Алгоритм диагностики
1. Общие симптомы системной воспалительной реакции.
Температура выше 38°С или ниже 36 °С.
ЧСС более 90 в мин.
Частота дыхательных движений более 20 в мин или рС02 меньше 32 мм рт.ст.
• Количество лейкоцитов выше 12х109/л или ниже 4х109/л или число незрелых форм превышает 10%.
2. Признаки органной недостаточности.
Лёгкие — необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания р02 выше 60 мм рт.ст.
Печень — содержание билирубина свыше 34 мкмоль/л или активность аминотрансфераз более чем в 2 раза выше по сравнению с нормальными величинами.
Почки — повышение концентрации креатинина свыше 0,18 ммоль/ л или олигурия меньше 30 мл/ч на протяжении 30 мин и более.
Сердечно-сосудистая система — снижение АД ниже 90 мм рт.ст, приводящее к необходимости применения симпатомиметиков.
Система гемокоагуляции — снижение количества тромбоцитов ниже 100х109/л или возрастание фибринолиза свыше 18%.
Желудочно-кишечный тракт - динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к медикаментозной терапии дольше 8 ч.
ЦНС — заторможенность или сопорозное состояние сознания при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.
Диагноз хирургического сепсис-синдрома ставят на основании следующих факторов:
наличие хирургически значимого очага (травма, перенесённое оперативное вмешательство, острая гнойная хирургическая патология);
наличие как минимум трёх из перечисленных общих симптомов воспалительной реакции;
• наличие хотя бы одного из признаков органной недостаточности.
Лечение
Лечение сепсиса должно быть местным (хирургическим) и общим.
Особенности местного лечения
При сепсисе существует ряд особенностей лечения первичного и вторичных очагов инфекции.
Особое значение придают удалению некротизированных тканей из очага вплоть до ампутации конечности на необходимом уровне. Даже если определить границы распространения некроза тканей трудно, иссечение их хирургическим путём должно быть выполнено максимально широко. После операции целесообразно применение ультразвука, лазера, обработки пульсирующей струёй антисептика.
При вскрытии очагов рану оставляют открытой или накладывают глухой шов с активным дренированием.
В настоящее время распространены методы глухого или частичного шва раны в сочетании с длительным промыванием её растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяемого.
В свою очередь открытый способ ведения ран имеет свои преимущества и до сих пор служит основным. При вероятности развития анаэробной инфекции раневой дефект вообще нельзя закрывать.
Очень важно не только санировать очаг, но и обеспечить правильную иммобилизацию (гипс, аппарат), а также как можно раньше (конец 2-й — начало 3-й нед.) предусмотреть возможность наложения вторичных швов или кожной пластики.
После вскрытия гнойный очаг превращается в гнойную рану, которую лечат с учетом фазности процесса. Использование гипербарической оксигенации и управляемых абактериальных сред позволяет улучшить эффект местного лечения ран.
Общее лечение
Лечение сепсиса комплексное и состоит из антибиотикотерапии, инфузионно-трансфузионной терапии, респираторной поддержки, иммунокоррекции, компенсации функций органов и систем.
Антибактериальная терапия
С первого дня без учёта посева из раны назначают комбинацию из двух антибиотиков первой очереди (например, полусинтетические пенициллины + аминогликозиды) или один препарат из группы антибиотиков второй очереди (амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды). Единственно правильным признан парентеральный путь введения антибиотиков (внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, эндолимфатический), при этом один из препаратов следует вводить внутривенно. Первое введение антибиотика целесообразно сделать до оперативного вмешательства (вскрытия гнойника). При неэффективности терапии осуществляют смену препаратов на антибиотик резерва (фторхинолоны, карбопенемы).
Важно помнить, что для профилактики суперинфекции антибиотики целесообразно комбинировать с другими препаратами, оказывающими противовоспалительное антимикробное действие: нитрофуранами, сульфаниламидами, другими антисептиками (гидроксиметилхиноксилиндиоксидом, метронидазолом).
Инфузионно-трансфузионная терапия при сепсисе в первую очередь направлена на профилактику и лечение органных расстройств.
Её главные задачи — детоксикация, коррекция кислотно-основного равновесия и вводно-солевого обмена, нутритивная поддержка (парентеральное питание).
Эффективными способами детоксикации в остром периоде считают форсированный диурез и пролонгированную гемофильтрацию при полиорганной недостаточности.
Нормализации электролитного и кислотно-основного состояния достигают введением растворов с ионами К+, при метаболическом ацидозе внутривенно вводят раствор гидрокарбоната натрия.
Парентеральное питание осуществляют путём внутривенной инфузии белковых препаратов и жировых эмульсий, а также концентрированных растворов глюкозы с инсулином.
Гипопротеинемию и анемию корригируют переливанием крови, нативной плазмы, свежезамороженной плазмы, альбумина, протеина.
Для поддержания дыхательной функции используют дыхание кислородом, а по показаниям ИВЛ.