Глава V. Результаты хирургической редукции объема легкого у больных диффузной эмфиземой

1. Послеоперационный период и непосредственные результаты хирургической редукции объема легкого.

По данным мировой литературы средняя госпитальная или так называемая ранняя летальность по данным разных авторов колеблется от 0% до 8,5% (Варламов В.В., 1991, Cooper J.D. et al., 1996, Gelb A.F. et al., 1996, Fein A.M., 1998, Young J. et al., 1999, Hamacher J. et al., 2000, National Emphysema Treatment Trial Research Group, 2001). В нашем исследовании не было госпитальной летальности.

Сравнивать полученные показатели госпитальной летальности по литературным данным трудно, так как серии наблюдения нередко значительно различаются между собой. Наиболее известные зарубежные авторы чаще всего приводят результаты госпитальной летальности в группах пациентов, которым была выполнена двусторонняя ХРОЛ. Мы считаем такую операцию травматичной. Ее тяжело переносят больные. Сейчас в зарубежных клиниках наметилась тенденция к выполнению двусторонней хирургической редукции путем этапных торакотомий. Полагаем, что эта тактика более безопасна для ослабленных и астенизированных больных тяжелой диффузной эмфиземой.

В своей практике мы продолжаем придерживаться тактики односторонней ХРОЛ на стороне наибольшего поражения и считаем такой подход щадящим и безопасным в комплексном лечении больных ХОБЛ. Полагаем, что именно благодаря такому подходу, удалось избежать ранней летальности и тяжелых осложнений у наших больных.

Несомненно, большой вклад в снижение числа осложнений внесла интенсивная терапия в условиях отделения общей реанимации, особенно в первые часы после поступления больного из операционной.

По данным А.В. Бондаренко и соавт. (2003) тяжесть состояния больных сразу после ХРОЛ, оцененная по шкале АРАСНЕ II, составляла 7,4±3,5 балла. Ранний послеоперационный период характеризовался усилением проявлений ХДН, обусловленной нарастанием неравномерности легочной вентиляции, неполным аэростазом и нарушением легочного газообмена. Респираторная и медикаментозная терапия были направлены на профилактику сердечной недостаточности, лечение расстройств вентиляции. Всем больным проводили пролонгированную ИВЛ (14,8±5,6 часов), а после перехода на самостоятельное дыхание применяли инвазивную масочную ВИВЛ в режиме СРАР+PS, ингаляции кислорода в течение 3-5 суток, санационные ФБС. Индекс оксигенации и РаСО₂ в условиях ИВЛ составили 205±6 и 52±11 мм рт.ст., а после перевода на самостоятельное дыхание – 405±42 и 44±2 мм рт.ст., соответственно. Тяжесть состояния по АРАСНЕ II оценивали в 6,6±3,4 балла. Продолжительность интенсивной терапии составила 6±2 суток. У таких больных требовался индивидуальный подбор щадящих режимов ИВЛ. Желательна ранняя экстубация. С целью профилактики баротравмы легкого в первые часы нужно подавлять у больного приступы кашля и тошноты.

Методика послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу диффузной эмфиземы, в неосложненных случаях мало отличалась от такого после других легочных операций. Во многом она зависела от исходного функционального состояния больного и качества интраоперационного аэростаза. Прежде всего, это касалось больных пожилого возраста, у которых послеоперационный период нередко протекал тяжело. В нашем исследовании средний срок пребывания больного в реанимации, после хирургической редукции объема легкого, был 5-6 дней.

Основными задачами послеоперационной терапии были:

1. Улучшение проходимости дыхательных путей (ЛФК, ингаляции бронхоспазмолитиков, муколитиков, санационные бронхоскопии);

2. Профилактика и лечение инфекционных осложнений (антибиотики, перевязки, уход за дренажами);

3. Нормализация деятельности кардио-респираторной системы (анальгетики, кардиотонические препараты, гемо- и плазмотрансфузии, кислородотерапия);

4. Коррекция метаболических нарушений;

5. Общее укрепление состояния больного (биогенные стимуляторы, витамины, иммуномодуляторы, лечебное питание).

