2. Анестезиологическое обеспечение хирургической редукции объема легкого.

Проведение анестезиологического пособия в первую очередь должно обеспечивать безопасность пациента во время хирургического вмешательства. При выключении самостоятельного дыхания анестезиолог при помощи аппарата ИВЛ временно имитирует функцию внешнего дыхания.

Оперативные вмешательств на органах грудной клетки предъявляют исключительные требования для проведения вентиляции. Легкие являются не только объектом анестезиологического, но и хирургического воздействия. В ряде случаев возникает ситуация, когда легкое на стороне операции необходимо выключить из вентиляции для создания необходимых условий проведения хирургических манипуляций. Как известно, коллабирование одного легкого и проведение ИВЛ сопровождается значительным изменением вентиляционно-перфузионных процессов в обоих легких. При выключении из вентиляции одного легкого изменяется объем перфузии каждого легкого. Адекватное обеспечение газообмена решается только за счет вентилируемого легкого. Особые условия проведения торакальных операций, а именно положение пациента в боковой позиции и открытый хирургический пневмоторакс, создают дополнительные трудности для вентиляции единтсвенного легкого. Существует ряд компенсаторных механизмов, позволяющих снизить кровоток в невентилируемом легком и улучшить оксигенацию в вентилируемом. Переход к ИОВ сопровождается нарушением газообмена. Наиболее значительные трудности возникают у пациентов с декомпрометированной дыхательной системой. До недавнего времени проведение оперативного вмешательства на органах грудной клетки у таких пациентов ставилось под вопрос и проводилось только по жизненным показаниям.

В настоящее время для устранения негативных проявлений ИОВ в клинической практике применяют различные методики дифференцированной искусственной вентиляции легких (Benumoff J.L., 1992, Coates М., 2001). Суть ее заключается в одновременной вентиляции обоих легких. Зависимое легкое вентилируется при помощи объемной вентиляции. Для независимого легкого может быть применена одна из альтернативных методик вентиляционной поддержки, например, высокочастотная искусственная вентиляция легкого или поддержание положительного постоянного давления в воздухоносных путях. Хотя обе эти методики основаны на подаче кислорода в независимое легкое, они различаются по способу его подачи. При использовании струйной методики ВЧ – вентиляционной поддержки в независимое легкое подается прерывистый поток кислорода с заданной частотой и давлением (Зильбер А.П. Шурыгин И.А., 1993, КассильВ.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А., 1997). В то же время при использовании методики ППДДП вентиляционной поддержки, в независимое легкое подается постоянный поток кислорода с положительным постоянным давлением. В настоящее время нет единого мнения о преимуществе той или иной методики вентиляционной поддержки, особенно у больных с выраженными обструктивными нарушениями. Указывают на ограничение применения ВЧ вентиляционной поддержки у таких пациентов. Предлагают использовать ВЧ вентиляционную поддержку, осуществляя прецизионный и тонкий подбор параметров вентиляции. Большинство авторов рекомендуют применять для вентиляционной поддержки независимого легкого метод ППДДП (Eastwood J., Mahajan R., 2002).

В литературе встречается достаточно мало исследований, посвященных сравнительной оценке эффективности применения этих методик вентиляционной поддержки особенно у пациентов с обструктивным типом вентиляционных нарушений. С целью повышения безопасности анестезии во время хирургической редукции легкого и улучшения результатов операции совместно с сотрудниками отдела анестезиологии и реанимации РНЦХ РАМН было проведено исследование, целью которого было оценить эффективность и практическую значимость специального метода респираторной поддержки независимого легкого – дифференцированной искусственной вентиляции с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях – вместо его выключения из вентиляции (Выжигина М.А. и соавт., 2006).

Исследование было проведено у 20 пациентов, из которых 5 - имели ДН 0 – I ст., 12 – ДН II, 3 – III ст.

Всем пациентам была выполнена боковая торакотомия и оперативное вмешательство на одном легком. На начальном этапе вентиляцию проводили при помощи традиционной двулегочной ИВЛ. Во время основного этапа операции переходили к ИОВ в течение 20 – 30 мин, а затем ее заменяли ДИВЛ. При окончании оперативного вмешательства снова использовали двулегочную ИВЛ.

