Медикаментозная терапия бронхиальной астмы

Ранее основное внимание в терапии БА уделялось быстрому и эффективному купированию приступов заболевание. Однако в настоящее время углубление представлений о патогенезе заболевания позволило сместить акценты в сторону профилактики рецидивов заболевания и улучшения качества жизни пациента - минимализация симптоматики (кашель, одышка ночью, ранним утром либо после физической нагрузки), поддержание нормального уровня функции внешнего дыхания, физической активности больного.

Основные группы лекарственных препаратов

Учитывая воспалительный генез изменений, приводящих к формированию свойственных БА симптомов, ведущая роль в терапии заболевания в настоящее время принадлежит противовоспалительным препаратам, купирующим и предупреждающим развитие воспаления слизистой бронхиального дерева, в развитии которого важнейшее значение имеют тучные клетки и эозинофилы.

К подобным препаратам относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен) и селективные агонисты лейкотриеновых рецепторов.

Выбор того или иного препарата зависит от целого ряда обстоятельств: степени тяжести течения БА, нарушений функции легких, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.д.

Обычно лечение начинают с достаточно высоких доз тех или иных препаратов противовоспалительного действия в сочетании с бронхолитическими средствами (-адреномиметики - сальбутамол, фенотерол и другие), позволяющими купировать обострение болезни.

В последующем ступенчато подбирается поддерживающая доза противовоспалительного препарата для длительного применения (базисная терапия), цель которой - полностью нивелировать все симптомы болезни, нормализовать функцию внешнего дыхания.

Наиболее эффективно поддерживают ремиссию (контролируемое течение) БА глюкокортикостероиды, обладающие наиболее сильным противовоспалительным действием. Именно поэтому их используют для эффективного контроля за течением болезни.

Пероральные и парентерально вводимые глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон) применяются в настоящее время с целью достижения быстрого купирования выраженного обострения БА. Для долговременной профилактики обострений перорально суточную дозу этих препаратов назначают в один (реже – два) прием в первой половине дня и используют в случае тяжелого течения заболевания при отсутствии эффекта от применения ингаляционных глюкокортикостероидов, которые являются основой терапии БА.

Большинству пациентов они абсолютно показаны в качестве поддерживающей терапии. Как правило, современные ингаляционные глюкокортикостероиды хорошо переносятся и в применяемых дозах не вызывают серьезных побочных эффектов. Раннее их применение позволяет существенно улучшить качество жизни больного, нормализовать нарушенную функцию дыхания и предупредить развитие таких необратимых изменений, как эмфизема легких, легочное сердце, а также обойтись без назначения бронхолитических препаратов, которые могут неблагоприятно влиять на сердечно-сосудистую систему. Рекомендуемые дозировки наиболее распространенных ингаляционных глюкокортикостероидов представлены в Приложении 1.

Механизм действия глюкокортикостероидов связан с противовоспалительным эффектом, обусловленным угнетением продукции цитокинов и активацией адгезивных белков, а также стабилизацией мембран лизосом и угнетением нарушенной проницаемости капилляров. Кроме того, глюкокортикостероиды восстанавливают чувствительность (повышают количество) -рецепторов к адренергическим стимулам.

При этом очень важным является обучение пациента правильной технике ингаляции лекарственного вещества:

• встряхнуть ингалятор;

• слегка запрокинуть голову и выдохнуть воздух;

• плотно зажать мундштук ингалятора губами и, начав медленный вдох (в течение 3-5 секунд), нажать на дно дозированного ингалятора;

• задержать дыхание на 10 секунд (или насколько это максимально возможно);

• в случае необходимости повторных ингаляций (бронхолитиков, противоспалительных препаратов), интервал между ними должен составлять 1 минуту.

