Заключение

Несмотря на достижения современной пульмонологии, лечение хронической обструктивной болезни легких продолжает оставаться сложной и до конца не решенной проблемой. Количество больных с этим заболеванием не только не снижается, но и имеет отчетливую тенденцию к росту. В России по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров проживает около 11 млн. больных ХОБЛ. (Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа, 1999). Пик заболеваемости приходится на мужчин работоспособного возраста. Современная консервативная терапия не всегда приводит к улучшению качества жизни и повышению физической выносливости пациентов (Фисенко В.П., 1994, Goldstein R.S. et al., 2003). При крайне тяжелой стадии диффузной эмфиземы смертность в течение ближайших трех лет составляет 40 %.

Хирургическим лечением диффузной эмфиземы начали заниматься давно. Однако, применявшиеся ранее операции, такие как диафрагмокруротомия, резекция ребер, денервация корня легкого и др. в настоящее время не применяются из-за высокой травматичности и летальности.

Исходя из патогенеза диффузной эмфиземы и учитывая ее необратимое прогрессирующее течение, единственной радикальной операцией при ДЭЛ может быть пересадка легких. Но статистика показывает, что число больных превышает реальные возможности трансплантологии. Это заставляет искать новые пути в лечении тяжелых стадий эмфиземы.

В 1995 году J.D.Cooper и соавт. начал выполнять хирургическую редукцию объема легких у больных, ожидавших в его клинике пересадку легкого. Операция была заимствована из работы O. Brantigan и соавт. (1959), и применялась как «bridge to transplantation» - «мост к трансплантации» - для больных с низким качеством жизни и неэффективностью консервативного лечения. Результаты исследования J.D. Cooper с соавт. (1996) оказались обнадеживающими, и в настоящее время ХРОЛ применяется во многих центрах мира. Большинство авторов выполняют двустороннюю редукцию объемов легких через стернотомию или путем последовательных ВАТС или торакотомий. Односторонней ХРОЛ в зарубежной литературе посвящено мало работ. Но предварительные результаты говорят о неплохих отдаленных исходах после односторонней редукции легкого.

Для изучения возможности метода хирургической редукции объема легкого в лечении пациентов с диффузной эмфиземы, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью, был проведен анализ историй болезни 20 пациентов (19 мужчин, 1 женщина), находившихся в РНЦХ РАМН с 2000 по 2006 годы. Возраст варьировал от 37 до 72 лет (средний возраст 56+9 лет). Основная масса больных была трудоспособного возраста 12(60%). Инвалидность по легочному заболеванию имели 17 пациентов. Профессиональные вредности, обусловленные вдыханием пыли, паров свинца, отработанных газов электросварки имели 3 человека. У 2 работа была связана с частыми переохлаждениями, резкими перепадами температуры окружающего воздуха (горячие цеха, строительные, дорожные работы и пр.). Наследственность у большинства наших больных была не отягощена. Курильщиками были 18 наших пациентов. Средний стаж курения составил 35,2+1,4 года. Больные поступали в клинику в большинстве случаев в состоянии средней степени тяжести, что было обусловлено одышкой, дыхательной недостаточностью и низким качеством жизни. При анализе спирограмм наблюдали закономерное снижение показателей ФЖЕЛ и ОФВ₁ у 20 (100%) пациентов до 59,6+12,9% и 21,5+4,8%, соответственно. При анализе данных бодиплетизмографии было установлено, что до операции среднее значение ОЕЛ и ООЛ было 138+19% и 294+87%, соответственно, при этом отношение ООЛ/ОЕЛ достигало 68+7%. Эти данные свидетельствовали о выраженном снижении эластических свойств легких и увеличении остаточных объемов за счет «воздушных ловушек» у всех наблюдаемых больных. Показатель ДСЛ был значительно снижен. Среднее его значение было 39+9%. В предоперационном периоде у обследованных больных среднее значение парциального напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови составляло 69+13 мм рт.ст. и 41+7 мм рт.ст. соответственно, что соответствует хронической дыхательной недостаточности I-II ст. При анализе компьютерных томограмм оперированных больных было установлено, что распределение и локализация очагов эмфиземы и распространенность патологического процесса в легких различалась у разных больных. Удалось выделить 4 формы поражения легких у пациентов диффузной эмфиземой. Причем в уточнении локализации очагов повышенной воздушности применяли как обычные поперечные срезы, так и трехмерную реконструкцию компьютерных томограмм. У 12 (60%) больных наибольшие изменения локализовались в верхних долях обоих легких, что позволило заподозрить у них гетерогенную форму эмфиземы с поражением верхних долей. У 4 (20%) больных на компьютерных томограммах обнаружено обширное распространение эмфизематозного процесса в легких практически без сохранения неизмененной легочной паренхимы. Такую картину эмфиземы отнесли к гомогенной форме поражения. У 1 (5%) больного не удалось четко установить локализацию очагов эмфиземы в долях легких, так как воздушные ловушки располагались справа в верхней доле, а слева – в нижней. Такую форму поражения условно отнесли к промежуточно гетерогенной. У 3 (15%) больных поражение было односторонним. При этом клиническая картина у них мало отличалась от таковой у больных двусторонней диффузной эмфиземой. Таких больных мы отнесли в группу ассиметричного поражения.