В раннем послеоперационном периоде особое значение придавали

контролю за расправлением легкого и функционированием плевральных дренажей. Постоянная аспирация воздуха и плеврального содержимого по дренажам была обязательным условием после операции. При малейших признаках неадекватного дренирования производили проверку проходимости дренажей, и при необходимости, увеличивали разряжение и разными способами устраняли обтурацию дренажных трубок. Дренажи удаляли только после полного расправления легкого и прекращения поступления по ним воздуха и экссудата.

В первые годы освоения операции, когда методы герметизации шва легкого не были совершенны, длительное поступление воздуха по дренажам было у этих больных главной проблемой в послеоперационном периоде. У 1 пациента длительность поступления воздуха по дренажам достигла 50 дней. Это привело к инфекционным легочно-плевральным осложнениям, тяжелому обострению ХОБЛ и усугублению дыхательной недостаточности. Больному была наложена трахеостома. По мере прекращения поступления воздуха по дренажам и полного расправления легкого купировались воспалительные изменения со стороны плевры и разрешилось обострение ХОБЛ. Больной был деканюлирован и выписан. Однако его отдаленный послеоперационный результат были хуже, чем у больных, послеоперационный период которых протекал гладко. Через 7 месяцев после выписки у него стала нарастать дыхательная недостаточность, появилась кислородозависимость, и он умер через 3 года после операции от нарастающей дыхательной недостаточности.

Это наблюдение показывает, какое важное значение имеет обеспечение хорошего герметизма легочного шва во время хирургической редукции и что нужно стремиться к более быстрому расправлению легкого и уходу за дренажами для предотвращения инфекционных осложнений.

Мы изучили продолжительность поступления воздуха по дренажам у оперированных больных эмфиземой в зависимости от материала, который использовали для герметизации механического шва. И хотя число наблюдений невелико результат получился обнадеживающий. Так при использовании «Surgicel» (6 больных), средний период поступления воздуха по дренажам составил 23 дней. Конечно это отразилось на течении послеоперационного периода в целом он протекал тяжело, с симптомами инфекционных легочно-плевральных осложнений. Койко-день у таких больных был на 15-20 дней больше, чем у 14 пациентов, которым легкое при ХРОЛ прошивали с использованием «Экофлона». Средний период поступления воздуха по дренажам у них составлял 5 дней. У этих пациентов мы не наблюдали тяжелых послеоперационных осложнений. Койко-день в среднем составил 31 день. К моменту выписки больные практически не замечали одышку (табл. 19).

Таблица 19

Характер течения послеоперационного периода в зависимости

от типа использованного герметизирующего материала.

	«Серджисел»	«Экофлон»
Число больных	6	14
Средняя длительность поступления воздуха по дренажам, дней	23	5
Обострение ХОБЛ	Тяжелое	Легкое
Средний койко-день	46	31

Другой серьезной проблемой после ХРОЛ является бронхоррея. Оперативное вмешательство это серьезный провоцирующий фактор, вызывавший у больных обострение ХОБЛ. Обострение сопровождалось увеличением продукции мокроты в трахео-бронхиальном дереве, ухудшением легочного газообмена и нередко заставляло проводить больному различные виды вспомогательной вентиляции. С первых суток после операции больные получали ингаляции бронхоспазмолитиков, муколитиков и кислорода в дозе 2-5 литров в минуту в течение 15-20 часов в сутки. При появлении клинико-рентгенологической картины ателектаза или гиповентиляции участка легкого и неэффективности консервативных мер (ингаляции, массаж) выполняли санационные бронхоскопии. По мере стихания воспалительных явлений в трахео-бронхиальном дереве уменьшалась продукция мокроты, и улучшался легочный газообмен. Постепенно к 7-8 дню после операции уменьшалась потребность в ингаляциях и кислородотерапии.

