ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ

Граница головы проводится по краю и углу нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, а далее -по верхней выйной линии до protuberantia occipitalis extema (inion).

При положении головы, когда нижняя точка входа в орбиту и верхняя точка наружного слухового про­хода находится на одной горизонтали, передняя носо­вая ость соответствует уровню сочленения черепа с по­звоночником - articulatio atlantooccipitalis, а подборо­док - уровню тела IV шейного позвонка. Различают мозговой и лицевой отделы головы, костную основу которых образуют соответствующие отделы черепа.

МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

Свод и основание этого отдела отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верх­ним краем скуловой дуги (что соответствует crista in-fratemporalis клиновидной кости), основанием сосце­видного отростка, далее - верхней выйной линией и protuberantia occipitalis extema.

Свод черепа, fomix cranii

В своде черепа выделяют области: непарные - лоб­ную, теменную, затылочную и парные - височные и области сосцевидных отростков. В силу сходства ана­томического строения три первые области объеди­нены в одну - лобно-теменно-затылочную, reg. frontoparietooccipitalis, ограниченную спереди по над­глазничному краю, margo supraorbitalis, сзади - по верхней выйной линии, linea nuchae superior, в боко­вых отделах - по верхней височной линии, linea tem-poralis superior.

Кожа в большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подле­жащим сухожильным шлемом (надчерепным апо­неврозом) - galea aponeurotica (aponeurosis epicra-nius), аналогом поверхностной фасции других обла­стей. Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью (рис. 55).

С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, будучи отделенным от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпи­рованный характер ран свода черепа. При этом три­ада тканей - кожа, подкожная клетчатка и сухожиль­ный шлем - целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа.

Сосудисто-нервные образования располага­ются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединитель­нотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Благодаря этому сосуды, находящиеся в поверхностном слое сухожильного шлема, при повре­ждении зияют. Даже небольшие раны кожи, подкож­ной клетчатки сопровождаются сильным кровотече­нием из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа, для чего необхо­димо знать проекции сосудистых стволов, снабжа­ющих кровью мягкие ткани свода черепа.

Надглазничные сосуды и нервы - a.,v. и п. su-praorbitales выходят из глазницы и перегибаются че­рез надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальное сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. и п. supratrochleares проецируются на месте пересечения с надглазничным краем вертикальной линии, проведенной через вну­тренний угол глазной щели.

Основной ствол поверхностной височной ар­терии, a-temporalis superflcialis, вместе с ушно-ви-сочным нервом, п. auriculotemporalis (из Ш ветви тройничного нерва), проецируется по вертикали кпереди от козелка (tragus). Задние ушные сосуды и нерв, a.,v. и п. auriculares posteriores идут парал­лельно и кзади от "прикрепления ушной раковины.

Затылочная артерия, a. occipitalis, на своде че­репа проецируется на середину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и pro­tuberantia occipitalis extema. Вместе с затылочными сосудами выходит большой затылочный нерв, п. occipitalis major. Малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, - чувствительная ветвь из шей­ного сплетения - проецируется на 3-3,5 см кзади от верхнего конца прикрепления ушной раковины.

Теменные эмиссарии (места выхода w. emissa-riae parietales) проецируются по сторонам от сагит­тального шва кпереди и кзади от биаурикулярной ли­нии, проводимой от отверстия правого наружного слухового прохода к левому.

Надглазничные сосуды и нерв по выходе из одно­именного канала (или вырезки) располагаются под слоем подкожной клетчатки и мышц, непосредст­венно на надкостнице. Затем идущие в восходящем направлении ветви их прободают мышцы, сухожиль­ный шлем и подкожную клетчатку.

Кнутри от надглазничного сосудисто-нервного пучка находятся a., v. и п. supratrochleares, которые на 1-1,5 см выше верхнеглазничного края делятся на внутренние и наружные ветви. В подкожной клет­чатке лобной области на 2-2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и кверху прохо­дят передние ветви поверхностной височной артерии и ушно-височного нерва, а также височная ветвь ли­цевого нерва (к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы).

55.

Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно-теменно-затылочную область (схема по С.Н.Делицину с изменениями).