Всего у анализируемой группы больных произведено 22 хирургических редукции объема легкого. У 2 больных выполнена двусторонняя ХРОЛ путем последовательных односторонних операций через боковую торакотомию. Промежуток времени между односторонними ХРОЛ у этих больных был 10 и 6 месяцев, соответственно.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее клиническое (оценка тяжести одышки, 6-минутный тест с ходьбой), рентгенологическое (рентгенография и компьютерная томография грудной клетки высокого разрешения с трехмерной реконструкцией изображений), инструментальное (спирография, бодиплетизмография, пульсоксиметрия, ЭГДС, ЭХО-кг), лабораторное (КЩС артериальной крови) и интраоперационное.

Основным показанием к хирургической редукции является диффузная эмфизема тяжелого течения с выраженной одышкой, резистентной к консервативному лечению.

Критериями, которыми пользовались при определении показаний на хирургическую редукцию объема легкого, были:

1. Возраст младше 70 лет.

2. Одышка 3-4 балла по шкале MRC.

3. ОФВ₁ < 30%.

4. Общая емкость легких > 120%.

5. Остаточный объем легких > 220%.

6. РаО₂ > 45-50 мм рт.ст.

7. РаСО₂ < 55-60 мм рт.ст.

8. Отсутствие эффекта от проводимой терапии.

9. Отсутствие никотинозависимости последние 4-6 месяцев.

10. Результат 6-минутного теста с ходьбой > 120 м.

Противопоказаниям и критериями неблагоприятного исхода операции

были:

1. Гомогенная форма эмфиземы без сохранения функционирующих структур легкого.

2. Возраст старше 70 лет.

3. Среднее давление в легочной артерии > 50 мм рт.ст.

4. РаО₂ < 45-50 мм рт.ст.

5. РаСО₂ > 55-60 мм рт.ст.

6. Прием кортикостероидов в суточной дозе > 15 мг в перерасчете на преднизолон.

7. Результат 6-минутного теста с ходьбой < 120 м.

8. Продолжающееся табакокурение.

9. Наличие сопутствующей тяжелой сердечно-сосудистой патологии, бронхоэктазий, опухолей.

Главной задачей при анестезиологическом обеспечении хирургической редукции объема легкого было поддержание эффективного газообмена с учетом обеспечения условий хирургического комфорта. Следует учитывать высокую хрупкость паренхимы пораженной эмфиземой и ее уязвимость к механическим воздействиям при выполнении хирургических манипуляций. При современном уровне развития анестезиологического пособия (использование раздельной интубации бронхов) риск травмы эмфизематозного легкого и влияние на легочный газообмен минимальны. Традиционные методы вентиляционного обеспечения пациентов ХОБЛ, такие как двулегочная вентиляция, искусственная однолегочная вентиляция и высокочастотная вентиляция могут негативно сказываться на показателях газообмена и гемодинамики.