Особенностью, характерной для всей группы пациентов является повышенное сопротивление в воздухоносных путях и сниженная эластическая отдача легочной ткани. Уменьшение объемной скорости экспираторного потока приводит к удлинению времени выдоха и задержке большего объема газа в легочной ткани. При этом происходит увеличение остаточных объемов и уменьшение жизненной емкости легких. Вследствие этого наблюдается нарушение газообмена, которое выражается гипоксемией и гиперкапнией и проявляется той или иной степенью дыхательной недостаточности.

Главной задачей при анестезиологическом обеспечении хирургической редукции объема легкого было поддержание эффективного газообмена с учетом обеспечения условий хирургического комфорта. Следует учитывать высокую хрупкость паренхимы пораженной эмфиземой и его уязвимость к механическим воздействиям при выполнении хирургических манипуляций. При современном уровне развития анестезиологического пособия (использование раздельной интубации бронхов) риск травмы эмфизематозного легкого и влияние на легочный газообмен минимальны.

Выбор метода и параметров вентиляции должен учитывать наличие выраженной бронхиальной обструкции. Так же необходимо учитывать особые условия искусственной вентиляции, возникающие в положении на боку и при наложении хирургического пневмоторакса.

Традиционные методы вентиляционного обеспечения пациентов ХОБЛ, такие как двулегочная вентиляция, искусственная однолегочная вентиляция и высокочастотная вентиляция могут негативно сказываться на показателях газообмена и гемодинамики. Предыдущие исследования (Выжигина М.А. и соавт., 2003) вентиляционного обеспечения пациентов с преимущественно обструктивными нарушениями ФВД и дыхательной недостаточностью II-III степени объективно свидетельствуют о негативных последствиях применения ВЧВ респираторной поддержки независимомого легкого при операциях на легких (табл. 16). В связи с избыточной гиперинфляцией при ВЧВ ухудшаются показатели газообмена, гемодинамики, значительно ухудшаются условия хирургического комфорта. Исходя из этого опыта, в исследовании не применяли методку ВЧВ к независимому легкому как альтернативу ИОВ у пациентов с ДЭЛ при ХРОЛ.

Таблица 16

Сравнение основных параметров газообмена и гемодинамики между группами на этапе ДИВЛ. (FiO₂ =1).

Параметры	ДИВЛ (ППДДП) (n=15)	ДИВЛ (ВЧ) (n=14)	P
РаО2 мм рт.ст.	110,7±7	82,3±9	p<0,05
РаСО2 мм рт.ст.	48,3±1,3	52,3±1,1	p<0,05
V/Q	0,51±0,04	0,4±0,02	p<0,05
Qs/Qt %	28,7±1,4	37,1±1,2	p<0,05
СИ л/мин/м2	3,34±0,7	3,2±0,9	p>0,05
ИУО мл/м2/уд	40,3±1,4	36,1±1,1	p<0,05
ЧСС уд/мин	83±1,2	89±1,5	p<0,05
ДЛАср. мм рт.ст.	19,8±1,3	26,9±0,9	p<0,05
ОЛС дин*с/см5	302,9±6,9	412,7±7,3	p<0,05

Исходя из тяжести ХОБЛ, анестезия и особенно обеспечение эффективного газообмена имела ряд особенностей, таких как: необходимость в селективной интубации бронхов и разделении дыхательных каналов; применение тотальной внутривенной анестезии; подача высоких концентраций кислорода в дыхательной смеси; механическая вентиляция должна быть проведена с учетом коррекции возможной гиперкапнии, чтобы избежать динамической гиперинфляции легких с ее гемодинамическими последствиями; перевод на самостоятельное дыхание и экстубация должны осуществляться как можно раньше с учетом послеоперационного поступления воздуха по дренажам.

