2. Отдаленные результаты хирургической редукции объема легкого у больных диффузной эмфиземой.

После выписки под наблюдением находилось 16 пациентов. 2 пациента, 72 и 66 лет скончались через 54 и 94 дня после операции. Причиной смерти первого явилась тяжелая дыхательная недостаточность, как результат обострения ХОБЛ. Второй больной умер от массивного желудочно-кишечного кровотечения из язвы желудка. Следует отметить, что это были астенизированные пожилые пациенты с гомогенной формой диффузной эмфиземы. У них тяжело протекал послеоперационный период, долго не удавалось добиться герметичности механического шва и расправления легкого. У других 2 пациентов после операции прошло недостаточно времени, чтобы судить об отдаленных результатах.

Вернулись к прежней трудовой деятельности 4 больных. Остальные остались инвалидами по ХОБЛ. Они смогли расширить спектр повседневной деятельности вплоть до выполнения домашней работы, самообслуживания, выходов за пределы квартиры. Если учитывать тот факт, что до операции почти все пациенты не были способны выйти из квартиры, а у некоторых было невозможно самообслуживание, то после ХРОЛ все отметили повышение качества жизни благодаря заметному росту активности. У некоторых пациентов возобновилась интимная жизнь, что они называли результатом перенесенной ХРОЛ.

Протокол послеоперационного наблюдения включал комплексное обследование больного ХОБЛ через 6, 12, 18 и 24 и 36 месяцев после операции. Для оценки отдаленного результата операции больным проводили общеклиническое обследование, 6-минутный тест с ходьбой, анализ одышки с использованием пятибальной шкалы МРС, рентгенографию грудной клетки, спирографию, бодиплетизмографию, изучение диффузионной способности легких, изучение газового состава артериальной крови.

Следует отметить, что первые 6 месяцев после операции клиническое состояние пациентов медленно улучшалось, полному восстановлению параметров дыхательной системы мешали боли в области послеоперационного рубца и участки гиповентиляции в области механического шва у некоторых больных. Начиная с 6 месяца после операции 14 больных практически перестали замечать одышку. У них увеличилась физическая выносливость, улучшились показатели газообмена несмотря на то, что показатели функции внешнего дыхания и бодиплетизмографии были немногим лучше предоперационных.

Х ирургическая редукция объема легкого приводила к снижению остаточных объемов легкого вследствие уменьшения пораженных эмфизематозным процессом участков легкого. Увеличивалась жизненная емкость легкого и уменьшался объем «воздушных ловушек». Это было подтверждено при проведении бодиплетизмографии у оперированных больных в отдаленные сроки после операции (рис. 44).

Рис. 44. Показатели бодиплетизмографии

до и через 1 и 2 года после ХРОЛ.

Через 1 год после операции ЖЕЛ в среднем увеличивалась на 17 % (p<0,05), ООЛ в среднем уменьшался на 87% (p<0,01), отношение ООЛ/ОЕЛ в среднем снижалось на 10% (p<0,01). Через 2 года после ХРОЛ вышеуказанные показатели менялись на 18%, 89% и 16%, соответственно. При анализе историй болезни и протоколов операции оказалось, что чем больше была масса удаленной легочной паренхимы, тем значительнее и выраженнее были изменения в структуре легочных объемов. Так у больных, которым при операции было наложено 3 кассеты механических швов, и вес удаленных тканей варьировал от 60 до 77 граммов, изменения общей емкости и остаточного объема легкого были минимальными и клинико-функциональные показатели были хуже, чем у больных, которым при редукции объема использовали 4 кассеты механического шва с удалением от 80 до 120 граммов паренхимы (табл. 22). Хотя число наблюдений незначительно, мы полагаем, что клинико-функциональный результат напрямую зависит от массы удаленной ткани и требуются дальнейшие исследования для изучения данного вопроса.

Таблица 22

Изменение функциональных показателей в зависимости от массы удаленных тканей.

	Одышка, баллы, 	6-минутный тест, м, 	ОФВ1, %, 	ОЕЛ, %, 	ООЛ, %, 	РаО2, м, 	РаСО2, м, 
60-70 грамм, n=5	1	85	4	12	52	8	2
80-110 грамм, n=15	2	120	9	24	89	17	8

Результатом удаления перераздутых воздухом и увеличенных в объеме участков легкого являлась декомпрессия функционально полноценных, малопораженных отделов легкого с сохраненной эластической тягой, расправлением респираторных бронхиол и бронхов мелкого калибра. Это в функциональном плане проявлялось снижением бронхиальном обструкции и увеличением спирометрических показателей по данным спирографии у оперированных больных через 1 и 2 года после хирургической редукции (рис. 45). Через 1 год после хирургической редукции объема легкого ОФВ₁ в среднем увеличивался на 8% (p<0,01), ФЖЕЛ в среднем возрастала на 17% (p<0,05). Через 2 года после операции средние изменения этих показателей составляли 9% и 19%, соответственно.