Метод ДИВЛ с применением ППДДП для вентиляционной поддержки независимого легкого может являться эффективным способом обеспечения адекватного газообмена при ХРОЛ у больных диффузной эмфиземой. Этот метод полностью учитывает патофизиологические особенности диффузного поражения легких при ХОБЛ. Он позволяет полностью восстановить параметры газообмена и гемодинамики, нарушенные при выключении из вентиляции оперируемого легкого, одновременно обеспечиваются условия хирургического комфорта, допуская бережное осуществление манипуляций на легком и предотвращая повреждения паренхимы, не связанные с наложением сшивающих аппаратов.

Применение ИФ в составе сбалансированной анестезии при ХРОЛ, связанной с необходимостью выключения из вентиляции и коллабированием значительного объема газообменной поверхности и ИОВ контралатерального легкого у пациентов ДЭЛ с высоким операционно-анестезиологическим риском, обеспечивает оптимальный газообмен и кровообращение на всех этапах операции и анестезии. Сочетание этих условий анестезии способствует улучшению результатов хирургического лечения ХОБЛ.

Оперативное вмешательство выполняли из бокового доступа, обеспечивающего широкий обзор и возможность манипулирования на всех структурах гемиторакса. После выполнения тракотомии проводили интраоперационную диагностику, уточняли распространенность процесса, определяли локализация «воздушных ловушек» в легком и технические возможности их удаления.

После того, как были определены «зоны-мишени», приступали к резекции легкого. Для резекции использовали сшивающие аппараты TLН-90 фирмы «Этикон». Эта модель предназначена специально для использования в легочной хирургии при операциях на патологически измененных легких. Кассета TLH-90 имеет длину 9 см и 2 ряда танталовых скрепок. К браншам аппарата прикрепляли полоски синтетического материала. У 6 больных для этой цели использовали материал «Surgicel», у 14 пациентов – «Экофлон». В ряде случаев синтетический материл фиксировали к аппарату временными лигатурами. «Серджисел Нью Нит» представляет собой ткань с плотным волокном из окисленной регенерированной целлюлозы. Это материал инертный, неалергенный, апирогенный. Он имеет низкий pH (2,5-3,0) разрушающий структуру белков крови при контакте с тканью, а повышенная способность впитывать влагу приводит к быстрому формированию  тромба. Материал обладает бактерицидным свойством. Период абсорбции 1-2 недели. Материал «Экофлон» изготовлен из политетрафторэтилена (ПТФЭ) и предназначен для различных областей хирургии. Политетрафторэтилен – один из полимеров, обладающий уникальным комплексом превосходных физико-механических, химических и биологических свойств, исключительной инертностью к агрессивным средам, низким и высоким температурам, тканям человека.

На одну операцию расходовали по 3 кассеты TLH-90 у 4 больных, 4 кассеты TLH-90 - у 16 больных. Вес удаленных тканей варьирвал от 60 до 120 граммов. После редукции для улучшения условий расправления легкого перед ушиванием торакотомной раны прошивали и пересекали легочную связку.

После установки дренажей выполняли окончательную проверку герметизма легочной паренхимы. При заполнении плевральной полости антисептическим раствором места просачивания воздуха из легкого были видны более отчетливо. После наложения механического шва укрепленного синтетическим материалом мы наблюдали надежный аэростаз у 15 больных. У 5 больных отмечали поступление воздуха из области дистальных углов механического шва, где возможно последняя скрепка не дублировалась параллельной скрепкой. В такой ситуации не следует пользоваться традиционными методами устранения негерметичности легочной паренхимы, ушиванием дефекта эмфизематозного легкого иглой и нитью. Это неизбежно приводит к увеличению площади фистулы и повышению риска послеоперационных осложнений. В настоящее время в случае поступления воздуха из области механического шва либо перевязываем проблемный участок, либо в случае неинтенсивного поступления воздуха используем фибриновый клей с последующим адекватным дренированием плевральной полости.