Анестезию и искусственную вентиляцию легких проводили в соответствии с разработанным и принятым в отделе анестезиологии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровоского РАМН принципом альтернирования в зависимости от вида и этапа хирургического вмешательства. При этом в нашем исследовании использованы в качестве внутривенного гипнотического агента кетамин, пропофол (на основном этапе операции), а так же транквилизатор (реланиум, мидазолам), опиоидный анальгетик (фентанил) и недеполяризующий миорелаксант (тракриум, ардуан). В качестве основного анестетика использовали ИФ. Концентрацию ИФ фиксировали на выдохе, для стандартизации рассчитывали % от МАК с поправкой на возраст. Средняя доза ИФ составила 32,9±1,7 % от МАК (0,4±0,02 об%). Анальгезию обеспечивали болюсным введением фентанила в наиболее травматичные этапы анестезии и операции (0,0036±0,0003 мг/кг/ч).

Традиционную ИВЛ проводили аппаратом: “Julian – 2000” (Draeger, Германия). Дыхательный объем подбирали из расчета не более 8 мл/кг при ИВЛ и 10 мл/кг при ИОВ, а частоту дыхания - с учетом ЕtСО₂ и РаСО₂. При этом давление в дыхательном контуре поддерживали на уровне не выше 17-20 см вод. ст. На основном этапе операции вентиляционную поддержку оперируемого легкого взамен выключения его из вентиляции осуществляли с использованием методики ППДДП.

Вентиляцию оперируемого легкого по методу ППДДП проводили с помощью специальной установки для подачи потока кислорода под регулируемым постоянным положительным давлением, разработанной в РНЦХ РАМН совместно с профессором Ю.С. Гальпериным (ВНИИМП). К каналу двухпросветной трубки, идущему к оперируемому легкому, присоединяли специальный переходник. С переходником последовательно были соединены манометр, канал с клапаном для регулируемого сброса газа, а так же баллон с кислородом, позволяющий подавать постоянный поток газа. Подачу кислорода осуществляли под давлением 5-10 см вод. ст. (рис. 26).

Вентиляцию проводили подачей кислорода под давлением в 0,3 -0,5 атм. с частотой 100 – 150 циклов в минуту. При этом трахеальную манжету двухпросветной трубки коллабировали и таким образом освобождали пространство для обратного поступления потока газа, предотвращая гиперинфляцию и возможную баротравму оперируемого легкого.

Рис. 26. Установка для подачи потока

кислорода под регулируемым постоянным

положительным давлением

Для мониторинга газов использовали газоанализатор “Hoyer” (Германия) и газоанализатор наркозно-дыхательного аппарата “Julian – 2000”(Draeger, Германия). Для мониторинга показателей гемодинамики и взятия проб крови катетеризировали лучевую артерию и внутреннюю яремную вену, через которую проводили катетер Сван-Ганца в легочную артерию. За 5 мин до взятия проб крови пациентов переводили на ингаляцию кислорода (FiO₂=1). Для регистрации использовали мониторный комплекс «МХ – 04 REF.». Анализ кислотно-щелочного равновесия и газов крови проводили с помощью лабораторного газоанализатора ABL (Radiometer, Дания).

При проведении ИВЛ у пациентов с выраженной диффузной эмфиземой нарушения газообмена могут усугубляться, так как скорость экспираторного потока снижена, и время выдоха может быть недостаточным. При этом легкие находятся в перераздутом состоянии. Развивается так называемая повышенная воздушность легочной ткани. Нарушению газообмена так же способствуют особые условия, в которых находиться пациент на операционном столе - боковая позиция и хирургический пневмоторакс. Это приводит к увеличению вентиляции вышерасположенного легкого. Перфузия увеличена в нижерасположенном легком. Соответственно нарушается соотношение вентиляции и перфузии. При анализе результатов данного исследования были отмечены низкий уровень вентиляционно-перфузионного отношения, которое при проведении ИВЛ составило 0,55±0,04, а так же высокий внутрилегочный шунт (24,1±1,3%). Однако на этом фоне параметры газообмена удавалось поддерживать на удовлетворительном уровне. При FiO₂ = 1,0. РаО₂ составило 152,7±14 мм рт. ст., РаСО₂ – 47,4±1,5 мм рт ст. Состояние показателей легочного и системного кровообращения также было удовлетворительным: срДЛА составило 16,7±1,5 мм рт.ст., общее легочное сосудистое сопротивление лишь слегка превышало нормальный уровень - 267,8±7,1 дин*с/см⁵. Показатели функции левых и правых отделов сердца практически соответствовали нормальному уровню. ИУО составил 44,1±1,9 мл/м²/уд, СИ – 3,4±0,7 л/мин/м², ЧСС - 78±1,3 уд/мин, РПЖ - 0,6±0,02 кг*м/м² (табл. 17).

