12,5 млн. диагностирован ХОБ. С 1982 по 1995 гг. в США число больных возросло на 41,5%, и около 6% мужчин и 3% женщин болеют ХОБЛ. Среди лиц старше 55 лет эта цифра достигает 10%. В GOLD, в разделе, посвященном эпидемиологии говорится, что ХОБЛ – ведущая причина заболеваемости и смертности во всем мире, которая ложится экономическим и социальным бременем как на отдельных людей, так и на все человеческое сообщество.

Исследования, проводимые в 1996 г. под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения и Всемирного Банка, установили средние цифры распространенности ХОБЛ: 9,34/1000 среди мужчин и 7,33/1000 среди женщин. Однако результаты последних исследований в Европейских странах говорят, что в регионах с очень высокой распространенностью курения распространенность ХОБЛ приближается к 80-100/1000. В среднем, ежегодно на каждые 30-45 случаев ХОБЛ выявляется 5-7 новых (Шмелев Е.И., 2003).

ХОБЛ – болезнь второй половины жизни, чаще возникающая после 40 лет. Эпидемиологические данные свидетельствуют о большей распространенности ХОБЛ среди мужчин. Однако в тех регионах, где произошло нарастание числа курящих женщин, эти различия стираются (Шмелев Е.И., 2003).

В России ХОБЛ в общей структуре болезней органов дыхания в 1996 г. занимали 13 место и на них приходилось 12,3% заболеваемости. Показатели распространенности ХОБЛ в России по данным МЗСР РФ неодинаковы. В 90-х годах в Москве распространенность достигала 25,6/1000; в Смоленской области – 29,8; в Алтайском крае – 45. В России по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров около 11 млн. больных ХОБЛ. Несмотря на то, что эти приблизительные цифры требуют уточнения, не вызывает сомнения социально-экономическая значимость этого широко распространенного заболевания (Чучалин А.Г., 1999).

ХОБЛ, как причина смертности, занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в старших возрастных группах она занимает 4-5 место, т.е. входит в число основных причин в структуре смертности США. В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,1 (Венгрия) на 100000. В России, по данным статистики за 1995 год, показатель смертности для мужчин составил 141,7 на 100000 (Чучалин А.Г. и соавт., 1998)

Экономические потери от ХОБЛ, рассчитанные в 1996 г. в Великобритании, составляют 4090 млн. долларов США в год, в США этот показатель равен 23900 млн. долларов США в год. В США общие расходы на ХОБЛ в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые затраты на бронхиальную астму в 1,9 раз (Шмелев Е.И., 2003).

Таким образом, распространенность ХОБЛ очень высока и имеется

тенденция ее роста. Экономический ущерб от этого заболевания громаден. Приводимые эпидемиологические данные являются приблизительными в связи с несовершенством массовых эпидемиологических обследований.

Обращает на себя внимание явное несоответствие показателей

распространенности и смертности от ХОБЛ в России и за рубежом. В России по данным статистики при относительно небольшой распространенности ХОБЛ – 1 863 на 100 000 в 1995 году (в США: 11 900 на 100 000 в 1995 году) – отмечается достаточно большая смертность от данного заболевания – 141 на 100 000 у мужчин в 1995 году (самый высокий аналогичный показатель среди Европейский стран – в Венгрии – 97 на 100 000 в 1995 году), что связано с отсутствием унифицированных методов эпидемиологического исследования в нашей стране (Чучалин А.Г. и соавт., 1998).

Целью лечения ХОБЛ является снижение темпов прогрессирования диффузного поражения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни.

В зависимости от стадии течения ХОБЛ объем и характер лечебных мероприятий может быть различным. Это легло в основу так называемой ступенчатой терапии хронической обструктивной болезни легких (табл. 3).

Таблица 3

Ступенчатая терапия ХОБЛ.

Стадия 0 Риск развития ХОБЛ	Стадия I Легкое течение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ОФВ1 > 80%	Стадия II Средней тяжести ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 50% < ОФВ1 < 80%	Стадия III Тяжелое течение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 30% < ОФВ1 < 50%		Стадия IV Крайне тяжелое течение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 30%
Элиминация факторов риска, вакцинация от гриппа
	Бронходилататоры короткого действия «по потребности»
		Регулярный прием одного или нескольких бронходилататоров. Реабилитация
			Ингаляционные ГК при наличии выраженных симптомов и при повторных обострениях
				Длительная оксигенотерапия. Рассмотреть вопрос о возможности хирургического лечения

Основой симптоматического лечения ДЭЛ являются бронхолитики. Бронхолитики повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ₁. Ингаляционная терапия является ведущим методом лечения. К бронходилататорам относятся: М-холинолитики (ипратропиум бромид, тиотропиум бромид, окситропиум бромид), _-агонисты (фенотерол, сальбутамол, формотерол, тербуталин, сальметерол), метилксантины (теофилин).

Антихолинэргические препараты издавна применяют для лечения обструктивных заболеваний органов дыхания. Использование антихолинэргических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегочной системы за счет ограничения секреции брохиальной слизи. Они отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии).

Селективные _-агонисты рекомендуется присоединять к М-холинолитикам при недостаточной эффективности последних. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения _-агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие _-агонистов обеспечивается за счет стимуляции _-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием _-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и улучшение подвижности ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта (Шмелев Е.И., 2003).

При недостаточной эффективности сочетания холинолитиков и _-агонистов, следует использовать препараты метилксантинов. Их бронходилатирующий эффект уступает таковому у _-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь или парентерально вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение легочной системной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут быть полезны у ряда больных.

Противовоспалительную терапию начинают на тяжелых стадиях ХОБЛ. Она включает ингаляционные и системные кортикостероиды (беклометазон, будесонид, флютиказон, пульмикорт). Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов происходит существенное улучшение.

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования медикаментозных средств, оксигенотерапии и тренировки дыхательной мускулатуры. В настоящее время лишь один препарат способен в течение длительного времени улучшать оксигенацию крови у больных ХОБЛ. Это альмитрин бесилат – специфический агонист периферических хеморецепторов. Под влиянием альмитрина происходит улучшение перфузионно-вентиляционных соотношений. Наиболее эффективным методом устранения гипоксемии является оксигенотерапия. Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО₂ в крови до 60 мм рт.ст., снижение SaO₂ < 85% при стандартной 6 минутной пробе с ходьбой и < 88% в покое. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики.

Комплексная терапия ХОБЛ включает в себя дорогостоящие препараты, которые необходимо применять постоянно, в то время как подавляющее большинство больных ДЭЛ это малоимущие люди. В то же время немедикаментозные методики лечения ХОБЛ мало распространены в России и также дороги. Это может быть одной из причин того, что в нашей стране под наблюдением находятся в основном пациенты с тяжелыми и крайне тяжелыми стадиями ХОБЛ, как правило, не получающие соответствующего лечения.

С другой стороны современная консервативная терапия не всегда приводит к улучшению качества жизни и повышению физической выносливости пациентов (Фисенко В.П., 1994, Goldstein R.S. et al., 2003). При крайне тяжелой стадии диффузной эмфиземы смертность в течение ближайших трех лет составляет 40 %.

Столь высокие показатели летальности от эмфиземы легких еще раз заставляют обратить самое пристальное внимание на эту серьезную патологию и искать новые пути в лечении тяжелых стадий диффузной эмфиземы легких, когда возможности консервативного лечения исчерпаны.