По мнению А.Г. Чучалина (1997), правильная техника ингаляции составляет 50% успеха при лечении больных БА. В последнее время все большую популярность приобретают т.н. спейсеры – пространственные насадки на дозированный ингалятор. При применении спейсера лекарственное вещество из ингалятора поступает в специальную камеру, в которой частички аэрозоля находятся во взвешенном состоянии в течение 3-5 секунд. Спейсеры тем самым облегчают ингаляцию, что особенно актуально в педиатрической практике и у лиц старшего возраста (нет необходимости в четкой координации вдоха и нажатия на клапан дозированного ингалятора), гасят быструю скорость частичек лекарственного вещества в момент его выброса из ингалятора, уменьшая, тем самым раздражающее действие аэрозоля и препятствуя появлению кашля. Уменьшается также оседание препарата на слизистой ротоглотки.

В средних терапевтических дозах и при соблюдении правильной методики применения ингаляционные глюкокортикостероиды даже при длительном применении не вызывают каких-либо системных проявлений и как следствие этого лишены побочных эффектов, которые наблюдаются при их пероральном или парентеральном введении. Очень редки кандидоз полости рта и горла и неспецифический ларингит в виде охриплости голоса и афонии. Предупредить развитие этих осложнений удается путем тщательного полоскания полости рта и горла после проведения ингаляции и использования спейсеров. Противопоказаний к применению ингаляционных глюкокортикостероидов не обнаружено.

Наиболее распространенными препаратами указанной группы являются беклометазон, будезонид и флутиказона пропионат. Рекомендуемые начальные суточные дозы беклометазона: для больных бронхиальной астмой легкого персистирующего течения - 200-600 мкг, средней степени тяжести - 600-1000 мкг и тяжелой - 1000-2000 мкг в день. Суточную дозу делят на несколько приемов. Дозированный аэрозольный ингалятор беклометазона можно применять через спейсер.

Порошок для ингаляций беклометазона используется только со специальным устройством "Бекотид дискхалер". Попадание всей дозы препарата в дыхательные пути обеспечивается даже при очень малой скорости вдоха.

Рекомендуемые начальные суточные дозы будезонида также зависят от степени тяжести бронхиальной астмы: при легком персистирующем течении - 400 мкг, средней степени тяжести -600-800 мкг и в случае тяжелого течения - 1000-1600 мкг. Максимальная терапевтическая доза будезонида - 1600 мкг в сутки.

Рекомендуемая суточная доза флутиказона - 100-1000 мкг. Начальная при бронхиальной астме легкого персистирующе-го течения - 100-250 мкг, средней степени тяжести - 250-500 мкг, при тяжелой - 500-1000 мкг. В зависимости от индивидуального ответа пациента начальную дозу лекарства можно увеличивать до появления клинического эффекта или снизить до минимальной эффективной дозы. Препарат применяют 2 раза в день.

Такое лечение проводится длительное время. На фоне стойкой ремиссии заболевания в результате применения поддерживающих доз ингаляционных глюкокортикостероидов желательно перейти на альтернативную терапию кромоглициевой кислотой или недокромилом. При этом врач и больной должны быть ориентированы на то, что в случае начинающегося обострения (появления эпизодов преходящей бронхиальной обструкции) наряду с возобновлением приема бронхолитических препаратов обязательно параллельное увеличение суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 2-4 раза.

Стабилизаторы мембран тучных клеток(кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед), налкром, ломузол, кетотифен) - наиболее эффективные базисные противовоспалительные препараты при легких и среднетяжелых формах течения заболевания. Основное их преимущество - безопасность. Однако в отличие от ингаляционных глюкокортикостероидов, терапевтический эффект стабилизаторов мембран тучных клеток, как правило, не столь выражен и развивается постепенно - спустя 2-3 недели. Именно поэтому препараты указанной группы используют в первую очередь для длительной долговременной профилактики обострений БА легкой и средней степени.

Ломузол представляет собой форму кромогликата натрия, действующую на слизистую оболочку носовых путей и используется для купирования сезонных обострений аллергического риносинусита, коньюнктивита.

Налкром –препарат, созданный на основе кромогликата натрия для терапии пищевой аллергии.

Относительным противопоказанием к применению этих препаратов является обострение БА, так как их местнораздражающее действие может явиться причиной усугубления бронхообструктивного синдрома.