Как показал наш опыт, применение ИФ, как компонента поддержания анестезии на всех этапах операции в концентрации от 0,35±0,04 до 0,45±0,06 об% (29,0±3,4 и 37,2±5,3 %МАК) дает возможность при легкой управляемости поддерживать адекватную анестезиологическую защиту у больных с исходными нарушениями кардиореспираторной системы. Это происходит за счет вазодилятирующих свойств анестетика, описанных в литературе как реализуемых посредством «антикальциевого» действия и повышения синтеза NO. По-видимому, благодаря этому на всех этапах исследования мы не отметили выраженных гипердинамических реакций кровообращения и повышения сосудистого сопротивления ни в системной, ни в легочной циркуляции.

При переходе к ИОВ и выключении из вентиляции оперируемого легкого на основном этапе проведения оперативного вмешательства было отмечено значительное негативное влияние ИОВ на газообмен и показатели легочной и системной гемодинамики у пациентов с выраженной диффузной эмфиземой легких.

Таблица 17

Сравнение основных параметров газообмена и гемодинамики на этапах ИВЛ и ИОВ с внутривенной анестезией и при использовании изофлюрана у пациентов с диффузной эмфиземой легких, n=20.(FiO₂=1).

Параметры	ИВЛ	ИОВ в/в анестезия	ИОВ изофлюран	P
РаО2 мм рт.ст.	152,7±14	70,6±12	160+25	p<0,05
РаСО2 мм рт.ст.	47,4±1,5	55,8±1,6	48+1,5	p<0,05
V/Q ед.	0,55±0,04	0,30±0,05	0,46+0,06	p<0,05
Qs/Qt %	24,1±1,3	41,2±1,5	31,2+3,6	p<0,05
СИ л/мин/м2	3,4±0,7	3,0±0,8	3,3+0,3	p>0,05
ИУО мл/м2/уд	44,1±1,9	33,1±1,6	49+6	p<0,05
ЧСС уд/мин	78±1,3	95±1,6	68+3,5	p<0,05
ДЛАср. мм рт.ст.	16,7±1,5	24,6±1,4	21+2	p<0,05
ОЛС дин*с/см5	267,8±7,1	354,9±7,9	284+35	p<0,05
Ra г.мм/л/мин	0,9±0,14	2,35±0,1	0,7+0,4	p<0,05
Rv г.мм/л/мин	0,6±0,07	1,5±0,06	0,47+0,09	p<0,05
РПЖ кг*м/м2	0,6±0,02	0,4±0,04	0,94+0,03	p<0,05

Сравнительный анализ результатов выявил значительные нарушения со стороны газообмена: достоверное снижение РаО₂, при ИОВ по сравнению с ИВЛ (с 152,7±14 мм рт ст. до 70,6±12 мм рт ст., р<0,05). Парциальное давление СО₂ повысилось с 47,4±1,5 мм рт.ст. при ИВЛ до 55,8±1,6 мм рт.ст. при ИОВ, (p<0,05). Вентиляционно-перфузионное отношение снизилось с 0,55±0,04 при ИВЛ до 0,30±0,05 при ИОВ (p<0,05).