В раннем послеоперационном периоде большую роль играла ранняя активизация больных. Больных сажали в постели уже на вторые сутки после операции. В эти же сроки начинали массаж и дыхательную гимнастику. Следует отметить, что после всех процедур и нагрузок, которые переносил больной, производили пульсоксиметрию с целью мониторинга динамики дыхательной недостаточности.

Пациенты уже в первые дни после операции отмечали уменьшение одышки, облегчение выдоха, увеличение физической выносливости. Объективно у большинства больных зафиксировали уменьшение объема той половины грудной клетки, на которой была выполнена операция. Рентгенологически выявляли уменьшение объема оперированного легкого, увеличение кривизны купола диафрагмы и его перемещение в краниальном направлении на 1-2 межреберья (рис. 39).

Рис. 39. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного Н., 59 лет, до и через 2 недели после хирургической редукции объема правого легкого. Перемещение правого купола диафрагмы на 2 межреберья в краниальном направлении. Видна тень в области механического шва.

Выписку больного из стационара производили после полного исчезновения симптомов обострения ХОБЛ, уменьшения одышки, не было потребности в ингаляциях кислорода, полностью заживала послеоперационная рана, возрастала толерантность к физическим нагрузкам. Сроки пребывания больного в стационаре после операции зависели от течения послеоперационного периода. У 16 больных послеоперационный койко-день варьировал от 29 до 38 дней. Больные из этой группы были, как правило, моложе 60 лет. В предоперационном периоде у них диагностировали гетерогенную или ассиметричную формы диффузной эмфиземы. Дыхательная недостаточность не превышала I степень. У них не было признаков легочного сердца, отсутствовала тяжелая сопутствующая патология, быстрее наступил аэростаз и расправление оперированного легкого, что позволило в ранние сроки удалить дренажи. У 4 больных послеоперационное пребывание в отделении продолжалось от 44 до 63 дней (табл. 20). Больные из данной группы были в возрасте от 66 до 72 лет. В предоперационном периоде у них имела место гиперкапния со значением PaCO₂ > 45 мм рт.ст. По данным компьютерной томографии были признаки гомогенной диффузной эмфиземы. Имелась очень низкая толерантность к выполнению физической нагрузки (6-минутный тест от 120 до 150 м). У них была сопутствующая патология (аденома предстательной железы, нарушения ритма сердца), которая усугубляла респираторные проблемы - долго восстанавливались показатели газообмена и функция внешнего дыхания.

Таблица 20

Характер течения послеоперационного периода в зависимости

от формы эмфиземы.

	Гетерогенная форма эмфиземы	Ассиметричная форма эмфиземы	Гомогенная форма эмфиземы
Число больных	13	3	4
Средняя длительность поступления воздуха по дренажам, дней	7	8	26
Обострение ХОБЛ	Легкое	Легкое	Тяжелое
Средний койко-день	33	32	49

К моменту выписки из стационара клиническое состояние большинства оперированных больных претерпело значительные изменения по сравнению с дооперационным. У них уменьшилась одышка, возросла переносимость физических нагрузок.

Примером такого раннего улучшения состояния больного после хирургической редукции может служить следующее наблюдение:

Больной Т., 57 лет, поступил в отделение хирургии легких и средостения 25.01.2006 г. с жалобами одышку при минимальной физической нагрузке, низкую физическую выносливость и неудовлетворительное качество жизни.

Одышку отмечает в течение 15 лет. Последние 5 лет ежегодно находился на лечении в пульмонологических стационарах по поводу тяжелых обострений ХОБЛ. Последнее обострение ХОБЛ, которое сопровождалось потерей сознания и потребовало экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, перенес за 2 мес до госпитализации в РНЦХ. После стабилизации общего состояния был выписан из пульмонологического отделения, но прежнего эффекта от консервативной терапии не отметил. Находился на инвалидности по заболеванию ХОБЛ.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести. ЧДД 18-20 в минуту. Рентгенологически в обоих легких преимущественно в верхних отделах ткань повышенной воздушности. В нижней доле слева имеется дисковидный ателектаз (рис. 40).