К побочным эффектам препаратов относится отмечаемое частью больных ощущение раздражения в верхних дыхательных путях, преходящий неприятный вкус во рту после ингаляции. При применении кетотифена в начале лечения может отмечаться сонливость.

Обычно лечение начинают с применения кромоглициевой кислоты и недокромила натрия по 2-4 ингаляции дозированного аэрозоля 3-4 раза в день или в виде ингаляций порошка по 20 мг 3-4 раза в день. Некоторым больным целесообразно назначать небулайзерную терапию (20 мг в ампуле).

Если развитие приступов БА зависит от физической нагрузки (астма физических усилий) или вдыхания холодного сухого воздуха, то для эффективной профилактики рекомендуется ингаляция 1-2 доз кромоглициевой кислоты или недокромила за 1 -2 час до предполагаемой физической нагрузки или выхода на воздух в холодную погоду, а также при возможном контакте с аллергеном (например, уборка квартиры при бытовой аллергии, выезд за город при пыльцевой аллергии).

Принципу комплексного воздействия на все звенья патогенеза БА отвечает препарат дитэк, представляющий собой комбинацию кромогликата натрия и фенотерола. В аэрозоле, составляющем одну ингаляционную дозу, содержится 1 мг кромогликата натрия и 50 мкг фенотерола. Фармакологические свойства дитэка соответственно складываются из основных свойств составляющих его препаратов, действующих синергично. Дитэк проявляет противовоспалительное, бронхолитическое и протективное действие, что позволяет применять его как для плановой базисной терапии, так и для купирования приступа БА. Препарат наиболее эффективен при легких и среднетяжелых формах БА

При внелегочных проявлениях аллергии (кожные высыпания, пищевая аллергия и других) целесообразно принимать кетотифен в таблетках по 1 мг 2 раза в день.

Новым классом лекарственных препаратов, применяемых в терапии БА, являются селективные конкурентные агонисты лейкотриеновых рецепторов, наряду с подавлением сократительной активности гладкой мускулатуры бронхов предотвращающие и другие эффекты лейкотриенов, в частности, повышение сосудистой проницаемости, миграцию эозинофилов и т.д. Основным показанием к их назначению является аспириновая астма. Препаратами этой группы, применение которых в клинической практике уже началось, являются монтелукаст и зафирлукаст, применяемые перорально в дозировке 10-40 мг 2 раза в день.

Значительный «вклад» нарушений тонуса гладкой мускулатуры бронхов в механизмах формирования приступа бронхиальной обструкции при БА предопределяет существенную роль бронхолитиковв терапии заболевания.

В настоящее время препаратами выбора, применяемыми чаще «по требованию», т.е. при развившемся либо начинающемся приступе удушья являются ингаляционные селективные ₂-агонисты(сальбутамол, фенотерол, гексопреналин, тербуталин и др), обычно применяемые в ингаляционной форме. Механизм действия указанных препаратов состоит в стимуляции как₂ - адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов с последующей бронходилатацией, так и адренорецепторов тучных клеток, сопровождающейся подавлением их медиаторной активности. Удобство применения указанных препаратов, выпускаемых, как правило, в виде дозированных аэрозолей, хорошая переносимость, ощутимый (в том числе и субъективно) эффект их применения обусловило широкую распространенность указанных препаратов и во многом изменило представления о должной лечебной тактике при возникновении приступа бронхиальной обструкции у пациента с верифицированным диагнозом БА.

Неплохая информированность многих больных БА о основных направлениях терапии (в первую очередь в период приступов) этого заболевания, приобретенная в ходе обучения в т.н. «Астма-школах» и «Астма-клубах» приводит к тому, что обращение за медицинской помощью имеет место лишь в случае, когда самостоятельно произведенная пациентом коррекция ежедневной базисной терапии не принесла должного эффекта.