Увеличение объема перфузии зависимого легкого при сниженном резерве сосудистой емкости микроциркуляторного русла, приводит к изменению общего легочного сопротивления и давления в правых отделах сердца. Значительно выросли показатели легочных сосудистых сопротивлений: ОЛС от 267,8±7,1 дин*с/см-5 до 354,9±7,9 дин*с/см^-5 (p<0,05), Ra – от 0,9±0,14 г*мм/л/мин до 2,35±0,1 гмм/л/мин (p<0,05), Rv – от 0,6±0,07 г*мм/л/мин до 1,5±0,06 г*мм/л/мин (p<0,05). Величина внутрилегочного шунта значительно увеличилась с 24,1±1,3% при ИВЛ до 41,2±1,5% при ИОВ,(p<0,05). На этом фоне наблюдаются повышение давления в легочной артерии - ДЛАср. возросло с 16,7±1,5 мм рт.ст. до 24,6±1,4 мм рт.ст., (p<0,05), снижение показателя: РПЖ – от 0,6±0,02 кг*м/м² до 0,4±0,04 кг*м/м². Дефицит артериальной оксигенации отражается на функции и левых отделов сердца, снижается ИУО от 44,1±1,9 мл/м²/уд до 33,1±1,6 мл/м²/уд., (р<0,05) Поддержание сердечного выброса происходит за счет увеличения ЧСС. При увеличении ЧСС от 78±1,3 уд/мин до 95±1,6 уд/мин, (p<0,05) СИ остается неизмененным - 3,4±0,7 л/мин/м² при ИВЛ и 3,0±0,8 л/мин/м² при ИОВ (p>0,05).

При экспозиции ИОВ до 80-120 минут наблюдали изменения в микроциркуляторном русле легких, которые выражались в увеличении пре- и посткапиллярных сопротивлений, что по-видимому ознаменовало полноценную реализацию феномена ЛГВ и способствовало значительному снижению шунтирующего кровотока через коллабированную дыхательную поверхность. Постепенное развитие адаптационных процессов легочной и внутрисердечной гемодинамики в условиях анестезии с ИФ помогло избежать патологической окраски этого феномена, в отличие от в/в анестезии, где ЛГВ принимала системный характер уже на первых минутах коллапса легкого (выраженный легочный вазоспазм с гемодинамическими и газообменными нарушениями) и усугублялась во времени.

При возвращении к вентиляции обоих легких развивался реперфузионный синдром, который на фоне ингаляции ИФ не носил выраженного патологического характера и не сопровождался серьезными нарушениями диффузионных процессов и метаболизма в легких. Развитие реперфузионного синдрома следует объяснить возвращением в циркуляцию секвестрированной в коллабированном легком крови с увеличенным содержанием углекислоты, а также последствиями хирургического травмирования легочной паренхимы с последующим микроателектазированием.

Как известно, ИОВ в сочетании с выключением из вентиляции независимого легкого приводит к целому ряду патофизиологических изменений. Истинного коллабирования легкого при этой патологии практически не происходит, так как легкое очень медленно спадается. Выключение из газообмена большой поверхности легочной ткани способствует значительному нарушению вентиляционно-перфузионного отношения, росту величины внутрилегочного шунта и развитию гипоксемии. Включение компенсаторных механизмов направлено на снижение перфузии независимого легкого, что должно способствовать снижению внутрилегочного шунта. Однако наличие выраженных структурно-функциональных изменений легочной ткани, характерных для диффузной эмфиземы легких, препятствует развитию компенсаторных механизмов по этому пути и изменяет их результат. Крайне низкое вентиляционно-перфузионное отношение на фоне крайне высоких легочных сосудистых сопротивлений способствуют формированию высокого объема шунта, приближающегося к половине сердечного выброса. При наличии структурно-функциональных изменений легочной ткани зависимое легкое не способно принять увеличенный объем перфузии и, соответственно, адекватного снижения перфузии независимого легкого не происходит. В свою очередь, это приводит также к сохранению значительного внутрилегочного шунта и выраженной гипоксемии, увеличению нагрузки на правые и левые отделы сердца, сопровождающееся депрессией сократительной функции миокарда.

Таким образом, проведение ИОВ у пациентов с выраженной диффузной эмфиземой легких сопровождается значительным нарушением газообмена и приводит к развитию гипоксемии и гиперкапнии. Наличие структурно-функциональных изменений легочной ткани усугубляет нарушения свойственные ИОВ, снижает компенсаторные возможности зависимого легкого и значительно влияет на легочную гемодинамику. При этом развитие выраженной гипоксемии так же способствует нарушению общей гемодинамики.

