У подростков аномальные маточные кровотечения чаще следствие ановуляции в результате незрелости и дисрегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Причинами аномальных маточных кровотечений в этой возрастной группе могут быть также нарушения в системе гемостаза (приблизительно 20%) и инфекции. Частые причины аномальных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте - органическая патология (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия эндометрия), хронический эндометрит, прием комбинированных оральных контрацептивов. В перименопаузе аномальные маточные кровотечения возникают на фоне ановуляции и различной патологии эндо- и миометрия. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндометрия.

Отсутствие единой терминологии и универсальной классификационной системы до последнего времени существенно затрудняло проведение научных исследований и разработку стандартов ведения больных. В 2011 г международной экспертной группой под эгидой Международной федерации акушеров-гинекологов была создана новая система номенклатуры маточных кровотечений - PALM-COEIN (подробнее см. в разделе "Классификация"). Она одобрена Исполнительным комитетом Международной федерации акушеров-гинекологов и Американской коллегией акушеров-гинекологов, используется уже во многих европейских странах и Соединенных Штатах Америки. Термин "дисфункциональное" маточное кровотечение, ранее использовавшийся как синоним аномальных маточных кровотечений или в случаях, когда не было выявлено органической или системной патологии, не включен в данную классификационную систему. От применения этого термина рекомендуется отказаться, поскольку женщины, попадающие под данную категорию, обычно имеют какую-либо причину аномальных маточных кровотечений или их сочетание: коагулопатию, нарушение овуляции или нарушение функционального состояния эндометрия (например, локальное нарушение гемостаза или синтеза простагландинов).

Частота маточных кровотечений в репродуктивном возрасте составляет 10-30%, в перименопаузе достигает 50%. Среди женщин репродуктивного возраста 20-30% всех визитов к гинекологу происходит по причине маточных кровотечений, в пери- и постменопаузе этот показатель превышает 70%. Маточные кровотечения занимают 2 место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары и служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и абляций эндометрия.

Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста - PALM-COEIN (Международная федерация акушеров-гинекологов, 2011 г) - позволяет распределить их по характеру и этиологии. Термин "аномальные маточные кровотечения" включает обильные менструальные кровотечения (heavy menstrual bleeding), ранее называемые меноррагиями, и межменструальные маточные кровотечения (intermenstrual bleeding), ранее называемые метроррагиями/менометроррагиями.

Согласно этиологии выделены 9 основных категорий маточных кровотечений, представленных в виде следующих аббревиатур:

• polyp (полип);

• adenomyosis (аденомиоз);

• leiomyoma (лейомиома);

• malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия);

• coagulopathy (коагулопатия);

• ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция);

• endometrial (эндометриальное);

• Iatrogenic (ятрогенное);

• not yet classified (еще не классифицировано) (рис. 1).

Данная классификационная система позволяет отразить как одну причину аномальных маточных кровотечений, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие - 0.

Первые 4 категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и (или) гистопатологии. Категория лейомиомы (L)подразделена на две - субмукозная миома и другие формы миомы, не деформирующие полость матки.

Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из 4 категорий неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации, и одной категории, характеризующей нарушения, редко встречающиеся и пока не классифицированные.

Рис. 1. Классификация аномальных маточных кровотечений (Международная федерация акушеров-гинекологов)

Полип

Полипы эндометрия и эндоцервикса - чаще доброкачественные образования, состоящие из сосудистого, железистого, фиброзно-мышечного и соединительнотканного компонентов. Согласно новой классификационной системе, наличие полипа обозначается как Р1, отсутствие - как Р0.

Аденомиоз

Взаимосвязь между аденомиозом и генезом аномальных маточных кровотечений остается до конца неясной и требует дополнительного изучения. Ввиду ограниченного использования магнитно-резонансной томографии аденомиоз диагностируется преимущественно по сонографическим критериям:

• наличие гетеротопной ткани эндометрия в миометрии;

• гипертрофия миометрия;

• разграничение диффузной и узловой (многоочаговой) форм патологии.

Лейомиома

Классификационная система отражает только наличие лейомиомы (L1) или ее отсутствие (L0) в независимости от расположения, количества и размера узлов. Дополнительная классификационная система позволяют дифференцировать лейомиому, деформирующую полость матки (подслизистая - submucosal, SM), от других ее форм (others - O), так как именно подслизистые миоматозные узлы чаще вызывают аномальные маточные кровотечения.

Малигнизация и гиперплазия

Гиперплазия и рак эндометрия - важные причины аномальных маточных кровотечений, при выявлении которых следует использовать общепринятые классификации Всемирной организации здравоохранения или Международной федерации акушеров-гинекологов для оценки типа гиперплазии эндометрия или стадии рака эндометрия.

Коагулопатия

Термин "коагулопатия" охватывает широкий спектр врожденных или приобретенных нарушений гемостаза. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструальными кровотечениями имеют коагулопатии, чаще - болезнь Виллебранда, тромбоцитопению, реже - острую лейкемию, заболевания печени. Однако часто врачи не рассматривают нарушения системы гемостаза в качестве возможных причин маточного кровотечения. Следует учитывать также, что некоторые женщины могут проводить терапию антикоагулянтами, следствием которой могут быть аномальные маточные кровотечения. Такие кровотечения можно считать ятрогенными. Однако группа экспертов предлагает их классифицировать как коагулопатические, поскольку эта терапия часто назначается по поводу каких либо нарушений системы гемостаза.

Овуляторная дисфункция

Овуляторная дисфункция может быть связана с нарушением функции желтого тела. Частые причины аномальных маточных кровотечений - эндокринопатии и нарушения центральной нервной системы (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря массы тела или экстремальные спортивные тренировки).

Нарушения функции эндометрия

Причинами аномальных маточных кровотечений могут быть нарушения  ангиогенеза, увеличение локального синтеза простагландина E2, простациклина (I2), эндотелина-1 или ускоренный лизис образующихся во время менструации сгустков крови в результате избыточной продукции активатора плазминогена. До настоящего времени не существует тестов для оценки этих нарушений в клинической практике. Аномальные маточные кровотечения могут быть следствием нарушения молекулярных механизмов регенерации эндометрия или воспалительной реакции. Однако роль инфекции пока четко не определена, хотя есть данные, указывающие на корреляцию аномальных маточных кровотечений с субклиническим течением инфекции Cl. trachomatis.

Категорию аномальных маточных кровотечений можно предполагать после исключения других объективно существующих нарушений.