Рис. 45. Показатели спирографии до и через 1 и 2 года после ХРОЛ.

Удаление перераздутых эмфизематозных участков легкого приводит к уменьшению мертвого пространства путем расправления и включения в процесс вентиляции сдавленных «воздушными ловушками» непораженных участков легкого. Это в свою очередь ведет к увеличению площади газообменной поверхности и улучшению показателей газообмена. Это мы наблюдали у наших больных через 1 и 2 года после ХРОЛ (рис. 46). Через год после хирургического лечение среднее увеличение РаО₂ в артерии составляло 5 мм рт.ст., среднее снижение РаСО₂ в артерии было 4 мм рт.ст. Через 2 года после ХРОЛ эти показатели составляли 17 мм рт.ст. и 8 мм рт.ст., соответственно. У некоторых больных улучшение параметров газообмена сохранялось на протяжении 4 лет после операции.

Рис. 46. Показатели газообмена до и через 1 и 2 года после ХРОЛ.

Перечисленные эффекты хирургической редукции легкого в совокупности приводили к уменьшению одышки (рис. 47) и возрастанию физической выносливости (рис. 48), которые мы наблюдали у оперированных больных через 1 и 2 года после операции, а у отдельных больных через 3 и 4 года после операции.

Через 1 год после ХРОЛ 13 больных оценивали свое состояние как хорошее и были довольны результатом операции. Степень одышки была снижена в среднем на 1,5 балла по шкале МРС. Результат 6-минутного теста был лучше дооперационного показателя в среднем на 110 метров. Это говорило о хорошем функциональном результате операции.

Рис. 47. Степень одышки до и через 1 и 2 года после ХРОЛ.

Рис. 48. Физическая работоспособность

до и через 1 и 2 года после ХРОЛ.

У 1 больного показатели спирометрии и бодиплетизмографии были лучше предоперационных, но он не отмечал значительного улучшения общего состояния и функции дыхания. У него в исходе была диагностирована гомогенная форма диффузной эмфиземы, осложненная тяжелой дыхательной недостаточностью с гиперкапнией (РаСО₂ – 45 мм рт.ст.) и гипоксемией (РаО₂ – 64 мм рт.ст.). Несмотря на то, что послеоперационный период у него протекал гладко, однако, отдаленные клинико-функциональные результаты хирургического лечения оказались неудовлетворительными.

К концу 2 года после ХРОЛ 12 пациентов характеризовали свое состояние как удовлетворительное. Степень одышки у них была в среднем на 1,4 балла ниже дооперационного уровня. Дистанция в 6-минутном тесте с ходьбой превышала дооперационный показатель в среднем на 110 м. Это свидетельтсвует о хорошем функциональном результате операции в отделенном периоде. Двое больных считали, что их качество жизни лишь немногим лучше предоперационного. Один из этих больных был описан выше (стр. 125), а второй пациент был 72 лет. У него в исходе была ассиметричная диффузная эмфизема с тяжелой дыхательной недостаточностью с гипоксемией (РаО₂ - 68 мм рт.ст.) и гиперкапнией (РаСО₂ – 38 мм рт.ст.). Из приведенных данных можно предполагать, что тяжелая дыхательная недостаточность у больного ДЭЛ в предоперационном периоде может являться предиктором неблагоприятного отдаленного результата хирургической редукции. У таких пациентов послеоперационный период протекает с продолжительной кислородозависимостью, длительно происходит заживление швов на легком и продолжается поступление воздуха по дренажам.

К концу 3 года динамического наблюдения 3 пациента из 14 наблюдаемых умерли от явлений нарастающей дыхательной недостаточности. В предоперационном периоде у них была диагностирована тяжелая гетерогенная диффузная эмфизема с выраженной бронхиальной обструкцией, не поддающейся лечению и низкое качество жизни. Ожидаемая продолжительность жизни у таких больных по данным исследования NETT составляет 3 года после выявления тяжелого ограничения воздушного потока в бронхах со значениями ОФВ₁ < 30%. Качество жизни, которое изучали с помощью опросника SF-36, по результатам 6-минутного теста и шкале одышки МРС у оперированных больных было выше, чем у больных ХОБЛ, которым проводилось только консервативное лечение.

Необходимо подчеркнуть важность консервативной терапии и дыхательной реабилитации у больных ХОБЛ, перенесших хирургическую редукцию. Поскольку диффузная эмфизема характеризуется прогрессирующим течением и необратимой обструкцией воздухоносных путей, то сама по себе операция проблему решить не может. Необходимы пожизненная медикаментозная поддержка, обучение пациентов основам «правильного» дыхания и дыхательной гимнастики, социальная и дыхательная реабилитация. Полагаем, что эти задачи можно решить только совместными усилиями пульмонологов, физиотерапевтов и торакальных хирургов. 17 оперированных больных в нашем исследовании продолжали получать терапевтическое лечение, 4 из них прошли реабилитацию в условиях пульмонологического стационара. По данным терапевтов-пулмонологов и словам самих больных после операции эффективность ингаляционной терапии и мотивация к лечению возросла.