Необходимость в этой коррекции возникает при учащении приступов удушья, увеличении их силы и продолжительности и затрагивает в первую очередь дозировку и периодичность применения бронхолитиков и противовоспалительных препаратов. Легкий приступ удушья обычно купируется больным самостоятельно ингаляцией 1-2 дозами дозированного аэрозоля ₂ - агониста короткого действия (сальбутамол, вентолин). При этом бронхолитический эффект наступает спустя 4-6 мин. Для ингаляции одной порцией препарата нужно сделать глубокий выдох, а затем медленный вдох. Спустя 1-2 сек от начала вдоха на высоте максимальной его скорости надо нажать на клапан ингалятора, а его мундштук держать перед открытом ртом на расстоянии до 1 см, не обхватывая его губами. После ингаляции желательно задержать дыхание на 5-10 сек. При недостаточном эффекте ингаляцию повторяют через 10-15 мин.

Когда больному трудно согласовать фазу вдоха с ингаляцией препарата, а это чаще бывает у детей и пожилых, целесообразно использовать приспособления типа спейсера или назначать адреномиметики в порошкообразной форме.

Ингаляционные ₂ - агонисты короткого действия обычно сохраняют эффект на протяжении 4-6 час, в связи с чем их приходится применять повторно. При необходимости продлить действие (что особенно показано для предупреждения эпизодов бронхоспазма, купированных применением ₂ - агонистов короткого действия) прибегают к использованию пролонгированных бета₂-агонистов в виде ингаляций - сальметерола или фенотерола. Эти препараты действуют 10-12 час и обладают высокой -селективностью.

Сальметерол относится к новому классу селективных ₂ - агонистов и в терапевтических дозах не оказывает совсем или оказывает незначительный эффект на сердечно-сосудистую систему. Доказано, что сальметерол вызывает пролонгированную бронходилатацию (до 12 час) у пациентов с обратимой бронхиальной обструкцией. Регулярный прием этого препарата обеспечивает стойкое улучшение функционирования легких, уменьшая симптомы бронхиальной обструкции и ночных приступов астмы. Он устраняет необходимость симптоматического приема бронхорасширяющих средств. Эксперименты показали, что сальметерол - мощный и пролонгированный ингибитор выброса из тучных клеток таких медиаторов, как гистамин, лейкотриены и простагландины. Препарат подавляет раннюю и позднюю фазы ответа на аллерген и уже после однократного применения ослабляет гиперреактивность бронхов, что указывает на его противовоспалительное и бронхорасширяющее действие.

Препарат применяют для длительного регулярного ежедневного контроля симптомов заболевания, но вследствие медленного начала действия (10-20 минут) он не используется для купирования острых астматических симптомов, а показан в ситуациях, когда необходим регулярный прием бронходилататора. Его применяют для предупреждения ночных симптомов и/или в качестве профилактического средства перед физической нагрузкой, а также предполагаемым контактом с аллергенами.

Сальметерол назначают в виде дозированного аэрозольного ингалятора по 2 ингаляции (2 х 25 мкг) 2 раза в день, а с более выраженной обструкцией дыхательных путей - 4 ингаляции (4 х 25 мкг) 2 раза в день. Дозированный аэрозольный ингалятор сальметерола можно применять через спейсер. Порошок для ингаляций используют только со специальным устройством "Серевент-дискхалер". Попадание всей дозы препарата в дыхательные пути обеспечивается даже при очень малой скорости вдоха. Обычно сальметерол в порошке для ингаляций назначают по одной ингаляции (50 мкг) 2 раза в день, для больных с более выраженной обструкцией дыхательных путей - по 2 ингаляции (2 х 50 мкг) 2 раза в день.

Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, продемонстрировали не только бронхолитическое действие сальметерола, но и его синергический эффект по отношению к ингаляционным глюкокортикостероидам. Клинические исследования доказали высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость комбинации сальметерола и флютиказона. Данное сочетание наиболее оптимально для терапии БА средней и тяжелой степени. Добавление сальметерола к флютиказону позволяет достичь долговременного и устойчивого контроля бронхиальной проводимости и суточной вариабельности, снизить дозу ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС). Это обеспечивает лучшую клиническую эффективность по сравнению с монотерапией ингаляционных ГКС даже в удвоенной дозе.