Что касается надежности герметизма линии шва при использовании различных материалов, то интраоперационно мы не отметили существенных различий. Оба материала легко моделировались и ложились в бранши аппарата. И «Surgicel», и «Экофлон» интраоперационно показывали удовлетворительный гемостатический и аэростатический эффект. Но как показало изучение непосредственных и отдаленных результатов операции, у пациентов, которым прошивание легкого было выполнено с использованием «Surgicel», поступление воздуха по дренажам продолжалось от 12 до 50 дней. Причиной тому может быть быстрая потеря свойств «Surgicel» вследствие его деградации под действием ферментов тканей. При использовании для укрепления линии шва «Экофлон» поступление воздуха по дренажам продолжалось от 3 до 7 дней. Пациенты субъективно не ощущали присутствия синтетического материала в грудной клетке. «Экофлон» не вызывал неприятных ощущений и нарушений функции органов дыхания. В настоящее время при хирургической редукции объема легкого в качестве синтетического материала используем только «Экофлон».

В раннем послеоперационном периоде все пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где производился мониторинг показателей дыхания, артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза, оценка кислотно-щелочного состояния и уровня электролитов в крови, контроль за интенсивностью поступления воздуха и жидкости по дренажам. Тяжесть состояния больных сразу после ХРОЛ, оцененная по шкале АРАСНЕ II, составляла 7,4±3,5 балла. Ранний послеоперационный период характеризовался усилением проявлений ХДН, обусловленной нарастанием неравномерности легочной вентиляции, неполным аэростазом и нарушением легочного газообмена. Респираторная и медикаментозная терапия были направлены на профилактику сердечной недостаточности, лечение расстройств вентиляции. Всем больным проводили пролонгированную ИВЛ (14,8±5,6 часов), а после перехода на самостоятельное дыхание применяли неинвазивную масочную ВИВЛ в режиме СРАР+PS, ингаляции кислорода в течение от 3 до 5 суток, санационные ФБС. Индекс оксигенации и РаСО₂ в условиях ИВЛ составили 205±6 и 52±11 мм рт.ст., а после перевода на самостоятельное дыхание – 405±42 и 44±2 мм рт.ст., соответственно. Тяжесть состояния по АРАСНЕ II - 6,6±3,4 балла. Продолжительность интенсивной терапии составила 6±2 суток. У таких больных требовался индивидуальный подбор щадящих режимов ИВЛ. Предпочитали раннюю экстубацию. С целью профилактики баротравмы легкого в первые часы подавляли у больного приступы кашля и тошноты.

Непосредственные результаты лечения оценивали по характеру и частоте развития послеоперационных осложнений и летальности. В нашем исследовании не было госпитальной летальности. К осложнениям, непосредственно связанным с хирургической техникой, были отнесены: длительное поступление воздуха по дренажам у 5 больных и внутриплевральное кровотечение у 1 больного. По данным литературы поступление воздуха считается длительным, если оно превышало срок 10 дней. В нашем исследовании у 5 больных сроки поступления воздуха по дренажам варьировали от 12 до 50 дней. Послеоперационный период у них протекал тяжело, с явлениями легочно-плевральных инфекционных осложнений, нарастающей дыхательной недостаточности и астеническим синдромом. После прекращения поступления воздуха по дренажам состояние пациентов медленно улучшалось, и к моменту выписки у них практически не наблюдали признаков дыхательной недостаточности. У 2 больных был выраженный астенический синдром. Больному, у которого в 1 сутки после ХРОЛ было диагностировано внутриплевральное кровотечение, произведена реторакотомия. У него послеоперационный период протекал тяжело вследствие плохого герметизма легкого.

Осложнения, не связанные непосредственно с хирургической техникой, в основном были обусловлены обострением ХОБЛ у 10 больных, нарушениями сердечного ритма у 3 больных и дизурическими расстройствами у 1 пациента.

