ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ

К области груди относят верхнюю часть туловища, объединяющую грудные стенки и грудную полость.

Границы области груди соответствуют границам грудной клетки. Верхняя граница проходит вдоль яремной вырезки грудины, по верхнему краю клю­чиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от основания мечевидного от­ростка, по краю реберной дуги до Х ребра, откуда по условным линиям через свободные концы XI-XII ре­бер идет к остистому отростку XII грудного позвонка. Однако границы грудной клетки не соответствуют границам грудной полости, так как диафрагма, при­крепляясь к нижнему краю грудной клетки и отделяя грудную полость от брюшной, своим куполом вдается в полость груди, вследствие чего ряд органов брюш­ной полости (печень, селезенка и др.) расположены в правом и левом подреберьях. Куполы правой и левой плевры, а также верхушки легких расположены над ключицей в области шеи.

Внешние ориентиры. Форма груди взрослого человека связана с половыми особенностями, консти­туцией, развитием скелета и мышц грудной стенки. Обычно форма грудной клетки напоминает усечен­ный конус, основанием обращенный вниз, а усечен­ной верхушкой - вверх и несколько сплющенный в переднезаднем направлении. У женщин коническая форма выражена меньше, чем у мужчин. Форма груди, как правило, асимметрична - у правшей больше развита ее правая половина. Передняя поверх­ность груди неравномерно выпукла за счет мышеч­ных валиков больших грудных мышц, а у женщин -молочных желез. Ниже ключицы в области ее наруж­ной трети расположены треугольные углубления -подключичные ямки, лучше выраженные у худых, в глубине которых в межмышечной щели между боль­шой грудной и дельтовидной мышцами пальпируется клювовидный отросток лопатки. Хорошо пальпиру­ются мышечные валики больших грудных мышц, m.pectoralis major, а кнаружи и ниже их - тонкие мы­шечною пучки верхних зубчатых мышц, m.serratus an­terior.^ На уровне VII-VIII нижних ребер между пуч­ками верхних зубчатых мышц расположены пучки наружных косых мышц живота. Между зубцами мышц образуется зигзагообразная линия, идущая сверху вниз и кнаружи, вдоль которой пальпируются участки ребер, не покрытые мышцами. На уровне хрящей V-VII ребер по бокам от грудины'можно про-пальпировать в виде продольных валиков начало пря­мых мышц живота.

Яремная вырезка грудины проецируется на ниж­ний край II грудного позвонка, угол грудины соот­ветствует уровню межпозвонкового диска IV-V груд­ных позвонков. Нижний край тела грудины соот­ветствует Х грудному позвонку. Нижний угол ло­патки проецируется на верхний край VIII ребра.

Для определения проекций органов грудной поло­сти на грудную стенку на коже груди проводятся сверху вниз до нижней границы груди условные вер­тикальные линии: 1) передняя срединная линия, linea mediana anterior, - от яремной вырезки по середине грудины; 2) грудинные линии, lineae stemales dextra и sinistra - по краям грудины; 3) среднеключичные ли­нии, lineae medioclaviculares dextra и sinistra, через се­редины ключиц; 4) окологрудинные линии, lineae pa-rastemales dextra и sinistra - посередине расстояния между грудинными и среднеключичными линиями;

5) передние подмышечные линии, lineae axillares ante-riores dextra и sinistra - от переднего края подмышеч­ных ямок; 6) задние подмышечные линии, lineae axil­lares posteriores dextra и sinistra - от заднего края подмышечных ямок; 7) средние подмышечные ли­нии, lineae axillares mediae dextra и sinistra, - посере­дине расстояния между передней и задней подмы--шечными линиями; 8) лопаточные линии, lineae scapulares dextra и sinistra - через нижние углы лопа­ток; 9) околопозвоночные линии, lineae paravertebrales dextra и sinistra - на уровне концов поперечных от­ростков и 10) задняя срединная линия, linea mediana posterior, - через вершины остистых отростков груд­ных позвонков.

Стенки грудной полости

Стенки грудной полости имеют сложное строение. Кожа на передней и боковых грудных стенках тоньше, чем в области спины. Волосяной покров у мужчин сильнее выражен в области грудины и лопа­ток. Кожа содержит сальные и потовые железы, осо­бенно многочисленные в области грудины, лопаток (наиболее крупные), на боковой поверхности груди. На этих участках при закупорке выводных протоков

сальных желез сгустившимся секретом могут образо­вываться ретенционные кисты - атеромы, иногда множественные, достигающие больших размеров. Подвижность кожи груди неодинакова в различных ее отделах, что связано со степенью развития и харак­тером строения подкожной жировой клетчатки: В об­ласти грудины и остистых отростков кожа малопод­вижна вследствие слабого развития жировой клет­чатки и наличия в ней соединительнотканных перемычек. Неподвижна пигментированная кожа сосков и околососковых кружков - молочных желез, которая сращена с подлежащей фасциальной капсу­лой железы (подкожная жировая клетчатка здесь от­сутствует).