Наряду с такой терапией целесообразно применение ₂ - агонистов внутрь (таблетированные формы сальбутамола (волмакс), сальтос (савентол)) в виде пролонгированных форм для перорального применения. Фармакологический эффект приема этих препаратов сохраняется на протяжении 10-12 час, обеспечивая значительное улучшение бронхиальной проходимости как при монотерапии, так и в комбинации с инталом, глюкокортикоидами. Побочные эффекты аналогичны отмечаемым при применении других симпатомиметиков.

В ряде случаев, особенно при наличии выраженной бронхиальной обструкции, когда произвести эффективное вдыхание селективного адреномиметика сложно, оправдана капельная инфузия гексопреналина по 0,5мг (2 мл) на 200-150 мл физиологического раствора. При необходимости инъекции повторяют через 4-6 часов.

Отсутствие бронхолитического эффекта повторных ингаляций ₂ - агонистов может быть связано как с развивающейся блокадой адренорецепторов, так и с невозможностью проведения адекватного поступления препарата в воздухопроводящие пути. Не исключено также превалирование над бронхоспастическим отечного и обтурационного механизмов бронхиальной обструкции. В этих случаях может произойти передозировка лекарства, выражающаяся в развитии мышечного тремора, нарушений ритма сердца. При отсутствии эффекта от повторных ингаляций ₂ - агонистов больной должен быть ориентирован на необходимость прибегать для купирования приступа к другим методам лечения.

Следует помнить о побочных эффектах препаратов данной группы, ограничивающих их применение у больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца, при нарушениях сердечного ритма. Превышение дозировки может сопровождаться тахикардией, мышечным тремором, гипергликемией; у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма. При превы­шении дозы ингаляционных адреномиметиков возможен син­дром рикошета в связи с тем, что в организме больного накапливаются продукты метаболизма препаратов, обладающих адреноблокирующим действием, что может усугублять бронхоспастический синдром.

Достаточно широко используются в терапии БА препараты, из группы блокаторов М-холинорецепторов, обладающие способностью угнетать мускариновые холинергические рецепторы, снижая секрецию бронхиальных желез и блокируя рефлекторную бронхоконстрикцию в ответ на неспецифические (холодовые и др.) раздражители ирритантных рецепторов верхних дыхательных путей.

Существенно уступая ₂ - агонистам по выраженности бронходилатирующего действия, м-холиноблокаторы используют для лечения пожилых пациентов, что­бы избежать аритмогенного эффекта, свойственного адреномиметикам. Холиноблокаторы показаны и в случае синдрома гиперреактивности бронхиального дерева при вдыхании холодного воздуха и резких запахов.

К числу побочных эффектов препаратов указанной группы относятся сухость во рту, нарушения аккомодации, следует помнить о том, что эти вещества категорически противопоказаны при гла­укоме.

Наиболее распространенным в нашей стране препаратом указанной группы является атровент (ипратропиум бромид), выпускаемый в виде дозированного ингалятора (в аэрозоле - 20мкг в одной дозе и в порошке для ингаляций по 200мкг), а так же входящий в состав комбинированного препарата «Беродуал» (фенотерол и ипратропиум бромид, 1 доза – 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида).

Широко применяются для лечения БА (в первую очередь в качестве средства неотложной помощи при приступе бронхиальной обструкции) препараты группы ингибиторов фермента фосфодиэстеразы – метилксантины (теофиллины). Механизм их фармакологического действия окончательно не выяснен и в настоящее время объясняется ингибированием фермента, расщепляющего цАМФ, антагонизмом к рецепторам аденохина, повышением уровня циркулирующего адреналина, подавлением высвобождения ионов кальция. Физиологическим эффектом метилксантинов является релаксация гладкой мускулатуры бронхов, преимущественно крупного и среднего калибра (Чучалин А.Г., 1997). Отмечен так же незначительный противовоспалительный эффект препаратов указанной группы и их способность подавлять высвобождение медиаторов воспаления из иммунокомпетентных клеток бронхолегочной системы. Наиболее известным и часто применяемым в нашей стране препаратом указанной группы является эуфиллин (аминофиллин), применяемый для купирования приступов БА на протяжении 50 лет.

