3. Сцинтиграфия легких.

Сцинтиграфия легких является важным методом ранней диагностики

сосудистых изменений в легких при ДЭЛ. Это исследование было проведено у 15 пациентов. Сцинтиграфическая картина при диффузной эмфиземе была представлена в виде снижения и неравномерного распределения радиоактивности, что может наблюдаться уже на ранних стадиях заболевания, когда рентгенологические признаки болезни еще отсутствовали.

Отражая неравномерность перфузионных отношений в анатомически

измененных легких, полученные результаты были важны не только при анализе групповых, но и индивидуальных показателей. Это было особенно значимо для решения вопроса об оперативном лечении. Несмотря на многообразие сцинтиграфических изображений, которые были получены при обследовании оперированных больных, удалось выделить 3 группы больных, в зависимости от локализации очагов гипо- и аперфузии легких.

У 9 (60%) пациентов очаги гипо- и аперфузии локализовались преимущественно в верхних долях обоих легких (рис. 19). Эти данные соответствовали результатам компьютерной томографии высокого разрешения. Полагаем, что такая картина сцинтиграфии может свидетельствовать о гетерогенной форме диффузной эмфиземы с преимущественным поражением верхних долей.

Рис. 19. Сцинтиграмма больного Л., 55 лет. Очаги гипо- и аперфузии в верхних долях обоих легких.

У 3 (20%) больных очаги гипо- и аперфузии занимали большую площадь легких, преимущественно в верхних и средних отделах легочных полей. Участки сохранившейся перфузии, как правило, локализовались в нижне-базальных отделах легких (рис. 20). Соматически это были наиболее тяжелые пациенты.

Рис. 20. Сцинтиграмма легких больного Ч., 64 лет. Очаги гипо- и аперфузии в верхних и средних отделах обоих легких.

У 3 (20%) больных перфузия была наиболее нарушена в одном легком. Противоположное легкое было практически свободно от очагов гипо- и аперфузии (рис. 21). При этом клиническое течение ХОБЛ в этой группе больных не отличалось от такового в группе с двусторонним эмфизематозным поражением.

Рис. 21. Сцинтиграмма больного Ш., 39 лет. Множественные очаги гипо- и аперфузии в левом легком.

Таким образом, перфузионная сцинтиграфия оказалась высокочувствительным методом в диагностике нефункционирующих отделов легких при эмфиземе. Сцинтиграфия помогала разрешать спорные вопросы, которые возникали в предоперационном отборе больных ХОБЛ, когда данные компьютерной томографии не позволяли сделать окончательный вывод о распространенности и стороне большего поражения. Данные сцинтиграфии обследованных больных дополнили и поддержали заключения компьютерной томографии высокого разрешения о формах эмфиземы, подтверждая наше предложение выделять гетерогенную, гомогенную и ассиметричную форму диффузной эмфиземы.

Глава IV. Хирургическая редукция объема легких

1. Показания и противопоказания к хирургической редукции объема легкого при диффузной эмфиземе.

До сих пор в зарубежной литературе продолжаются дебаты по поводу показаний к хирургической редукции объема легких. Вернее было бы сказать, что исследователей волнует поиск и разработка не столько показаний сколько критериев исключения из программы хирургического лечения пациентов с далеко зашедшей ХОБЛ, сопровождающейся серьезными осложнениями, когда операция может быть неэффективна. В первые годы развития этого метода (1995-1999) больных ХОБЛ направляли на хирургическую редукцию объема легких, практически не обращая внимания на стадию заболевания и изменения параметров кардио-респираторной системы. В настоящее время появилась возможность, проанализировав результаты этих исследований, сделать заключение о факторах неблагоприятного исхода операции, так называемых предикторах. Разрабатывая показания, мы опирались на результаты зарубежных исследований и собственный опыт.

Основным показанием к хирургической редукции объема легких является диффузная эмфизема (ДЭЛ), сопровождающаяся тяжелой дыхательной недостаточностью, одышкой, снижением физической выносливости и низким качеством жизни. Критерии включения пациентов в группу хирургического лечения могут быть сформулированы следующим образом (табл. 14).

В наших наблюдениях были оперированы два пациента тяжелой ДЭЛ в возрасте 72 года и 70 лет. Во время предоперационного обследования складывалось впечатление о достаточно компенсированном состоянии этих больных. Однако послеоперационный период протекал у них очень тяжело с признаками декомпенсации правых отделов сердца, астеническим синдромом, психо-невротическими нарушениями и длительным восстановительным периодом.

Таблица 14

Критерии включения больного диффузной эмфиземой в группу хирургического лечения.

1. Возраст младше 70 лет

2. Одышка 4-5 баллов по шкале MRC

3. ОФВ₁ < 30%

4. Общая емкость легких > 120%

5. Остаточный объем легких > 220%

6. РаО₂ > 45-50 мм рт.ст.

7. РаСО₂ < 55-60 мм рт.ст.

8. Отсутствие эффекта от проводимой терапии

9. Отсутствие никотинозависимости в течние последних 4-6 месяцев

10. Результат 6-минутного теста с ходьбой > 120 м

Поэтому было решено уменьшить возрастной порог кандидатов на хирургическую редукцию. То же самое относится к 9 пациентам, продолжавшим курить на момент операции. В послеоперационном периоде у них наблюдалась выраженная бронхоррея, резистентная к традиционным муколитическим препаратам и астено-депрессивная симптоматика, характерная для синдрома отмены. Этим больным приходилось разрешать курить фактически в палате интенсивной терапии в первые дни после вмешательства, чтобы уменьшить бронхоррею. Поэтому, в настоящее время мы не включем в программу ХРОЛ злостных курильщиков.