В подкожной жировой клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы. Артерии являются ветвями: задних межреберных артерий, аа. intercosta-les posteriores (от аорты); передних межреберных вет­вей внутренней грудной артерии, rr. intercostales ante-riores; латеральных грудных артерий, аа. thoracicae laterales, а также многих других ветвей из системы подмышечной артерии, a. axillaris. Вены образуют гу­стую подкожную сеть, особенно выраженную в обла­сти молочных желез. Подкожные вены посредством многочисленных анастомозов и перфорирующих вет­вей связаны с подкрыльцовой, подключичной, межре­берными, внутренними грудными венами, венами пе­редней брюшной стенки. Так, например, при затруд­нении оттока по нижней полой вене отток венозной крови может проходить частично по поверхностным венам грудной и брюшной стенок, которые при этом значительно расширяются, становятся извилистыми и просвечивают через кожные покровы. Аналогичная картина наблюдается при затруднении оттока по верхней полой и воротной венам.

В подкожной жировой клетчатке разветвляются кожные ветви передних и задних ветвей I-IX груд­ных спинномозговых нервов - rr. cutanei nn. thoracici.

Поверхностная фасция на передней и боковых грудных стенках имеет вид тонкой соединительно-тканнойтшастинки. Под ключицей в листках поверх­ностной фасции могут быть расположены тонкие мы­шечные пучки подкожной мышцы шеи. Поверхност­ная фасция образует соединительнотканную капсулу молочной железы. Утолщенные пучки фасции, протя­гивающиеся от верхнего края фасциальной капсулы железы к ключице, носят название подвешивающей связки молочной железы, lig. suspensorium mammae.

На задней грудной стенке поверхностная фасция значительно толще, чем на передней, по линии ости­стых отростков грудных позвонков она сращена с собственной фасцией груди.

Молочная железа, glandula mammaria

Молочная железа расположена на передней грудной стенке между краем грудины и передней подмышеч­ной линией на уровне III-VI (VII) ребер. Форма и раз­меры железы у женщин связаны с половым разви­тием и индивидуальными особенностями. Молочная железа представляет собой сложную альвеолярно-трубчатую железу и состоит из 15-20 долек, име­ющих выводные млечные протоки диаметром 2-Змм. Они радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширя­ются, образуя млечные синусы. В области соска млеч­ные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2-3, открываются на верхушке соска 8-15 точечными от­верстиями. Железа расположена между листками по­верхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой клетчаткой. Между фас­циальной капсулой железы и собственной фасцией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. Под мо­лочной железой иногда образуется синовиальная сумка. От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные отроги, которые окружают отдельные дольки, располагаются по ходу млечных протоков, отграничивая клетчатку, в кото­рой проходят кровеносные и лимфатические сосуды

и нервы. Наличие соединительнотканных отрогов способствует образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для от­тока гноя.

Кровоснабжение молочной железы осуществля­ется ветвями внутренней грудной артерии, бо­ковой артерии груди, межреберных артерий. Вены сопровождают одноименные артерии.

Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на две группы: лимфатические сосуды кожи молочной же­лезы и лимфатические сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов же­лезы, образуя в области околососкового кружка по­верхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов (рис. 84).

Лимфатические сосуды паренхимы железы более крупные, они образуют сплетения во внутридолько-вой и околожелезистой клетчатке, а в самой железе и по ходу протоков и кровеносных сосудов имеются сети лимфатических капилляров. Отводящие лимфа­тические сосуды проходят по направлению от около­соскового кружка в глубокое ареолярное сплетение, анастомозирующее с поверхностными кожными лим-

фатическими сосудами (этим объясняется ранняя ин­фильтрация кожных сосудов при метастазировании злокачественных опухолей - „кожная дорожка" мета-стазов). Из сплетений образуются более крупные от­водящие лимфатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасци-ального влагалища большой грудной мышцы или ин-трафасциально. Они связаны многочисленными ана­стомозами с лимфатическими сосудами кожи и подкожной клетчатки брюшной стенки, противопо­ложной молочной железы, с сосудами межреберных промежутков.