Считается, что инфузионное введения эуфиллина при приступах БА показано пациентам при отсутствии удовлетворительного ответа на прием ингаляционных ₂ - агонистов. Дозировка и скорость введения препарата должны быть четко дозированы (в связи с возможностью развития побочных эффектов) и не превышать 0,7 мг/кг/час для курящих (т.к. при курении период полувыведения метилксантинов уменьшается почти в 2 раза) и 0,4 мг/кг/час для некурящих (Persson, Pauwels, 1991). Распространены так же пролонгированные таблетированные лекарственные формы препарата (теопек, теотард, теодур), применяемые перорально, дважды в сутки.

Преимущественным показанием к назначению данных препаратов является необходимость контроля ночных симптомов БА. Простые таблетированные лекарственные формы эуфиллина в настоящее время применяются редко.

Побочные эффекты препаратов группы метилксантинов, как правило, дозозависимы, т.е. напрямую связаны с превышением дозировки и (или) скорости введения препарата. Наиболее часто встречаются гастроинтестинальные симптомы – тошнота, рвота, диспепсия, диарея, обострение сопутствующих хронических заболеваний желудочно–кишечного тракта; кардиоваскулярные симптомы, как правило, возникают при внутривенном введении препаратов. Наиболее распространены тахиаритмии, гипотонические реакции, желудочковая экстрасистолия. Симптоматика со стороны центральной нервной системы обычно ограничивается головной болью, раздражительностью, бессонницей, реже проявляет себя судорогами, эпилептиформными реакциями. Препараты с осторожностью назначают больным с тяжелыми формами ИБС, при одновременном назначении ₂ - агонистов возможно усиление аритмогенного эффекта.

Одним из немаловажных механизмов патогенеза нарушения дренажной функции бронхов у больных БА является изменение реологических свойств мокроты при увеличении ее продукции (феномены гипер – и дискринии). Скопление мокроты в мелких бронхах значительно усугубляет нарушения функции внешнего дыхания и усиливает степень выраженности бронхообструкции. Всвязи с этим подавляющему числу больных с БА противопоказано назначение отхаркивающих средств, как рефлекторного (термопсис, алтей, солодка, эфирные масла), так и резорбтивного действия (калия йодид, натрия гидрокарбонат).

С целью улучшения дренажа мокроты больным с БА целесообразно назначение препаратов из группы муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин) и мукорегуляторов (бромгексин, амброксол, амбробен); усиливающих моторику бронхов, увеличивающих секрецию сурфоктанта пневмоцитами, активизирующих мукоцилиарный транспорт.

Выделяют плановую базисную терапию БА, направленную на профилактику приступов бронхиальной обструкции и контроль симптоматики заболевания в межприступный период, экстренную терапию приступа БА.

Ступенчатая схема плановой терапии бронхиальной астмы

В настоящее время широко применяется ступенчатый подход к медикаментозной терапии БА, когда определенной степени тяжести течения заболевания соответствует определенный набор лекарственных препаратов, диапазон дозировок и периодичности приема (Синопальников А.И., 1998).

Первый этап (первая ступень)

У больного с легким эпизодическим течением БА терапия ограничивается, как правило, только ингаляционными бета₂-агонистами короткого действия – фенотеролом (беротеком), сальбутамолом (вентолином) и др., - используемыми «по требованию» (схема 3). Ингаляционные бета₂-агонисты или кромогликат натрия (интал, кромолин) могут назначаться в качестве профилактического средства перед запланированными физическими нагрузками; кромогликат натрия – перед предполагаемой экспозицией известного аллергена. Собственно противовоспалительная терапия может назначаться данной категории пациентов и кратковременно, в периоды обострения заболевания. Препаратом выбора в этой клинической ситуации, очевидно, является дитэк – комбинированное средство (натрия кромогликат 1 мг + фенотерол 50 мкг) в форме дозированного ингалятора.

Второй этап (вторая ступень)

При легком персистирующем течение БА терапию начинают с кромогликата натрия (недокромила натрия). Ингаляционные бета₂-агонисты короткого действия (беротек, вентолин) следует вводить «по требованию», но не более 3-4 раз в день (по две ингаляции). Рекомендуется также назначение комбинированного ингаляционного препарата дитэк.