Примером положительного влияния хирургической редукции объема легкого на параметры респираторной системы и качество жизни больного в отдаленные сроки после вмешательства является следующее наблюдение:

Больной Ш., 37 лет, поступил в отделение хирургии легких и средостения 15.10.2001 г. с жалобами одышку при минимальной физической нагрузке, низкую физическую выносливость и неудовлетворительное качество жизни.

Одышку отмечает в течение 5 лет. Последние 2 года ежегодно находился на лечении в пульмонологических стационарах по поводу тяжелых обострений ХОБЛ. Последнее обострение ХОБЛ, которое сопровождалось тяжелыми нарушениями газообмена и потребовало экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, было за 3 месяца до госпитализации в РНЦХ. После стабилизации общего состояния был выписан из пульмонологического отделения, но эффекта от консервативной терапии не отмечал. Был временно нетрудоспособен. Стаж курения достиг на момент поступления 18 лет и больной не прекратил курить.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести. ЧДД 18-20 в минуту. Обращало внимание похудание больного и акроцианоз. Рентгенологически в обоих легких преимущественно в нижних отделах ткань повышенной воздушности (рис. 49).

Рис. 49. Обзорная рентгенограмма больного Ш., 37 лет. Увеличение объема обоих легких, уплощение купола диафрагмы.

При компьютерной томографии с использованием программы «Pulmo» установлено, что объем легких составляет 8509 куб.см., из которых 59% (при должных 45%) имеет пониженную плотность в интервале -918-1000 едН, при средней плотности легочной паренхимы -886 едН.

При исследовании функции дыхания обнаружены признаки бронхиальной обструкции (ОФВ₁ – 14%, ФЖЕЛ – 46%, индекс Тиффно – 26%) и увеличения легочных объемов: ЖЕЛ – 45%, ОЕЛ – 156%, ООЛ – 455%, ООЛ/ОЕЛ – 79%, снижение диффузионной способности легких – 47%. РаО₂ – 68 мм рт.ст. РаСО₂ – 42 мм рт.ст. При сцинтиграфии легких обнаружены очаги гипо- и аперфузии в верхних долях обоих легких. На основании выполненных исследований был поставлен диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких. IV стадия. Диффузная эмфизема легких. Тяжелое течение. Ассиметричная форма эмфиземы с преимущественным поражением левого легкого. Хроническая дыхательная недостаточность III ст. Синдром Элерса-Данло.

Тяжелая одышка, резистентная к консервативному лечению, низкое качество жизни, сниженная толерантность к физическим нагрузкам и бесперспективность консервативной терапии, обусловленные ассиметричной диффузной эмфиземой, стали показаниями к хирургической редукции объема левого легкого. Операция 23.10.2001 г. с гладким послеоперационным периодом.

В последующем больной находился под наблюдением у торакальных хирургов и пульмонологов, получал консервативную терапию. Вернулся к прежней работе.

Через 4 года после операции пациент считает качество своей жизни удовлетворительным, продолжает работать. Одышка возникает при интенсивных и среднетяжелых нагрузках, толерантность к очень тяжелым физическим нагрузкам снижена. Поскольку он работник умственного труда, то смог социально реабилитироваться. При комплексном обследовании установлено, что рентгенологически объем левого легкого уменьшен, левый купол диафрагмы имеет большую кривизну, чем правый (рис. 50).

Рис. 50. Рентгенограмма грудной клетки больного Ш., 41 года, через 4 года после хирургической редукции объема левого легкого. Левое легкое уменьшено в объме, левый купол диафрагмы расположен на 1 межреберье выше, чем до операции.

При изучении параметров дыхания и легочного газообмена получены данные, свидетельствующие о том, что у больного через 4 года после ХРОЛ сохраняется улучшение этих показателей (табл. 23).

Таблица 23

Показатели функции внешнего дыхания и легочного газообмена у больного Ш, 37 лет, до и через 3 и 4 года после ХРОЛ.

Показатель	До ХРОЛ	3 года после ХРОЛ	4 года после ХРОЛ
ОФВ1, %	14	22	20
ЖЕЛ, %	45	80	65
ОЕЛ, %	156	157	164
ООЛ, %	455	362	424
О2 в артерии, мм рт.ст.	68,1	93,3	89,9
СО2 в артерии, мм рт.ст.	42,6	31,9	31,9
Одышка, баллы MRC	4	2	3
6-мин тест с ходьбой, метров	388	476	457

Данное клиническое наблюдение подтверждает возможность получения положительного клинического и функционально-лабораторного результата после хирургической редукции объема легкого у больных тяжелой диффузной эмфиземой и его сохранение в отдаленные сроки после вмешательства.