Основным путем оттока лимфы от молочной же­лезы является подмышечный путь - по направлению к большой группе подмышечных лимфатических узлов (в этом направлении дренируется около ''/5 лимфы). Подмышечная группа состоит из 20-40 лимфатических узлов, которые по топографо-анатомическому признаку можно разделить на 5 групп (см. «Подмышечная область»). Строгой после­довательности впадения в узлы отводящих лимфати­ческих сосудов нет: они могут заканчиваться в узлах, расположенных на 2-3-м зубце верхней зубчатой мышцы (узлы Зоргиуса), но могут проходить и к узлам других групп. В случае нарушения оттока по основному подмышечному пути (что может про­изойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) возникает окольное лимфообращение, при котором усиливается отток лимфы по дополнительным путям: подключичному -в подключичные узлы, транспекторально - через большую грудную мыпщу-д интерпекторально - по сосудам, огибающим край большой грудной мышцы, в межмышечные и подключичные узлы, парастер-нально - в лимфатические узлы по ходу внутренних грудных артерий и вен через межреберные проме­жутки (чаще 2-3-й), в надключичные и шейные узлы, в аналогичные лимфатические узлы противополож­ной стороны; по анастомозам с лимфатическими со­судами подложечной области - в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими свя­зями с сосудами других областей.

Собственная фасция груди покрывает мышцы грудной стенки, образуя для них фасциальные фут­ляры. В области большой грудной мышцы собствен­ная фасция состоит из двух листков - поверхностного и глубокого (fascia clavipectoralis), которые образуют фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц и ограничивают субпекторальное межмышеч­ное клетчаточное пространство (см. главу «Топогра­фическая анатомия верхней конечности»). Книзу и кнутри от большой грудной мышцы собственная фас-

84.

Лимфатические сосуды и узлы подмышечной впадины. Лимфатические сосуды молочной железы.

1 - tmncus lymphaticus subclavius dexter; 2 - v. subclavia; 3 - nodi lymphatici cervicales laterales profundi inferiores; 4 - v.jugularis in-tema; 5 - отводящие лимфатические сосуды, направляющиеся в верхушечные подмышечные и нижние глубокие латеральные шейные лимфатические узлы; 6 - отводящие лимфатические со­суды, направляющиеся в окологрудинные лимфатические узлы;

7 - mamma; 8 - a., v.thoracica lateralis; 9 - отводящие лимфатиче­ские сосуды, направляющиеся в подмышечные лимфатические узлы; 10 - nodi lymphatici axillares pectorales; 11 - a., v.thoracodor-salis; 12 - nodi lymphatici axillares subscapulares; 13 - nodi lympha­tici axillares laterales; 14 - v. axillaris; 15 - n. medianus; 16 - nodi lymphatici axillares centrales; 17 - a. axillaris; 18 - nodi lymphatici axillares apicales.

ция покрывает сухожильно-мышечные пучки перед­ней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы жи­вота, принимает участие в формировании апоневроти-ческого влагалища прямой мышцы живота. Вдоль наружного края малой грудной мышцы, а затем по наружной поверхности передней зубчатой мышцы в клетчатке, прилежащей к собственной фасции, про­ходят боковые грудные сосуды - a., v. thoracica latera-lis, а на 1,5-2 см кзади от них проходит длинный грудной нерв - п. thoracicus longus. На задней грудной стенке собственная фасция состоит из двух листков -поверхностного, который образует фасциальные фут­ляры для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубокого, который ограничивает костно-фиброзные ложа лопатки с рас­положенными в них мышцами, сосудами и нервами (см. главу 1), а также образует фасциальные футляры для большой и малой ромбовидных мышц. Глубокий листок собственной фасции, прилежащий к мышце-разгибателю позвоночника, - грудопоясничная фас­ция, fascia thoracolumbalis, на уровне верхних грудных позвонков имеет вид тонкой пластинки, которая по направлению к пояснице постепенно утолщается и на уровне нижних грудных позвонков имеет вид плот­ного апоневроза. Фасция прикрепляется к остистым отросткам, надостистым связкам и к грудной клетке на уровне реберных углов, ограничивая позвоночно-реберные пространства, в которых расположены длинные и короткие мышцы спины, задние ветви грудных нервов; межреберных сосудов. В позвоночно-реберном пространстве по межмышечной клетчатке могут распространяться кровоизлияния при травме позвоночника, гнойные процессы.

Костно-связочные и мышечно-фасциальные обра­зования грудной клетки относятся к глубоким слоям грудной стенки. Передняя поверхность грудной клетки образована грудиной, реберными хрящами, ребрами и межреберными промежутками, заполнен­ными наружными и внутренними межреберными мышцами, mm. intercostales extemi и intemi. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межре­берной перепонкой, membrana intercostalis extema, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых имеют направление под углом к волокнам наружных межреберных мышц от верхнего края нижележащего ребра косо снизу вверх и кпереди, к нижнему краю лежащего выше ребра.

В клетчатке позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фас­ции, а на уровне 2-4-го реберных хрящей на попереч­ной мышце груди расположены внутренняя грудная артерия и сопровождающие ее вены, а. и w.thoracicae intemae.