Рис. 40. Обзорная рентгенограмма больного Т., 57 лет. Повышенная воздушность верхних отделов легких

При компьютерной томографии с использованием программы «Pulmo» установлено, что объем легких составляет 7669 куб.см., из которых 40% (при должных 26%) имеет пониженную плотность в интервале -910-1000 едН, при средней плотности легочной паренхимы -872 едН (рис. 41).

Рис. 41. Компьютерная томограмма больного Т., 57 лет. Эмфизематозные изменения наиболее выражены в верхних долях обоих легких.

При исследовании функции дыхания обнаружены признаки бронхиальной обструкции (ОФВ₁ – 24%, ФЖЕЛ – 56%, индекс Тиффно – 34%), увеличения легочных объемов (ОЕЛ – 116%, ООЛ – 240%), снижение диффузионной способности легких – 53%. РаО₂ – 85 мм рт.ст. РаСО₂ – 31 мм рт.ст. При ЭХО-кг обнаружены признаки повышения легочного давления (систДЛА – 50 мм рт.ст.). При сцинтиграфии легких обнаружены очаги гипо- и аперфузии в верхних долях обоих легких (рис. 42).

На основании выполненных исследований был поставлен диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких. IV стадия. Диффузная эмфизема легких. Тяжелое течение. Гетерогенная форма с преимущественным поражением верхних долей обоих легких. Хроническая дыхательная недостаточность II ст. Легочная гипертензия.

Рис. 42. Сцинтиграмма легких больного Т., 57 летмфиземой легких. Очаги гипо- и аперфузии в верхних долях обоих легких и нижней доле слева.

Низкое качество жизни, инвалидизирующая одышка, бесперспективность консервативной терапии и нарушение механики дыхания, обусловленные диффузной эмфиземой, стали показаниями к хирургической редукции объема правого легкого 26.02.2006 г. с гладким послеоперационным периодом. В качестве синтетического материала для укрепления линий механического шва использовали «Экофлон». При гистологическом исследовании обнаружена иррегулярная форма эмфиземы.

Уже на следующий день после операции больной отметил уменьшение одышки и облегчение дыхания. К моменту выписки он перестал замечать одышку. Рентгенологически было отмечено уменьшение правого легкого в объеме и увеличение кривизны правого купола диафрагмы (рис. 43).

Рис. 43. Обзорная рентгенограмма больного Т., 57 лет, через 30 дней после операции. В правом легком нормальный сосудистый рисунок.

Через 3 мес после операции пациент жалоб на одышку не предъявлял, возросла толерантность к физическим нагрузкам, усилился эффект от консервативной терапии. Больной вернулся на прежнюю работу. По данным функционального исследования обнаружено улучшение показателей внешнего дыхания и легочного газообмена (табл. 21).

Таблица 21

Показатели функции внешнего дыхания и легочного газообмена у больного Т., 57 лет, до и через 3 месяца после ХРОЛ.

Показатель	До ХРОЛ	3 месяца после ХРОЛ
ОФВ1, %	24	38
ЖЕЛ, %	61	94
ОЕЛ, %	117	112
ООЛ, %	240	157
О2 в артерии, мм рт.ст.	73,1	85,5
СО2 в артерии, мм рт.ст.	31,9	30,3
Одышка, баллы MRC	4	2
6-мин тест с ходьбой, метров	364	480

Приведенное наблюдение свидетельствует о том, насколько эффективной может быть хирургическая редукция объема легкого у больного диффузной эмфиземой. Положительные клинико-функциональные результаты можно наблюдать у некоторых больных буквально в первые дни и недели после операции. Полагаем, что такому быстрому ответу респираторной системы больного ХОБЛ на оперативное вмешательство может способствовать ряд факторов, которые необходимо учитывать при хирургическом лечении диффузной эмфиземы. К ним мы относим: тщательный отбор пациентов в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями, соответствующая предоперационная подготовка больного, включающая купирование обострения ХОБЛ, повышение физической выносливости и уменьшение дыхательной недостаточности, надежный аэростаз шва легкого во время операции, гладкий послеоперационный период.