Третий этап (третья ступень)

Среднетяжелое течение БА требует безусловной активизации противовоспалительной терапии, а именно назначения ингаляционных глюкокортикоидов. Начальная доза ингаляционных глюкокортикоидов составляет 200-500 мкг беклометазона (бекотида).

В настоящее время все большую популярность приобретают концентрированные ингаляционные глюкокортикоиды, характеризующиеся большей степенью сродства к глюкокортикоидным рецепторам, улучшенными параметрами фармакокинетики (в частности, более низкой биодоступностью и, как следствие этого, незначительной системной абсорбцией), более высокой противовоспалительной активностью и возможностью, вследствие продолжительного действия, оптимального режима дозирования (два раза в сутки). К числу таких препаратов, наиболее распространенных в нашей стране, относится флунисолид (ингакорт). Дозированный ингалятор ингакорта оснащен специально разработанным спейсером, обеспечивающим препарату дополнительные преимущества. Ингакорт вводится в дозе 250-5000 мкг два раза в сутки (максимально до 2000 мкг/сутки).

В случае сохранения респираторной симптоматики целесообразно увеличить суточную дозу ингаляционных глюкокортикоидов до 800-1000 мкг. Если в данной клинической ситуации противовоспалительная терапия была начата с кромогликата натрия (интала), то следует начать введение ингаляционных глюкокортикоидов параллельно с продолжительностью нестероидной противовоспалительной терапией.

При наличии ночной (предутренней) симптоматики БА для успешного контроля заболевания целесообразно назначение микрокристаллических препаратов теофиллина с медленным высвобождением (теопэк и др.) или ₂ - агонистов продленного действия (сальметерол).

Назначение ипратропиума бромида (атровента) может рассматриваться как удачная альтернатива ₂ - агонистам при появлении таких нежелательных эффектов последних как тахикардия, аритмии, тремор.

В этом контексте безусловно заслуживают внимание и комбинированные препараты – в частности, беродуал (ипратропиума бромид + фенотерол), учитывая известный синергизм бронхолитического действия холинолитика и симпатомиметика. Так, сочетание 20 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола (беродуал) вызывает такой же бронхолитический эффект, как и 100 мкг фенотерола (беротека), и оказывает более продолжительное действие с меньшей частотой нежелательных реакций.

Потребность в ингаляционных ₂ - агонистах короткого действия – надежном критерии удовлетворительного контроля течения БА - не должна превышать 3-4 раза в сут.

Четвертый этап (четвертая ступень)

В случаях практически постоянной респираторной симптоматики, в т.ч. в ночные/предутренние часы, резких нарушений бронхиальной проходимости констатируется тяжелое течение БА. Противовоспалительная терапия в данной клинической ситуации предполагает проведение высокодозного лечения ингаляционными глюкокортикоидами. Очевидно, при этом предпочтение следует отдавать современным препаратам этого ряда, например, ингакорту с учетом их большей в сравнении с беклометазоном продолжительности действия (возможность использования два раза в сутки) и более высоким содержанием активного вещества в одной дозе.

С увеличением дозы глюкокортикоидов становится все более желательным использование спейсера, что снижает риск побочных эффектов со стороны слизистой ротоглотки (кандидоз) и уменьшает системную абсорбцию.

Диапазон доз ингаляционных глюкокортикоидов при этом весьма значителен: 1000 мкг и более беклометазона (бекотида), 2000 мкг флунисолида (ингакорта), 1600 мкг будесонида (пульмикорта) и др.

Параллельно используются препараты теофиллина с медленным высвобождением (теопэк и др. в суточной дозе до 900 мг), ингаляционные бета₂-агонисты длительного действия (сальметерол), особенно, при наличии респираторной симптоматики в ночное время.

Пероральные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон), если их необходимо применять длительно, следует вводить в возможно наименьших дозах однократно в утренние часы (ежедневно или через день). Постоянное введение ингаляционных глюкокортикоидов в суточной дозе до 2000 мкг позволяет нередко снизить дозу пероральных глюкокортикоидов.