Из данного наблюдения следует, что, при возникновении необходимости в отключении одного легкого из вентиляции ИОВ не может быть использована как самостоятельный метод у пациентов с диффузной эмфиземой и выраженной ДН. Такие пациенты практически интолерантны к проведению ИОВ и на основном этапе операции необходимо использовать альтернативные методы вентиляционной поддержки. Таким методом может быть дифференцированная вентиляция легких с применением ППДДП для вентиляционной поддержки независимого легкого.

При проведении ДИВЛ с ППДДП методики вентиляционной поддержки в оперируемое легкое подают под постоянным положительным давлением поток кислорода. Это позволяет частично восстановить газообмен в ранее коллабированном легком. В таблице представлена динамика основных параметров при переходе от ИОВ к ДИВЛ с ППДДП для независимого легкого (табл. 18).

Таблица 18

Сравнительный анализ основных параметров газообмена и гемодинамики на этапах ИОВ и ДИВЛ с применением вентиляционной поддержки независимого легкого по методу ППДДП у пациентов с диффузной эмфиземой легких, n=20. (FiO₂=1).

Параметры	ИОВ	ДИВЛ с применением ППДВП	P
РаО2 мм рт.ст.	70,6±12	108,9±11	p<0,05
РаСО2 мм рт.ст.	55,8±1,6	48,7±1,5	p<0,05
V/Q	0,30±0,05	0,50±0,06	p<0,05
Qs/Qt %	41,2±1,5	29,9±1,6	p<0,05
СИ л/мин/м2	3,0±0,8	3,29±0,9	p>0,05
ИУО мл/м2/уд	33,1±1,6	40,1±1,5	p<0,05
ЧСС уд/мин	95±1,6	82±1,4	p<0,05
ДЛАср. мм рт.ст.	24,6±1,4	20,1±1,5	p>0,05
ОЛС дин*с/см5	354,9±7,9	311,9±7,2	p<0,05
Ra г.мм/л/мин	2,35±0,1	1,1±0,2	p<0,05
Rv г.мм/л/мин	1,5±0,06	.0,76±0,1	p<0,05
РПЖ кг*м/м2	0,4±0,04	0,6±0,02	p<0,05

В данном исследовании было отмечено улучшение параметров газообмена на этапе ДИВЛ с использованием методики ППДВП для вентиляционной поддержки независимого легкого. Проводя сравнительный анализ полученных результатов с параметрами полученными на этапе ИОВ было выявлено достоверное увеличение РаО₂ с 70,6±12 мм рт.ст. при ИОВ до 108,9±11 мм рт.ст. при использовании ППДДП для независимого легкого (p<0,05). РаСО₂ при применении ППДДП составило – 48,7±1,5 мм рт.ст., в сравнении с ИОВ – 55,8±1,6 мм рт.ст., (p<0,05).

Было отмечено достоверное увеличение вентиляционно-перфузионного отношения, которое составило при применении ППДДП 0,50±0,06, а на этапе ИОВ - 0,30±0,05, p<0,05. Величина Qs/Qt составила при применении ППДДП для независимого легкого 29,9±1,6%, а на этапе ИОВ - 41,2±1,5%, p<0,05. Общее легочное сопротивление при использовании метода ППДДП составило- 311,9±7,2 дин*с/см⁵ для сравнения на этапе ИОВ - 354,9±7,9 дин*с/см⁵, (p<0,05). Снизились также Ra до 1,1±0,2 гмм/л/мин и Rv до 0,76±0,1 гмм/л/мин. ДЛА ср. при применении метода ППДДП проявило тенденцию к снижению- 20,1±1,5 мм рт.ст., но в сравнении с этапом ИОВ -24,6±1,4 мм рт.ст. отличие статистически не подтвердилось (р>0,05). Уменьшение легочных сосудистых сопротивлений сыграло свою роль в уменьшении нагрузки на правые отделы сердца, РПЖ повысилось до исходного уровня и составило 0,6±0,02 кг*м/м² (р<0,05 в сравнении с ИОВ).

При сравнительном анализе параметров гемодинамики, полученных на этапе ДИВЛ при использовании методики ППДДП, так же были выявлены достоверные изменения. ИУО при ППДДП составил 40,1±1,5 мл/м²/уд, тогда как на этапе ИОВ - 33,1±1,6 мл/м²/уд, (p<0,05). Было отмечено достоверное снижение ЧСС, которая при ППДДП равнялась 82±1,4 уд/мин, а на этапе ИОВ - 95±1,6 уд/мин (p<0,05) На этом фоне достоверной динамики сердечного индекса не наблюдалось.

