22. Острая и хроническая интоксикация нефтепродуктами. Патогенез, клиника, лечение, профилактика.

Ответ: Очень опасны отравления продуктами переработки нефти (бензином, керосином, соляровым маслом, мазутом) или антифризом (этиленгликолем), встречающиеся у водителей и работников автохозяйств.

Тяжесть состояния пострадавших и характер мероприятий первой помощи зависят прежде всего от пути проникновения и количества поглощенного токсического вещества.

При вдыхании паров бензина в небольших количествах появляются слезотечение, кашель, тошнота, рвота, учащается пульс. Некоторое время отмечаются головокружение, головная боль, беспричинный смех или плаксивость, возбуждение, галлюцинации. При выносе пострадавшего на свежий воздух эти явления быстро исчезают.

При вдыхании значительных концентраций паров бензина (в салоне автомобиля, гаражах, бензохранилищах) развивается бред, потеря сознания, судороги, быстро может наступить смерть.

Первая помощь заключается в немедленном удалении пострадавшего из зоны действия токсических веществ в хорошо вентилируемое помещение или на свежий воздух.

При случайном заглатывании бензина, керосина, солярового масла появляются тошнота, рвота, удушье, кашель, жжение в горле и за грудиной, затем признаки действия яда на центральную нервную систему. При кашле и рвоте капельки бензина могут попасть в дыхательные пути, вследствие чего в последующие часы возникают боль в боку, одышка, кашель с ржавой мокротой. Потеря сознания является неблагоприятным признаком.

Необходимо срочно вызвать «скорую помощь» или доставить пострадавшего в лечебное учреждение. Из-за опасности попадания яда в дыхательные пути промывать желудок обычным способом (без использования зонда) не следует. Необходимо дать пострадавшему активированный уголь и, если возможно, 200 г вазелинового (парафинового) масла.

Более тяжелые отравления вызываются этилированным бензином, в который добавлен антидетонатор — тетраэтил-свинец. Этилированный бензин легко всасывается через неповрежденную кожу, поэтому при попадании на тело его необходимо сразу смыть водой с мылом. Аналогичным образом следует поступить при попадании на кожу мазута, смазочных масел.

В случае потери сознания пострадавшему придают стабильное боковое положение и так транспортируют в лечебное учреждение, если невозможно вызвать «скорую помощь».

При легком отравлении антифризом возникает состояние, напоминающее опьянение. Для тяжелого отравления характерны потеря сознания или, напротив, отсутствие каких-либо симптомов в течение 1—4 дней, после чего развивается тяжелое поражение почек. Поэтому при случайном заглатывании антифриза необходимо промыть желудок водой и вызвать рвоту, давать солевое слабительное каждые 3 часа и по 2 г питьевой соды каждый час. Обязательно надо вызвать «скорую помощь» или доставить пострадавшего в лечебное учреждение.

Принципы диагностики, лечения, экспертиза трудоспособности и профилактики.

У рабочих, связанных с производством синтетических смол, пластмасс, каучуков, волокон и изделий из них возможно развитие острых и хронических профессиональных интоксикаций и заболеваний.

При диагностике острых профессиональных интоксикаций следует иметь ввиду, что на современных предприятиях они возникают редко, преимущественно вследствие аварийных ситуаций. При этом основную опасность представляют мономеры (винилхлорид, стирол, метилметакрилат, дивинил и др.), хотя способны вызывать острую интоксикацию и органиче5ские растворители, некоторые пластификаторы (трикрезилфосфат) и другие вспомогательные вещества.

Меры первой помощи и лечения пострадавших при острых и хронических профессиональных интоксикациях

1) немедленное прекращение контакта с токсическим агентом, пребывание на свежем воздухе, ингаляции кислорода.

2) При развитии патологии органов дыхания и слизистой оболочки глаз применяют комплекс лечебных мероприятий как при воздействии веществ раздражающего действия.

3) При лечении фторопластовой лихорадки применяется внутривенное введение кальция хлорида и глюкозы с аскорбиновой кислотой (профилактика отёка легких), ацетилсалициловая кислота, ингаляции кислорода.

4) Цианоподобные явления (при интоксикации нитрилом акриловой кислоты, продуктами термоокислительной деструкции полиуретанов) являются показаниями для применения следующих лечебных средств: вдыхание 0,5 мл амилнитрита, внутривенное введение 50 мл «Хромасмона» и 30-50% раствора натрия тиосульфата. Используются и другие виды неспецифического и симптоматического лечения с учётом выявляемых клинических синдромов поражения. При тяжелых случаях отравления может возникнуть необходимость в реанимации.

При лёгких интоксикациях лечение проводят амбулаторно, а при более выраженной и тяжёлой пострадавшие подлежат срочной госпитализации.