У 16 больных послеоперационный койко-день варьировал от 29 до 38 дней. Больные из этой группы были, как правило, моложе 60 лет. В предоперационном периоде у них диагностирована гетерогенная или ассиметричная форма диффузной эмфиземы, дыхательная недостаточность не превышала I степень. Признаков легочного сердца у них не было, отсутствовала тяжелая сопутствующая патология, быстрее наступил аэростаз и расправление оперированного легкого, что позволило в ранние сроки удалить дренажи.

У 4 больных послеоперационное пребывание в отделении продолжалось от 44 до 63 дней. Больные из данной группы были в возрасте от 66 до 72 лет. В предоперационном периоде у них имела место гиперкапния со значением PaCO₂ > 45 мм рт.ст. По данным компьютерной томографии были признаки гомогенной диффузной эмфиземы. Имелась очень низкая толерантность к выполнению физической нагрузки (6-минутный тест от 120 до 150 м). Они имели сопутствующую патологию (аденома предстательной железы, нарушения сердечного ритма), которая зачастую, по тяжести превосходила респираторные проблемы.

К моменту выписки из стационара клиническое состояние большинства оперированных больных претерпело значительные положительные изменения по сравнению с дооперационным. У них уменьшилась одышка, возросла переносимость физических нагрузок, улучшилось самочуствие и общий психологический фон.

После выписки под наблюдением находилось 16 пациентов. К прежней трудовой деятельности вернулись 4 из них. Остальные остались инвалидами по заболеванию ХОБЛ, но смогли расширить спектр повседневной деятельности вплоть до выполнения домашней работы, самообслуживания, выходов за пределы квартиры. Два пациента, 72 и 66 лет скончались через 54 и 94 дня после операции. Причиной смерти первого явилась тяжелая дыхательная недостаточность, как результат обострения ХОБЛ. Второй больной умер от массивного желудочно-кишечного кровотечения из язвы желудка. Следует отметить, что это были астенизированные пожилые пациенты с гомогенной формой диффузной эмфиземы. У них тяжело протекал послеоперационный период. Долго не удавалось добиться герметичности механического шва и расправления легкого.

Начиная с 6 месяца после операции, 14 больных практически перестали замечать одышку. У них выросла физическая выносливость и улучшились показатели газообмена, несмотря на то, что показатели функции внешнего дыхания и бодиплетизмографии были немногим лучше предоперационных.

Через 1 год после ХРОЛ 13 больных оценивали качество жизни как хорошее и были довольны результатом операции. Показатель ЖЕЛ в среднем увеличивался на 17 % (p<0,05), ООЛ в среднем уменьшался 87% (p<0,01), ООЛ/ОЕЛ в среднем снижался на 10% (p<0,01), ОФВ₁ в среднем увеличивался на 8% (p<0,01), ФЖЕЛ в среднем возрастала на 17% (p<0,05). Через год после хирургического лечение среднее увеличение РаО₂ в артерии составляло 5 мм рт.ст., среднее снижение РаСО₂ в артерии было 4 мм рт.ст. Степень одышки была снижена в среднем на 1,5 балла по шкале МРС. Результат 6-минутного теста был лучше дооперационного показателя в среднем на 100 метров. Это говорило о хорошем функциональном результате операции. У 1 больного показатели спирометрии и бодиплетизмографии были лучше предоперационных, но он не отмечал значительного улучшения общего состояния и функции дыхания. У него в исходе была диагностирована гомогенная форма диффузной эмфиземы, осложненная тяжелой дыхательной недостаточностью с гиперкапнией (РаСО₂ – 45 мм рт.ст.) и гипоксемией (РаО₂ – 64 мм рт.ст.).