Наиболее существенным фактором благоприятного воздействия ДИВЛ с ППДДП для независимого легкого явилось то, что при подаче потока кислорода с постоянным положительным давлением оперированное легкое постепенно расправлялось, и в газообмен вовлекалась дополнительная газообменная поверхность. Кровь, проходя через независимое легкое, начинала оксигенироваться и величина внутрилегочного шунта постепенно снижается. Характерной особенностью данного метода вентиляционной поддержки является возможность контролировать давление в воздухоносных путях. Это создает такие условия вентиляции, при которых легочная ткань не перераздувается. С одной стороны, альвеолы не сдавливают окружающие легочные капилляры и не препятствуют газообмену в окружающей легочной ткани, с другой – при улучшении газообмена исключается воздействие гипоксической легочной вазоконстрикции на легочную гемодинамику. Устранение гипоксемии и гиперкапнии также благоприятно влияет на функцию миокарда, в частности снижается частота сердечных сокращений и индекс ударного объема.

Результаты этого исследования дают повод предполагать, что метод ДИВЛ с применением ППДДП для вентиляционной поддержки независимого легкого может являться эффективным способом обеспечения адекватного газообмена при ХРОЛ у больных диффузной эмфиземой. Этот метод полностью учитывает патофизиологические особенности диффузного поражения легких при ХОБЛ. Он позволяет полностью восстановить параметры газообмена и гемодинамики, нарушенные при выключении из вентиляции оперируемого легкого. Одновременно обеспечиваются условия хирургического комфорта, допуская бережное осуществление манипуляций на легком и предотвращая повреждения паренхимы, не связанные с наложением сшивающих аппаратов. Сочетание этих условий способствует улучшению результатов хирургического лечения ХОБЛ.

Однако переход к ИОВ сопровождался достоверным ростом величины внутрилегочного шунта и снижением парциального давления кислорода в артериальной крови. Хотя показатели газов крови не опускались ниже пределов допустимой нормы, это все же приводило к компенсаторному увеличению ЧСС. Остальные параметры гемодинамики практически не изменялись. Таким образом, при необходимости во время торакальных операций ИОВ может быть использована как самостоятельный метод вентиляции у пациентов без ДН. В тоже время, длительное оперативное вмешательство в сочетании с большой кровопотерей способствует более значительным нарушениям газообмена и в этом случае альтернативой ИОВ может стать одна из методик ДИВЛ.

Проводя методику ППДДП у больных без ДН, было выявлено достоверное восстановление вентиляционно-перфузионных отношений, снижение величины внутрилегочного шунта и рост парциального давления кислорода в артериальной крови. Со стороны сердечно-сосудистой системы было отмечено снижение ЧСС. Остальные параметры гемодинамики достоверно не изменялись. Соответственно применение методики ППДДП сопровождалось эффективным восстановлением газообмена в независимом легком.

При проведении традиционной двулегочной ИВЛ на первом этапе исследования наблюдалось удовлетворительное состояние газообмена и гемодинамики. Однако вентиляционно-перфузионное отношение было снижено, и величина внутрилегочного шунта превышала допустимые пределы физиологической нормы. Было отмечено также, что показатель ОЛС находился на верхней границе нормы.

Перевод пациентов ДЭЛ на ИОВ сопровождался резкой депрессией параметров газообмена. Было отмечено значительное нарушение вентиляционно-перфузионного отношения, достоверное увеличение внутрилегочного шунта с развитием выраженной гипоксемии и гиперкарбии. Со стороны параметров гемодинамики было выявлено достоверное увеличение ЧСС и снижение ИУО, однако показатель СИ практически не изменялся. Характерной особенностью данной группы было значительное увеличение общего легочного сопротивления и давления в системе легочной артерии.