Внутренняя грудная артерия и сопровождающие ее вены проходят вдоль края грудины, но могут иметь извилистое и дугообразное направление. Расстояние артерии от края грудины постепенно увеличивается книзу: в первом межреберье оно составляет 5-10 мм, в третьем - 13 мм, а на уровне шестого межреберья -до 20мм. От внутренней грудной артерии отходят ветви к 6 верхним межреберным промежуткам, к ор-

85.

Топография межреберных сосудов и нервов.

а - вид спереди: 1, 11 - a.subclavia; 2 - a. tho­racica intema; 3 - troncus thyrocervicalis; 4 -a.vertebralis; 5 - n.vagus dexter; 6 - n.laryngeus recurrens dexter; 7 - truncus brachiocephalicus;

8 - trachea; 9 - esophagus; 10 - a. carotis com-munis sinistra; 12 - v. hemiazygos accessoria;

13 - v. intercostalis suprema; 14 - ductus thora­cicus; 15 - aorta (pars thoracica); 16 - v. azygos;

17 - v.cava inferior; 18 - pericardium; 19 - dia-phragma; 20 - n. intercostalis; 21 - nun. subco-stales; 22 - mm. intercostales extemi; 23 - m. in­tercostalis intemus; 24 - a., v. intercostalis; 25 -r. communicans trunci sympathici; 26 - truncus sympathicus; 27 - nodi lymphatic! intercostales;

28 - pleura costalis; 29 - costa I; 30 - plexus brachialis; б - вид на поперечном распиле: 1 ^ fascia pectoralis; 2 - costa; 3 - a., v. intercostalis;

4 - n. intercostalis; 5 - m. intercostalis extemus;

6 - m. intercostalis intemus; 7 - fascia endotho-racica; 8 - подплевральная клетчатка; 9 -pleura costalis; 10 - подкожная клетчатка; в -вид сзади: 1 - rr.dorsales nn.intercostalium; 2 -rr.dorsales аа. и w.intercostalium; 3 - a., v. inter­costalis; 4 - m. intercostalis intemus; 5 - n. inter­costalis; 6 - m. intercostalis extemus; 7 - costa I.

ганам и клетчатке средостения. На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к диа­фрагме и перикарду - a. pericardiacophrenica. Пере­вязка основного ствола внутренней грудной артерии ниже отхождения'от нее ветвей к перикарду усили­вает кровоток в них и способствует реваскуляризации миокарда по анастомозам между сосудами перикарда и ветвями венечных артерий сердца. По ходу внутрен­них грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, в которые могут метастазиро-вать клетки злокачественной опухоли молочной же­лезы.

В боковых отделах грудной стенки в межреберных промежутках хорошо выражены мышечные пучки наружных и внутренних межреберных мышц. Бо­розды на нижних краях ребер находятся между на­ружными и внутренними межреберными мышцами, вследствие чего образуется костно-мышечное межре­берное фасциально-клетчаточное пространство, в ко­тором расположены межреберные сосуды и нерв:

вена, ниже ее - артерия, а еще ниже - нерв.

Система задних межреберных артерий, отходящих от аорты и передних межреберных ветвей от внутрен­ней грудной артерии, благодаря многочисленным анастомозам составляет единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровоте­чению из обоих концов поврежденного сосуда. Фас-циальное влагалище межреберных сосудов прочно связано с надкостницей ребер и фасциальными фут­лярами межреберных мышц, в связи с чем возникают трудности при остановке кровотечения из межребер­ных сосудов, так как их стенки при ранении не спада­ются. Межреберный нерв расположен ниже артерии,

а нередко выходит за край реберной борозды в меж­мышечную клетчатку (рис. 85). Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не при­крыты ребрами. Это обстоятельство следует иметь в виду при пункции плевральной полости через межре­берный промежуток: ее следует производить во избе­жание повреждения межреберного нерва и сосудов по верхнему краю нижележащего ребра. Задняя по­верхность грудной клетки также образована ребрами и межреберными промежутками, а вблизи позвоноч­ника - межпоперечными промежутками. Внутренние межреберные мышцы кзади от реберных углов от­сутствуют, заменяясь тонкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis in-tema, вследствие чего межреберные сосуды и нервы со стороны грудной полости не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутрен­ней межреберной перепонки и тонким листком вну-тригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это обстоятельство объясняет возможность вовлече­ния межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры.

Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, образовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми ребрами, телом I грудного по­звонка.

Через верхнее отверстие выступают в надключич­ную область куполы правой и левой плевры и вер­хушки легких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы, клетчаточно-фасциальные образования. Ниж­нее отверстие грудной клетки, apertura thoracis infe­rior, закрыто диафрагмой.