Изучив опыт хирургической редукции легких отечественных и зарубежных исследователей и проанализировав наши результаты, мы сформулировали критерии исключения больных из группы хирургического лечения следующим образом (табл. 15). В нашем исследовании оперированы 4 больных, у которых была гомогенная форма эмфиземы. Это имело место в первые годы освоения метода, когда показания и противопоказания к операции не были окончательно разработаны. Тяжелый послеоперационный период и неудовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения такой категории больных заставили нас отнести гомогенную форму ДЭЛ к критериям неблагоприятного исхода хирургической редукции.

Таблица 15

Критерии исключения больного диффузной эмфиземой из группы хирургического лечения

1. Гомогенная форма эмфиземы без сохранения функционирующих структур легкого

2. Возраст старше 70 лет

3. Среднее давление в легочной артерии > 50 мм рт.ст.

4. РаО₂ < 45-50 мм рт.ст.

5. РаСО₂ > 55-60 мм рт.ст.

6. Прием кортикостероидов в суточной дозе > 15 мг в перерасчете на преднизолон

7. Результат 6-минутного теста с ходьбой < 120 м

8. Продолжающееся табакокурение

9. Наличие сопутствующей тяжелой сердечно-сосудистой патологии, бронхоэктазий, опухолей

У больных, длительно принимающих кортикостероиды в значительных дозах, резко снижен белковый обмен. Это может сказаться на заживлении зоны резекции легкого и привести к длительному поступлению воздуха по дренажам. Это отрицательно сказывается на клинико-функциональных результатах ХРОЛ. Поэтому больным ДЭЛ перед операцией считали целесообразным отменить или снизить дозу принимаемых пероральных глюкокортикостероидов.

Сопутствующая патология может привести к тяжелому течению послеоперационного периода. Поэтому необходим тщательный скрининг больных ДЭЛ, которым планируется выполнение хирургической редукции с целью выявления сопутствующей патологии и определения резервов кардиореспираторной системы и возможных предикторов неблагоприятного исхода операции. Предлагаем для этой цели использовать разработанный нами алгоритм обследования больного и подготовки к операции (рис. 22).

Примером может служить следующее клиническое наблюдение:

Больной К., 57 лет, поступил в отделение хирургии легких и средостения РНЦХ РАМН 26.09.2006 г. с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, снижение физической выносливости и низкое качество жизни, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии.

Впервые заметил одышку при значительных физических нагрузках в 1995 г. В 1999 г. при спирографии и бодиплетизмографии выявлены нарушения дыхания. Диагностирована ХОБЛ и начато лечение. С 2004 года одышка усилилась, эффект от терапии уменьшился. За 6 мес до госпитализации одышка стала беспокоить при минимальной нагрузке. Эффекта от терапии не было. С 2005 года инвалид II группы.

Общее состояние при поступлении средней тяжести. Грудная клетка бочкообразная, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы. При аускультации дыхание резко ослабленное с обеих сторон, больше в верхних отделах.

На рентгенограмме грудной клетки (рис. 23) легкие резко эмфизематозны, легочный рисунок обеднен преимущественно в верхних отделах.

Рис. 23. Рентгенограмма больного К., 57 лет, обеднение сосудистого рисунка в верхних отделах.

Да

Да

Рис. 22. Алгоритм предоперационного отбора больных диффузной эмфиземой на ХРОЛ

Да

Нет

По данным компьютерной томографии высокого разрешения и перфузионной сцинтиграфии обнаружены признаки гетерогенной формы диффузной эмфиземы с преимущественным поражением верхних долей обоих легких (рис. 24). Наибольшие очаги гипоперфузии локализовались в верхних отделах правого легкого (рис. 25).

Рис. 24. Компьютерная томограмма

больного К., 57 лет. Очаги эмфиземы

преимущественно в верхних отделах

обоих легких

Рис. 25. Сцинтиграмма легких

больного К., 57 лет. Очаги гипоперфузии преимущественно в верхних долях обоих легких, больше справа.

При исследовании функции внешнего дыхания ЖЕЛ резко снижена (93%), увеличены остаточный объем и общая емкость легких (260% и 147%, соответственно), выявлены резкие нарушения бронхиальной проходимости (ОФВ₁ – 24%, ФЖЕЛ – 93%, индекс Тиффно – 21%). Диффузионная способность снижена до 27%. РаО₂ – 90 мм рт.ст. РаСО₂ – 33 мм рт.ст. По данным ЭХО-кг систолическое давление ЛА – 33-35 мм рт.ст. 6-минутный тест с ходьбой – 124 метра. Одышка – 4 балла по шкале MRC.

На основании проведенного обследования выставлен следующий диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких. Эмфизематозный тип. III стадия. Диффузная эмфизема. Тяжелое течение. Гетерогенная форма с поражением верхних долей обоих легких. Хроническая дыхательная недостаточность I ст.

Низкое качество жизни, инвалидизирующая одышка, бесперспективность консервативной терапии и нарушение механики дыхания, обусловленные диффузной эмфиземой, стали показаниями к хирургической редукции объема правого легкого, которая выполнена 5.10.2006 г. Послеоперационный период гладкий.

В приведенном примере следование всем пунктам алгоритма обследования, согласие со всеми критериями включения в группу хирургического лечения ДЭЛ привели к четкой формулировке диагноза, определению тяжести дыхательных расстройств, уточнению распространенности процесса и локализации «зон-мишеней» в легком, что стало залогом успешной операции и гладкого послеоперационного периода.