Этиотропного лечения при хронических профессиональных интоксикациях и заболеваниях у работающих в производстве полимерных материалов и изделий из них нет. Применяются различные средства патогенетической терапии при отдельных синдромах с учётом их клинической формы и выраженности.

Экспертиза трудоспособности при хронических профессиональных интоксикациях и заболеваниях вызваннхых полимерами

При хронических интоксикациях, проявляющихся лёгкими функциональными изменениями со стороны нервной системы, печени и других органов и систем, показаны лечение и наблюдение. В более выраженных случаях (стойкие изменения нервной системы, неврит, знцефалопатия, изменения крови и др.) возникает необходимость во временном отстранении от работы на период лечения или постоянном переводе на работу вне контакта с токсическими веществами.

Больные хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, с лёгкими нестойкими явлениями бронхита подлежат врачебному наблюдению и лечению, в редких случаях (хронический атрофический ларингит с функциональными нарушениями, изъязвление слизистой оболочки носа) – временному или постоянному переводу на другую работу, рациональному трудоустройству. Стойкий выраженный бронхит, бронхиальная астма, выраженные аллергические болезни верхних дыхательных путей являются противопоказаниями для дальнейшей работы в условиях воздействия пыли, токсических веществ раздражающего и сенсибилизирующего действия.

Больные интерстициальным пневмокониозом первой стадии без явлений бронхита и недостаточности дыхания могут оставаться на прежней работе при условии динамического наблюдения. При более выраженных и осложнённых случаях необходимо прекращение контакта с пылью.

Больные с дерматитом и экземой нуждаются в лечении, при выраженной картине заболевания – с временным освобождением от работы. Перевод на другую работу и рациональное трудоустройство показаны при стойкой или рецидивирующей экземе.

В случаях снижения квалификации при переводе на другую работу в связи с профзаболеванием больные подлежат направлению на мсэ.

23. Заболевания кожи и ее придатков, связанные с воздействием химических и биологических факторов (контактная крапивница, токсикодермия). Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение и прогноз.

Ответ: В развитии профессиональных аллергических заболеваний кожи важное значение придается образованию комплексных соединений промышленных веществ с белками кожи

В настоящее время изучено значительное количество химических веществ, обладающих аллергенными свойствами: соли хрома, никеля, кобальта, парафенилендиамин (урсол), многие полимеры, соединения формалина, золота, лекарственные пре-параты, различные антибиотики и др. Путь введения промышленного аллергена в организм оказывает определенное влияние на характер развивающегося аллергического процесса. В развитии профессионального аллергического дерматита и экземы преимущественную роль играет контактный (трансдермальный) путь проникновения химических и других аллергенов - чаще всего через кожу тыльной поверхности кистей. Наряду с контактным имеют значение ингаляционный, пероральный и парентеральный пути поступления промышленного аллергена (токсикодермия, крапивница).

Диагностика аллергодерматозов

Основным принципом клинической диагностики профессиональных заболеваний кожи является комплексный анализ клинических и анамнестических данных с учетом профессионального маршрута больного, оценкой особенностей течения дерматоза, наличия аналогичных заболеваний у других рабочих данного предприятия и результатов функциональных исследований.

Для подтверждения профессионального характера заболевания необходима подробная санитарно-гигиеническая характеристика условий труда больного. Важное значение придается непосредственному выезду врача-дерматолога на производство с целью изучения условий труда на рабочем месте, характера производственных вредностей, степени контакта с ними. Профессиональная природа заболевания выявляется наиболее отчетливо при возникновении однотипных изменений кожи у нескольких лиц одной и той же профессии или у представителей различных профессий, подвергающихся воздействию одного и того же производственного раздражителя. Постановку диагноза профессионального дерматоза облегчает выявление профессиональных стигм (признаков, примет).

В профессиональной дерматологии применяется комплекс лабораторных и функциональных методов, позволяющих выявить этиологию и особенности патогенеза профессиональных дерматозов. В диагностике аллергодерматозов применяют аллергологические кожные тесты, иммунологические инвитровые и цитохимические методы исследования.

Аллергический дерматит

Среди множества химических соединений, которые в производственных условиях вызывают аллергический дерматит, значительное место занимают соединения металлов. Такие металлы, как хром, никель, кобальт, бериллий, ванадий, вольфрам, молибден, золото, мышьяк, обладают сенсибилизирующими свойствами, хотя сила этого эффекта у них выражена в разной степени. Аллергенной активностью обладают и различные химические смеси из-за присутствия в них металлов. При совместном воздействии металлов-аллергенов имеет место развитие конкурентных отношений между ними, проявляющееся в развитии различных механизмов иммунного ответа к каждому металлу. Так, в частности, у больных так называемой цементной экземой наблюдаются различные механизмы иммунного ответа к содержащимся в цементе хрому, кобальту, никелю. Современные составы цемента, содержащие полимерные добавки, усиливают его аллергенные свойства, усложняя механизм сенсибилизирующего действия металлов.

