Острая левожелудочковая недостаточность Сердечная астма. Отек легких

Сердечная астма и отек легких — две последовательные фазы ос- I рой левожелудочковой недостаточности, возникающие вследствие резкого ослабления деятельности миокарда, которые проявляются приступами удушья за счет избыточной транссудации жидкости из сосудистого русла в интерстициальную ткань (сердечная астма), а затем и в альвеолы (отек легких).

Основные клинические признаки:

положение вынужденное — ортопноэ;

дыхание частое, шумное, клокочущее;

выделение пенистой розовой мокроты;

холодный липкий пот, цианоз;

АД снижено или повышено; пульс частый;

в легких большое количество влажных хрипов;

тоны сердца не определяются из-за клокочущего дыхания.

Неотложная помощь

Нитроглицерин 2 табл. п/я через каждые 10—15 мин или 10 мг и/в капельно.

Оксигенотерапия.

Морфин 1 мл, возможно в сочетании с дроперидолом 1-2 мл в/в.

Пеногасители: ингаляция 30% спирта или 5 мл 96% спирта +15 мл 40% раствора глюкозы в/в; в исключительных случаях — 2 мл 96% спирта в трахею.

При артериальной гипертензии - пентамин 1,0 мл 5% раство­ра в/в + лазикс 40-80 мл в/в.

При артериальной гипотензии - добутамин 250 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы и после стабилизации АД — лазикс 40—80 мг в/в.

Тактика

Обеспечить венозный доступ (катетеризация центральной или периферической вены).

Сообщить в стационар о предполагаемой госпитализации больного с отеком легких.

После возможной стабилизации состояния — экстренная гос­питализация в кардиореанимационное отделение.

Транспортировка с функционирующей капельницей, под мониторным наблюдением, быть готовым к проведению реанимацион­ных мероприятий.

Нарушения сердечного ритма

Общие принципы

Оценка состояния пациента с нарушениями ритма сердца

Типы аритмий

Аритмии без нарушений гемодинамики и субъективных рас­стройств.

Аритмии с признаками сердечной недостаточности.

Аритмии с признаками сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

Аритмии с признаками церебрально-сосудистой недостаточ­ности.

Аритмии с тромбоэмболическими осложнениями.

Опасные для жизни аритмии, требующие экстренной помощи да­же при отсутствии нарушений гемодинамики (злокачественные аритмии)

Желудочковая экстрасистолия.

Желудочковая тахикардия: пароксизмальная и непароксизмальная.

Тахикардия с большим числом сокращений желудочков: тре­петание и мерцание желудочков (фибрилляция желудочков).

Аритмии, требующие неотложной помощи

Внезапное возникновение пароксизмальных нарушений ритма сердца.

Плохая субъективная и объективная переносимость аритмий.

Показания к госпитализации больных с нарушениями ритма

Экстренная госпитализация.

Выраженные нарушения гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, резкая слабость, сердечная астма, снижение АД).

Реанимированные больные, перенесшие внезапную смерть.

Плановая госпитализация.

Неэффективность медикаментозного лечения на амбула­торном этапе (при тяжелом течении аритмии).

Необходимость хирургического лечения аритмии.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия - нарушение ритма сердца в виде внезапно начинающихся и также внезапно прекращающихся при­ступов сердцебиения, с сохранением правильной последовательнос­ти сердечных сокращений, обусловленное активностью необычных (гетеротопных) очагов возбуждения, которые подавляют нормаль­ный (синусовый) водитель ритма.

Основные клинические признаки:

внезапно начавшееся сильное сердцебиение (ощущение «толч­ка в грудь»), которое может сопровождаться болями в области сердца;

цианоз;

одышка;

головокружение;

пульс аритмичный, слабого наполнения, более 160 уд./мин;

яремные вены набухшие и пульсирующие;

АД нормальное или пониженное.

Характеристика ЭКГ

-Пароксизмальная желудочковая тахикардия:

R—R ускорен

разница интервалов 0,2—0,03 с;

ЧСС - 150-200 в 1 мин;

ритм правильный;

комплексы QR деформированы, уширены до 0,12 с;

зубец Р независим и не связан с комплексом QRS.

(Это угрожающая жизни аритмия — возможны фибрилляция же­лудочков и смерть.)

-Пароксизмальная (суправентрикулярная) наджелудочковая тахикардия:

правильный ритм;

ЧСС 160-220 уд/мин;

комплекс QRS не уширен.

Неотложная помощь

11.1. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

При наличии осложнений (сердечная астма или отек легких, коллапс, кардиогенный шок, тяжелый ангинозный приступ) необходи­мо проведение электроимпульсной терапии.

При неосложненном пароксизме:

Пробы, стимулирующие блуждающий нерв (эффективны только при предсердной форме пароксизмальной тахикардии).

Проба Вальсальвы — натуживание при глубоком вдохе и зажатом носе.

Проба Ашнера—Даньини — умеренное и равномерное надавливание на оба глазных яблока, в горизонтальном положении боль­ною, не более 30 с!

Проба Чермака—Геринга — механическое давление на область каротидного синуса, расположенного в месте бифуркации общей сонной

артерии (на уровне верхнего края щитовидного хряща), не более 30сек. Погружение лица в ледяную воду.

Медикаментозная терапия

Больным, не имеющим в анамнезе обморочных состояний, раз­решается использовать для купирования приступа один из перечис­ленных ниже препаратов в форме порошка (растолочь или разже­вать) и запивать горячим чаем.

При этом назначаются адекватные разовые дозы: новокаинамид 1,5—2 г, ритмилен 300—400 мг, этмозин 400—600мл, анаирилин, обзидан 120 мг, финоптин, изоптин 160—320 мг.

Изоптин (финоптин) 2 мл 0,25% раствора в/в одномоментно (только при отсутствии синдрома WPW или предшествовавшего применения В- адреноблокаторов); после купирования приступа по 80 мг 3 раза в день.

Новокаинамид 3—5—10 мл 10% раствора в/в, медленно.

Пропранолол (анаприлин, обзидан) 5 мл 0,1% раствора в/в (по 1 мл через каждые 5 мин) под контролем АД, до достижения эффекта.

Тактика

При впервые возникшем пароксизме тахикардии - госпитали­зация в кардиологическое (терапевтическое) отделение.

Транспортировка на носилках в положении лежа.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

При наличии осложнений (сердечная астма или отек легких, кол­лапс, кардиогенный шок, тяжелый ангинозный приступ) необходи­мо проведение электроимпульсной терапии.

При стабильной гемодинамике (каждое последующее введение предполагает неэффективность предыдущего):

Лидокаин 2 мл 10% раствора (80—100 мг) болюсно в течение 3—5 мин, через 10 мин лидокаин 120 мг в 50 мл физиологического раствора в/в капельно (17 капель в 1 мин).

Новокаинамид 10 мл 10% раствора в/в дробно по 100 мг каж­дые 5 мин.

Амиодарон (кордарон) 300-450 мг (5 мг/кг) в 250 мл 5% рас­твора глюкозы.

Магния сульфат 10-20 мл 25% раствора в/в в течение 10—15 мин (препарат выбора при полиморфной желудочковой тахи­кардии — torsades de pointes).

Тактика

Госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение.

Транспортировка на носилках в положении лежа.