Медикаментозное лечение

Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено:

• при выявлении субмукозной миомы матки и полипов эндометрия производится гистерорезектоскопия;

• при аденомиозе, гиперплазии или предраковых изменениях эндометрия в репродуктивном возрасте проводится гормонотерапия прогестагенами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона или комбинированными оральными контрацептивами. У женщин старшей возрастной группы, не заинтересованных в беременности, а также  при отсутствии эффекта от гормонотерапии  проводится хирургическое лечение;

• при аномальных маточных кровотечениях, не связанных с органической патологией, в качестве терапии 1 линии рассматривается медикаментозное лечение, позволяющее женщинам сохранить репродуктивную функцию.

Наличие аномальных маточных кровотечений предусматривает использование негормональных (нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы фибринолиза, препараты, уменьшающие ломкость сосудов и увеличивающие образование фибриновых тромбов) и гормональных (прогестагены, комбинированные оральные контрацептивы, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона) лекарственных средств.

В качестве негормональных препаратов 1 линии применяются антифибринолитики, в частности транексамовая кислота в дозе 1,5-4,5 г/сут. Согласно рекомендациям Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, оптимальная суточная доза составляет 3,9-4,0 г, длительность приема - до 5 дней. Снижение кровопотери составляет 40-60%. Механизм действия транексамовой кислоты - уменьшение активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибирование превращения плазминогена в плазмин, снижение фибринолиза. Эффективность транексамовой кислоты сопоставима с КГК, выше, чем этамзилата, нестероидных противовоспалительных средств, циклического приема прогестагенов.

Для негормональной гемостатической терапии используются нестероидные противовоспалительные средства. К их числу относят мефенамовую кислоту (1500 мг в сутки), ибупрофен (600-1200 мг в сутки), напроксен (500-1000 мг в сутки)  и др. Основанием для клинического применения этой группы препаратов явились данные о взаимосвязи повышенного уровня простагландинов в эндометрии с избыточной менструальной кровопотерей. По сводным данным, кровопотеря уменьшается на 20-40%.

В качестве кровоостанавливающего средства в России широко используется этамзилат. Препарат эффективен преимущественно при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях, а также при кровотечениях, связанных с нарушениями функции и уменьшением количества тромбоцитов. Согласно международным рекомендациям, при маточных кровотечениях этамзилат малоэффективен (кровопотеря снижается на 0-20%), в связи с этим препарат не рекомендуется для клинического применения.

Для остановки маточных кровотечений используют комбинированные оральные контрацептивы, их действие опосредуется подавлением секреции гонадотропинов, функции яичников, ингибированием роста железистого эпителия эндометрия. Накоплен богатый клинический опыт применения низкодозированных контрацептивов, содержащих левоноргестрел, дезогестрел и гестоден для гемостаза при маточных кровотечениях (однако следует учитывать, что данное показание не зарегистрировано), и затем для профилактики аномальных маточных кровотечений (в течение 6 мес по контрацептивной схеме). Данная схема гормональной коррекции при маточных кровотечениях - минимально необходимая по длительности. Для женщин, страдающих нарушением менструального цикла, применение левоноргестрела, дезогестрела и гестодена по контрацептивной схеме в течение длительного времени служит профилактикой гиперпластических процессов эндометрия.

Эффективность комбинированных оральных контрацептивов при меноррагиях составляет 40-50%. Снижение кровопотери при применении  комбинированного орального контрацептива клайра^♠ с динамическим режимом дозирования, в состав которого входят эстроген, идентичный натуральному, эстрадиол валерат, и гибридный прогестаген диеногест, достигает 70-80%. Это единственный комбинированный оральный контрацептив с эстрогеном идентичным натуральному, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию для лечения обильных менструальных кровотечений без органической патологии. Результатами многоцентровых исследований доказано, что клайра^♠ высокоэффективна для лечения обильных менструальных кровотечений без органической патологии, обеспечивает хороший контроль цикла и переносимость.  

Из числа гормональных препаратов для лечения аномальных маточных кровотечений применяют прогестагены в циклическом и непрерывном режимах. На фоне приема оральных прогестагенов во 2 фазу цикла снижение кровопотери составляет 0-20%. Ввиду низкой эффективности оральные прогестагены, назначаемые в лютеиновую фазу цикла, не следует использовать для лечения маточных кровотечений. Наиболее эффективно применение прогестагенов в непрерывном режиме, системно или в виде внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел. При этом снижение кровопотери составляет 80-97%, а побочные эффекты минимальны, поэтому внутриматочное воздействие левоноргестрела рассматривается как терапия 1 линии для лечения аномальных маточных кровотечений без органической патологии у женщин, не заинтересованных в беременности. Идиопатическая меноррагия относится к одному из 3 основных показаний к использованию внутриматочной системы слевоноргестрелом. Достоверных различий по величине менструальной кровопотери между внутриматочной системой, выделяющей левоноргестрел, и абляцией эндометрия как через 12 мес, так и через 3 года не выявлено.

Применение внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел:

• дает возможность сохранить реализацию репродуктивной функции;

• обеспечивает контрацептивный эффект;

• сопряжено с меньшим количеством осложнений;

• более экономически выгодно.

Результаты целого ряда систематических обзоров и метаанализов согласуются с основными положениями клинического гайдлайна Национального института здравоохранения и клинического мастерства (2007 г.) по медикаментозной и немедикаментозной терапии обильных менструальных кровотечений без органической патологии.

Таким образом, с уровнем доказательности А в качестве препаратов 1 линии терапии для длительного использования рекомендуются:

• внутриматочная система, выделяющая левоноргестрел;

• прогестагены длительного действия;

• комбинированные оральные контрацептивы.

• транексамовая кислота;

• нестероидные противовоспалительные средства;

Для лечения маточных кровотечений не следует использовать даназол, короткую схему прогестагенов, этамзилат.

Показано проведение антианемической и витаминотерапии:

• железа III гидроксид олигоизомальтозат, 100 мг/мл, однократно 11-20 мг/кг в течение 60 мин или 1-2-3 раза в неделю внутривенно по 200-1000 мг в 0,9% раствора натрия хлорида;

• железа III гидроксид декстран, 50 мг/мл, 2-3 раза в неделю внутривенно по 2-4 мл (100-200 мг) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

• пиридоксин + цианокобаламин + фолиевая кислота, раствор для внутривенного и внутримышечного введения.