Сепсис

Сепсис — тяжёлое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной клинической картиной.

Классификация сепсиса

Первичный сепсис (криптогенный). Встречают относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагают связь с аутоинфекцией (хроническим тонзиллитом, кариозными зубами, дремлющей инфекцией).

Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства.

По локализации первичного очага: хирургический, абдоминальный, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный сепсис и т.д.

По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, синегнойный, анаэробный. Иногда выделяют грамположительный и грамотрицательный сепсис.

По времени развития: ранний (до 14 дней с момента повреждения) и поздний (более 14 дней с момента повреждения).

По типу клинического течения: молниеносный, острый, подострый, хронический сепсис.

По клинико-анатомическим признакам: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (со вторичными метастатическими гнойными очагами).

По фазам клинического течения: фазы напряжения, катаболическая, анаболическая, реабилитационная.

• В фазе напряжения происходят включение функциональных систем и мобилизация защитных сил организма на внедрение микроорганизмов. Наступает стимуляция гипофизарной, а через неё — адреналовой системы.

• Катаболическая фаза характеризуется дальнейшими нарушениями обменных процессов, усиливается катаболизм белков, углеводов, жиров, происходят нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

• Анаболическая фаза начинается с 10—12-го дня, в этот период вос­станавливаются, хотя и не полностью, все обменные процессы.

• Реабилитационная фаза может быть длительной. В ней происходит полное восстановление всех обменных процессов.

В настоящее время используют стандартизированную терминологию, принятую на Чикагской согласительной конференции Американского колледжа торакальных врачей и Общества специалистов критической медицины в 1991 г. Выделяют следующие термины.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — системная воспалительная реакция на различные тяжёлые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из указанных признаков:

• температура тела >38°С или <36°С;

• тахикардия >90 в минуту;

• частота дыхания >20 в минуту или р_аС0₂ 32 мм рт.ст.;

• количество лейкоцитов >12х10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов <4,0х10⁹/л или наличие >10% незрелых клеток (палочкоядерные, юные);

Сепсис — системная реакция на инфекцию (ССВР при наличии соответствующего очага инфекции).

Тяжёлый сепсис (сепсис-синдром) — сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или артериальной гипотензией. Нарушения перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигурию, острое нарушение сознания и др. Артериальная гипотензия подразумевает систолическое АД ниже 90 мм рт.ст или его снижение более чем на 40 мм рт.ст от обычного уровня при отсутствии других причин гипотензии.

Септический шок - сепсис с артериальной гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушением перфузии.

Синдром полиорганной дисфункции — нарушение функций органов у больного в тяжёлом состоянии (самостоятельное, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно).

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина острого сепсиса

Главные жалобы — чувство жара и озноб, связанные с высокой лихорадкой, которую нельзя связать с нарушением оттока отделяемого из гнойного очага. При сепсисе без метастазов амплитуда температурной кривой обычно небольшая (в пределах 0,5-1,0°), а при сепсисе с метастазами чаще возникает гектическая или ремитирующая лихорадка с сильными ознобами и проливными потами.

Остальные жалобы менее постоянны. Больных беспокоят общая слабость, потеря аппетита, бессонница, иногда профузная диарея. В части случаев больные эйфоричны, возбуждены и не отдают себе отчёта в тяжести своего заболевания. Другие пациенты пассивны и находятся в состоянии прострации.

Объективное исследование

Общий вид септического больного достаточно характерен. Лицо обычно осунувшееся, землистого, иногда желтоватого цвета. Язык сухой и обложен налётом. На теле часто видна петехиальная сыпь. У длительноболеющих возникают пролежни.

Пульс обычно учащён, АД нормальное или несколько снижено. При развитии септического шока давление может снижаться менее 70—80 мм рт.ст. При выслушивании сердца иногда определяют диастолический шум аортальной недостаточности (при этом обычно снижается диастолическое АД). Со стороны дыхательной системы выявляют одышку, кашель, хрипы.

При исследовании брюшной полости отмечают увеличение размеров селезёнки и печени. Для сепсиса с метастазами чрезвычайно характерно наличие вторичных гнойных очагов, а при осложнении сепсиса эндокардитом — эмболии большого круга кровообращения (инфаркты селезёнки, почек, эмболии сосудов головного мозга, сосудов конечностей). Для объективизации оценки степени тяжести состояния больных используют различные системы, но наиболее популярна система SAPS.

Течение сепсиса характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния и истощением больного. Гибель пациентов наступает вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившейся септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кровообращения и т.д.

Состояние первичного очага

Для состояния первичного очага (раны, гнойника) при сепсисе характерна вялость, кровоточивость и бледность грануляций, задержка отторжения некротизированных тканей, прогрессирование некротических изменений, скудность отделяемого, приобретающего серозно-ге-моррагический или гнилостный характер.

Лабораторные данные

При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующее снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, возможна тромбоцитопения. Резко увеличивается СОЭ.

Важное исследование для выявления бактериемии — посев крови, его проводят не менее 3 раз ежедневно в течение 3 дней подряд. При сепсисе с метастазами кровь для посева следует брать во время озноба или сразу же после него. Однако следует отметить, что отрицательный результат посева не противоречит диагнозу сепсиса.

В моче определяют протеинурию, эритроцитурию, лейкоцитурию и цилиндрурию.