ЛЕЧЕНИЕ больных аллергическим дерматитом начинают с выявления и устранения причины, вызвавшей развитие профессионального аллергического дерматита. Наряду с наружной противовоспалительной терапией (примочки, взбалтываемые смеси, мази "Флогосам", "Фторокорт" и др.) проводят гипосенсибилизирующее и антигистаминное лечение: внутривенно через день вводят по 5 мл 40 % раствора натрия тиосульфата; внутрь - супрастин по 0,025 г 3 раза в день, тавегил по 0,001 г 2-3 раза в день; в случае выраженных воспалительных явлений наружно применяют кортикостероидные кремы. Назначают седативные средства -- препараты брома, валерианы, пустырника.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ. Больным профессиональным аллергическим дерматитом необходим постоянный перевод на работу вне контакта с промышленным аллергеном, вызвавшим развитие дерматоза, а также с другими сенсибилизирующими и раздражающими веществами. Больные подлежат динамическому наблюдению у врача-дерматолога с обязатель-ным обследованием через 1 год.

Профессиональная токсикодермия (токсидермия)

В отличие от профессионального аллергического дерматита является результатом как сенсибилизирующего, так и токсического действия химических веществ, попадающих в организм ингаляционным и реже трансдермальным (при непосредственном контакте с кожей), подкожным или другими путями. Нередко причиной профессиональной токсикодермии является производственный контакт с антибиотиками, сульфаниламидными препарата-ми, барбитуратами, хинином, солями йода, брома, риванолом, новокаином и др.

Профессиональная токсикодермия развивается, как правило, при наличии резко выраженной чувствительности немедленно-замедленного или замедленного типа, поэтому характерной осо-бенностью клинического течения профессиональной токсикодермии является интенсивная воспалительная реакция, в части случаев с изменением общего состояния, развивающаяся в ко-роткие сроки после поступления аллергена в организм. Однако после элиминации аллергена воспалительные изменения сравнительно быстро разрешаются.

В диагностическом отношении определенный интерес представляет тот факт, что нерезко выраженные воспалительные явления развиваются при вдыхании паров, пребывании в помеще-нии, где работают с антибиотиками, медикаментами, т.е. в результате воздействия минимальных количеств химических веществ. Эти особенности реактивности организма больных про-фессиональной токсикодермией необходимо учитывать при постановке диагностических аллергологических кожных проб. Нередко при аллергологическом обследовании этим методом отмечаются выраженные положительные ответные реакции, в том числе протекающие по немедленно-замедленному типу. Учитывая возможность обострения, появления выраженных аллергических реакций в виде отека Квинке, таким больным рекомендуется проведение с диагностической целью инвитровых иммунологических тестов (тест базофильной дегрануляции Шелли с антибиотиками, РСАЛ).

Клиника профессиональной токсикодермии характеризуется развитием полиморфных высыпаний на любых участках кожного покрова с наличием распространенных пятнистых высыпаний, отечности, уртикарных, а также везикулезных и буллезных элементов. Течение профессиональной токсикодермии острое, четко выражена тенденция к диссеминации и слиянию морфологических элементов в диффузные очаги поражения, в дальнейшем отмечается трансформация в эритродермию.

Течение профессиональной токсикодермии при прекращении контакта с этиологическим фактором обычно непродолжительное и характеризуется обратным развитием признаков заболе-вания.

Лечение основывается на устранении причин, вызвавших заболевание, и назначении препаратов, оказывающих гипосенсибилизирующее и антигистаминное действие (хлорид кальция, тиосульфат натрия, супрастин, тавегил и др.). Для уменьшения отечности тканей в утренние часы назначают в первые дни гипотиазид, диуретин, витамины С, В1, рутин. Наружно применяют водные и масляные взбалтываемые смеси, крем Унны, кортикостероидные мази "Фторокорт", "Флуцинар" (на участки выраженной воспалительной реакции).

Профессиональная экзема

Профессиональная экзема представляет собой аллергическое заболевание кожи, в этиологии и патогенезе которого главную роль играет воздействие определенного производственного фактора. В отличие от профессионального аллергического дерматита при профессиональной экземе повышенная чувствительность замедленного типа достигает значительной интенсивности, о чем свидетельствуют выраженные клинические проявления, а также более выраженные изменения аллергологических и иммунологических тестов. В начале у больных повышенная чувствительность, как правило, имеет моновалентный характер, а в дальнейшем становится би- или поливалентной. Определенное значение при формировании профессиональной экземы имеют нарушение барьерной функции кожи и изменения реактивности.

Клиника: частки кожи утолщаются, грубеют, наступает лихенификация, появляются трещины. Периодические рецидивы сопровождаются обострением процесса, усилением воспаления, появлением отека, мокнутия, усилением зуда.