К концу 2 года после ХРОЛ 12 пациентов характеризовали свое состояние как удовлетворительное. Параметр ЖЕЛ в среднем увеличивался на 18 % (p<0,05), ООЛ уменьшался 89% (p<0,01), ООЛ/ОЕЛ в среднем снижался на 16% (p<0,01), ОФВ₁ увеличивался на 9% (p<0,01), ФЖЕЛ в среднем возрастала на 19% (p<0,05), среднее увеличение РаО₂ в артерии составляло 15 мм рт.ст., среднее снижение РаСО₂ в артерии было 8 мм рт.ст. Степень одышки у них была в среднем на 1,4 балла ниже дооперационного уровня. Дистанция в 6-минутном тесте с ходьбой превышала дооперационный показатель в среднем на 110 м. Это свидетельтсвует о хорошем функциональном результате операции в отделенном периоде. Двое больных считали, что качество их жизни лишь немногим лучше предоперационного. Один из этих больных был 72 лет, у которого в исходе была ассиметричная диффузная эмфизема с тяжелой дыхательной недостаточностью с гипоксемией (РаО₂ - 68 мм рт.ст.) и гиперкапнией (РаСО₂ – 38 мм рт.ст.).

К концу 3 года динамического наблюдения 3 больных из 14 наблюдаемых умерли от явлений нарастающей дыхательной недостаточности. В предоперационном периоде у них была диагностирована тяжелая гетерогенная диффузная эмфизема с выраженной бронхиальной обструкцией рефрактерной к лечению и низкое качество жизни.

У 1 больного хорошие результаты лечения мы наблюдали через 4 года после ХРОЛ. Он оценивал свое качество жизни как удовлетворительное, продолжал работать по специальности.

Относительно высокий процент удовлетворительных результатов хирургической редукции объема легкого не является окончательным для обобщения, так как число больных не велико. К тому же у некоторых больных еще ранние сроки послеоперационного периода и отдаленный результат лечения у них не ясен.

Таким образом, хирургическая редукция объема легкого является паллиативным и относительно безопасным методом в комплексном лечении пациентов тяжелой диффузной эмфиземой, позволяющим уменьшить одышку, повысить физическую выносливость, улучшить параметры газообмена и качество жизни. Считаем, что удовлетворительные отдаленные результаты ХРОЛ зависят от исходного состояния больного ХОБЛ. Успех операции во многом зависит от совместной работы пульмонолога, анестезиолога, торакального хирурга и реаниматолога.

ВЫВОДЫ

1. Рентгенологические и радиоизотопные исследования позволяют выделить 4 формы диффузной эмфиземы: гетерогенная, промежуточно гетерогенная, ассиметричная и гомогенная. Хирургическая редукция показана при гетерогенной и ассиметричной формах эмфиземы.

2. Основным показанием к хирургической редукции объема легкого является диффузная эмфизема тяжелого течения с выраженной одышкой 4-5 баллов по шкале МРС, ОФВ₁ < 30%, остаточным объемом легких > 220% и отсутствием эффекта от проводимой терапии.

3. Хирургическая редуция противопоказана при гомогенной форме эмфиземы без сохранения функционирующих структур легкого, среднем давлении в легочной артерии > 50 мм рт.ст., РаСО₂ > 55-60 мм рт.ст. и продолжающемся табакокурении.

4. Диагностический алгоритм при отборе больных диффузной эмфиземой на хирургическую редукцию объема легкого должен включать функциональное исследование внешнего дыхания, оксигенирующей способности легких и определение локализации участков легкого, подлежащих удалению.

5. Метод ДИВЛ с применением ППДДП для вентиляционной поддержки независимого легкого является оптимальным способом обеспечения адекватного газообмена при у пациентов диффузной эмфиземой при хирургической редукции.

6. Оптимальным для хирургической редукции объема легких можно считать удаление 80-120 граммов легочной паренхимы. Наиболее надежным методом герметизации легочной паренхимы является прошивание легкого сшивающими аппаратами типа с длиной кассеты 9 см и 2-х рядным скрепочным швом с укреплением линии аппаратного шва синтетическим материалом типа «Экофлон».

7. Непосредственные результаты ХРОЛ связаны с ремоделированием

диафрагмы и улучшением механики дыхания. В отдаленные сроки после хирургической редукции уменьшается одышка, увеличивается физическая выносливость, улучшаются спирометрические показатели и показатели газового состава артериальной крови, что в совокупности приводит к улучшению качества жизни, а также психо-эмоционального статуса пациентов.