3. Хирургическая редукция объема легкого

С 2000 по 2006 гг в отделении хирургии легких и средостения ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 20 больным диффузной эмфиземой тяжелого течения выполнено 22 хирургических редукции объема легкого.

При хирургической редукции объема легких операцию выполняли на одном легком. В качестве доступа использовали боковую торакотомию. Причины, по которым выбирали одностороннюю торакатомию следующие: 1) односторонняя ХРОЛ легче переносится больным, 2) сохраняется возможность для выполнения трансплантации легкого на противоположной стороне.

Достоинствами такого доступа являются возможность широкого обзора и манипулирования на всех отделах гемиторакса. В положении больного на здоровом боку с расположенным под лопаткой валиком и отведенной вперед рукой в V или VI межреберье выполняли боковую торакотомию. После вскрытия плевральной полости производили ревизию, целью которой было уточнить объем и характер распространенности эмфизематозного процесса и локализацию «воздушных ловушек». Параллельно исследовали плевральную полость для исключения другой патологии.

При манипуляциях с эмфизематозным легким необходимо бережное отношение к нему, избегать использования жестких зажимов и колющих инструментов. Ревизию необходимо выполнять с помощью тупферов, предпочтительно перед этим уменьшить вентиляцию в оперируемом легком.

После того как определены «зоны-мишени», определяли объем резекции легкого. Для резекции использовали сшивающие аппараты TL-90 фирмы «Этикон». К браншам аппарата прикрепляли полоски синтетического материала (рис. 27). В ряде случаев ксеноматерил фиксировали к аппарату временными лигатурами.

Рис. 27. Интраоперационное фото больного Т., 57 лет. В аппарат TL-90 уложены полоски экофлона.

Затем участок легкого брали на легочные зажимы и аккуратно помещали между браншами аппарата таким образом, чтобы линия аппаратного шва была полностью прикрыта полоской материала (рис. 28).

Рис. 28. Интраоперационное фото больного П., 72 лет. Между браншами сшивающего аппарата TL-90 помещен участок верхней доли правого легкого. Между браншами аппарата и поверхностью легкого полоски «Экофлона».

После наложения сшивающего аппарата с полосками материала на легкое сводили бранши аппарата и производили прошивание с краевой резекцией легкого. На аппаратах TL-90 имеется шкала, по которой мы может судить о степени сжатия скрепок. При прошивании раздается характерный щелкающий звук. Отсекали прошитый участок легкого. Бранши аппарата открывали и обрабатывали линию аппаратного шва йодом. Концы шва для лучшей герметизации лигировали. Область резекции с применением «Экофлона» и «Surgicel» легкое имело характерный вид (рис. 29 и 30).

Рис. 29. Интраоперационное фото больного П., 72 лет. Легкое прошито с использованием «Экофлона».

Рис. 30. Интраоперационное фото больного Л., 54 лет. Легкое прошито с использованием «Surgicel».

Вопрос о необходимом количестве прошиваний легкого аппаратом решали индивидуально. У 16 больных было использовано 4 кассеты TL-90. Они обеспечивали формирование механического шва длиной 36 см и удаление от 80 до 120 граммов ткани. Другим 4 пациентам для наложения шва использовано 3 кассеты TL-90. Вес удаленной легочной паренхимы у них варьировал от 60 до 77 граммов. Сразу после редукции легкое значительно уменьшалось в объеме. Поэтому в целях профилактики формирования остаточной полости в области верхушки выполняли перевязку и пересечение легочной связки.

Дренирование плевральной полости осуществляли двумя дренажами. Их вводили в плевральную полость через одно межреберье ниже торакотомоной раны на 1-2 ребра. Один дренаж располагали по передней поверхности легкого, другой – по задней его поверхности. До области купола плевральной полости доводили дистальные концы дренажей.

После установки дренажей выполняли окончательную проверку герметизма легочной паренхимы. При заполнении плевральной полости антисептическим раствором места просачивания воздуха из легкого были видны более отчетливо. После наложения механического шва укрепленного синтетическим материалом надежный аэростаз наблюдали у 15 больных. У 5 больных отмечали поступление воздуха из области дистальных углов механического шва, где последняя скрепка не дублировалась параллельной скрепкой. В такой ситуации не следует пользоваться традиционными методами устранения негерметичности легочной паренхимы, а именно, ушиванием атравматичной нитью. Попытки ушить дефект приводят к значительному увеличению его размеров. Поэтому в настоящее время концы швов обрабатываем фибриновым клеем. В случаях неинтенсивного поступления воздуха происходит самостоятельное закрытие дефекта паренхимы при адекватном дренировании плевральной полости, но сроки дренирования удлиняются.

Надежность герметизма линии шва при использовании различных материалов, то интраоперационно мы не имела существенных различий. Оба материала легко моделировались и ложились в бранши аппарата. И «Surgicel», и «Экофлон» интраоперационно показаали удовлетворительный гемостатический и аэростатический эффект. Однако, как показало изучение непосредственных и отдаленных результатов операции у пациентов, которым прошивание легкого было выполнено с использованием «Surgicel» поступление воздуха по дренажам продолжалось от 12 до 50 дней. Причиной тому может быть быстрая потеря свойств «Surgicel» вследствие его разрушения под действием ферментов тканей. Следующее наблюдение подтвердило наши предположения:

Больному В., 66 лет, по поводу тяжелой ДЭЛ была выполнена хирургическая редукция объема правого легкого 21.10.2004 г. В качестве материала для герметизации линии механического шва использовали «Серджисел». На 2-е сутки после операции отмечено интенсивное поступление крови и воздуха по плевральным дренажам. Заподозрено внутриплевральное кровотечение и произведена реторакотомии. Во время операции мы наблюдали частично разрушенные и отошедшие от линий механического шва полоски «Surgicel». Они расплетались и свободно отделялись пинцетом от скрепок и фактически не выполняли функцию герметика. Мы удалили все свободные фрагменты материала, а линию механического шва укрепили с помощью аутоплевры.

При использовании для укрепления линии шва «Экофлон» поступление воздуха по дренажам продолжалось от 3 до 7 дней. Пациенты субъективно не ощущали присутствия материала в грудной клетке, «Экофлон» не вызывал жалоб, воспалительной реакции и нарушений функции органов дыхания. В настоящее время при хирургической редукции объема легкого в качестве материала мы предпочитаем использовать «Экофлон».

У 2 больных с целью облитерации плевральной полости во избежании длительного поступления воздуха по дренажам выполнили париетальную костальную плеврэктомию. Однако послеоперационный период у них протекал тяжело с длительным поступлением плеврального отделяемого. Существенного снижения периода дренирования плевральной полости мы не отметили. У таких больных необходимо четко контролировать электролитный баланс и корректировать его нарушения в связи с ежесуточными потерями плевральной жидкости через дренажи. Поэтому в настоящее время при ХРОЛ париетальную плеврэктомию не выполняем. Таким образом, применение специальных сшивающих аппаратов с 2-3 рядами скрепок и укрепление линии шва различными синтетическими материалами позволяет снизить число послеоперационных плевролегочных осложнений. Герметизация легочной паренхимы у лиц с диффузной эмфиземой способствует ускорению сроков расправления легкого, уменьшения экссудации в плевральную полость и поступления воздуха по дренажам. Результаты хирургического лечения 20 исследованных больных свидетельствовали о высокой эффективности «Экофлона» в качестве герметизирующего материала.