В связи со значительными изменениями газообмена некоторым пациентам с особенно выраженными структурно-функциональными нарушениями легочной ткани («воздушные» ловушки) время проведения ИОВ приходилось сокращать до необходимого минимума. Таким образом, проведение ИОВ у пациентов с ДН II – III ст и преобладанием обструктивного типа нарушения сопровождается значительными изменениями газообмена и гемодинамики и не может быть использована как самостоятельный метод вентиляции.

Для устранения нарушений вызванных ИОВ были использованы методики ППДДП и ВЧ вентиляционной поддержки. При проведении методики ППДДП отмечалось восстановление вентиляционно-перфузионного отношения, достоверно снижалась величина внутрилегочного шунта, устранялась гипоксемия и гиперкапния. При увеличении индекса ударного объема снижалась ЧСС. Динамики СИ отмечено не было. Со стороны легочной гемодинамики отмечалось достоверное снижение общего легочного сопротивления и давления в системе легочной артерии.

При проведении методики ВЧ вентиляционной поддержки было отмечено отсутствие достоверного изменения параметров газообмена. Со стороны легочной гемодинамики наблюдалось увеличение общего легочного сопротивления и давления в легочной артерии. Параметров СИ и ИУО достоверно не изменялись относительно этапа ИОВ.

Таким образом, эффективность применение метода ДИВЛ у пациентов с преобладанием обструктивного типа нарушения дыхания зависит от используемой при данном поражении легочной ткани методики вентиляционной поддержки независимого легкого. Применение у данной группы методики ППДДП сопровождается значительным улучшением параметров газообмена и гемодинамики. Использование методики ВЧ вентиляционной поддержки наоборот приводит к ухудшению состояния легочной гемодинамики. При проведении сравнительной характеристики обоих методов была отмечена достоверная эффективность методики ППДДП. Особо стоит отметить, что при обструктивном типе поражения легочная ткань становиться очень хрупкой (особенно «воздушные ловушки») и создание высокого давления в воздухоносных путях может привести к баротравме легкого. Применение ВЧ вентиляционной поддержки при данном типе нарушения вентиляции неоправданно и рискованно.

Переход к ИОВ приводил к достоверному изменению параметров газообмена, которое было выражено в гипоксемии и гиперкапнии. Так же отмечалось снижение венитляционно-перфузионного отношения и рост величины внутрилегочного шунта. Со стороны гемодинамики было отмечено снижение ИУО и увеличение ЧСС, при постоянном СИ. Давление в легочной артерии и общее легочное сопротивление достоверно увеличивались. Таким образом, ИОВ у пациентов с ДН II – III ст. и преобладанием ресриктивного типа нарушения вентиляции сопровождается выраженной депрессией газообмена и гемодинамики и не должна быть использована как самостоятельный метод вентиляции.

Для коррекции нарушений, вызванных проведением ИОВ, были применены методики ДИВЛ. При этом было отмечено, что использование методики ППДДП приводило к восстановлению вентиляционно-перфузионного отношения и снижению величины внутрилегочного шунта. В свою очередь это способствовало устранению гипоксемии. Со стороны параметров гемодинамики было отмечено достоверное улучшение ИУО и ЧСС. Однако при снижении общего легочного сопротивления снижения давления в легочной артерии не наблюдалось. Таким образом, проведение ДИВЛ сопровождается восстановление нарушенных параметров газообмена и гемодинамики. При этом обе методики вентиляционной поддержки восстанавливают вентиляционно-перфузионные отношения и устраняют гипоксемию.

Проведенный анализ показал, что при преобладании обструктивного типа нарушения вентиляции более эффективной является методика ППДДП. Методика ВЧ вентиляционной поддержки практически неэффективна и негативно влияет на легочную гемодинамику. С другой стороны, проведение метода ДИВЛ у пациентов с преобладанием рестриктивного типа нарушения вентиляции по разным методикам показало достоверное устранение гипоксии. Применение ИФ в составе сбалансированной анестезии при торакальных операциях, связанных с необходимостью выключения из вентиляции и коллабированием значительного объема газообменной поверхности, и ИОВ контралатерального легкого у пациентов высокого операционно-анестезиологического риска, обеспечивает условия для оптимизации газообмена и кровообращения на всех этапах операции и анестезии.