Более подробные данные о ступенчатой терапии бронхиальной астмы и медикаментах, применяемых для лечения указанного заболевания, приведены в приложениях 2 и 3.

Терапия приступа бронхиальной астмы на амбулаторно-поликлиническом этапе

Терапию приступа бронхиальной обструкции целесообразно начинать с ингаляции ₂ - агонистов короткого действия (беротек, вентолин и др.), вводимых до трех раз (по два вдоха) в течение первого часа. Хороший клинический эффект указанной терапии позволяет ограничиться минимальной коррекцией плановой терапии, получаемой пациентом до приступа, которая дополняется приемом₂ - агонистов короткого действия каждые 3-4 час в течение ближайших 24-48 час.

Отсутствие эффекта либо неполный клинический эффект применения указанных препаратов свидетельствует о существенной роли мукоидной закупорки бронхов и отека слизистой дыхательных путей в патогенезе бронхообструкции у данного пациента. В этой связи доступ аэрозоля бронхолитика при использовании дозированных ингаляторов к дистальным отделам бронхиального дерева оказывается затрудненным, что объясняет неэффективность повторных ингаляций ₂ - агонистов.

В этом случае целесообразно дополнить проводимую терапию внутривенным капельным введением 2,4% раствора эуфиллина (в течение 20-30 мин) из расчета не более 6 мг/кг массы тела больного. Данный подход оправдан у лиц, не принимавших в последнее время пролонгированных препаратов теофиллина (в противном случае вероятен риск передозировки с развитием известных нежелательных реакций – тошноты, рвоты, возбуждения, нарушений ритма сердца и др.).

Данная клиническая ситуация чревата развитием самого грозного осложнения БА – астматического статуса, в связи с чем немаловажную роль в дальнейшей терапии приступа у подобных пациентов играют мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего нарастания отека слизистой и подслизистого слоя бронхиальной стенки, усугубления явлений гипер – и дискринии. Единственным известным на сегодняшний день способом медикаментозной профилактики указанных патофизиологических изменений бронхолегочного аппарата, завершающихся формированием развернутой клинической картины астматического статуса, является применение глюкокортикостероидов (в значительных дозах). Целесообразен одномоментный прием внутрь 20-40 мг преднизолона при одновременной инфузии глюкокортикостероидов (не менее 90-120 мг в перерасчете на преднизолон).

Указанные мероприятия способны если и не профилактировать развитие асматического статуса, то, по меньшей мере, замедлить развитие его тяжелых в прогностическом плане стадий и дать врачу выигрыш времени для немедленной транспортировки больного в стационар.

Крайне низкая инструментальная и медикаментозная оснащенность амбулаторного звена военно-медицинской службы в настоящее время делает нецелесообразным рассмотрение в рамках настоящего пособия возможностей весьма популярной сегодня небулайзерной терапии приступа БА и расширяет показания к госпитализации пациентов с указанной патологией.

Показания к экстренной госпитализации

Показаниями к госпитализации больного, переносящего астматический статус (Синопальников А.И., 1998) являются:

• Неполный эффект (или отсутствие такового) от проводимых мероприятий по купированию астматического приступа в течение ближайших 1-2 час.

• Сохраняющаяся тяжелая бронхиальная обструкция (со снижением ПСВ не менее 40% от должных или наилучших индивидуальных значений).

• Анамнестические указания на имевшие место в прошлом тяжелые астматические приступы, особенно явившиеся основанием для госпитализации.

• Наличие факторов, указывающих на высокий риск смерти на высоте астматического приступа:

• постоянный прием больным или недавняя отмена системных глюкокортикоидов;

• имевших место в течение последнего года госпитализации по поводу астматического приступа;

• психические заболевания или интеллектуально-мнестические нарушения;

• нарушения больным врачебных рекомендаций.

• Неадекватное лечение в домашних условиях.

• Неудовлетворительные бытовые условия.

• Транспортные трудности в случае необходимости немедленной госпитализации