1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - сухожильный шлем; 4 -диплоэтическая вена; 5 - подапоневротическая клетчатка; 6 - над­костница; 7 - поднадкостничная клетчатка; 8 - пахионовы грануля­ции; 9 - кровь, скопившаяся в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения средней менингеальной артерии (10); 11 -твердая мозговая оболочка; 12 - паутинная оболочка; 13 - спинно­мозговая жидкость подпаутинного пространства; 14 - мягкая мозго­вая оболочка; 15 - кора полушарий большого мозга; 16 - серповид­ный отросток твердой мозговой оболочки; 17 - верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки; 18 - вены мозга; 19 - артерия и вена твердой мозговой оболочки; 20 - экстрадуральное пространство;

21 - внутренняя (стекловидная) пластинка теменной кости; 22 - губ­чатое вещество; 23 - наружная пластинка той же кости; 24 - веноз­ный выпускник; 25 - подкожные сосуды; 26 - соединительноткан-ные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом).

В заднем отделе лобно-теменно-затылочной обла­сти соответственно их проекциям под слоем подкож­ной клетчатки и затылочным брюшком m.occipito-frontalis в восходящем направлении идут затылочная артерия и большой затылочный нерв.

Вены этой области варьируют от единичных ство­лов до образования сети, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Наряду с венами, сопровожда­ющими одноименные артерии, нередко имеются до­полнительные. Например, лобная вена - одиночная или двойная - располагается выше надпереносья, gla-bella, по срединной линии, где артерии не проходят.

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и вну­тричерепные вены образуют единую систему, напра­вление тока крови в которой меняется в связи с изме­нением внутричерепного давления. Вены здесь ли­шены клапанов.

Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области - в поверхностные и глубо­кие околоушные лимфатические узлы, nodi lympha-tici parotidei superficialis и profundi; из теменной обла­сти - в сосцевидные, nodi lymphatic! mastoidei; из те­менной и затылочной областей - в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales, рас­положенные под сухожильным шлемом или над ним.

Подапоневротическое клетчаточное про­странство под galea aponeurotica заполнено рыхлой клетчаткой и широко распространяется на своде че­репа: кпереди - до прикрепления лобного брюшка m. occipito-frontalis к надглазничному краю, кзади -до прикрепления затылочного брюшка этой мышцы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожиль­ного шлема переходят в поверхностную фасцию ви­сочной области. Однако по линии прикрепления ви­сочной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей, отграничи­вая подапоневротическое пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке этого пространства проходят те­менные эмиссарные вены, связывающие верхний са­гиттальный синус твердой мозговой оболочки с под­кожными венами свода черепа.

Поднадкостничные пространства располага­ются между надкостницей и наружной пластинкой костей свода черепа и ограничены пределами каждой кости. В области швов, соединяющих кости черепа, надкостница прочно сращена с костью.

Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распространяющиеся в подапоневротическом про­странстве (в границах прикрепления сухожильного шлема), в поднадкостничной клетчатке остаются ограниченными пределами одной кости черепа.

Строение черепных костей имеет свои особенно­сти. Чешуя лобной и затылочной костей и медиаль­ные части теменных костей, составляющие основу reg. frontoparietooccipitalis, состоят из прочной наруж­ной - lamina extema и менее эластичной, хрупкой внутренней («стекловидной») - lamina intema (s.vi-trea, BNA) пластинок компактного костного ве­щества. Между ними находится губчатое вещество -

диплоэ, в котором располагаются многочисленные диплоические вены: w. diploicae frontales, temporales anterior et posterior и occipitalis.

В лобной области под наружной пластинкой нахо­дится выстланная слизистой оболочкой воздухонос-ная пазуха лобной кости, sinus frontalis.

Височная область, regio temporalis

Височная область отграничена от глазницы скуло­вым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица - скуловой дугой. Верхняя граница опеределяется контуром верхнего края височной мышцы.

Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем от­деле области. Кожа менее прочно сращена с поверх­ностной фасцией, особенно в передненижнем отделе.

В клетчатке выше ушной раковины нередко встре­чается рудиментарная m. auricularis superior. В клет­чатке между пластинками поверхностной фасции, являющейся продолжением сухожильного шлема, проходят стволы поверхностных височных со­судов и ветви ушно-височного нерва, n.auricu-lotemporalis (из III ветви тройничного нерва), а также двигательные ветви лицевого нерва - гг. frontalis и zy-gomaticus (рис. 56).

Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв выходят из толщи околоушной слюнной железы и поднимаются прямо вверх кпереди от козелка. На

уровне надглазничного края сосуды делятся на лоб­ную и теменную ветви. Лобная ветвь поверхностной височной артерии (из наружной сонной артерии) ана-стомозирует с надглазничной артерией (из внутрен­ней сонной). Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией (из наружной сонной). Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой.

Чувствительная иннервация височной области, кроме п. auriculotemporalis, обеспечивается ветвью от II ветви тройничного нерва п. zygomaticotemporalis, который идет из полости глазницы через одноимен­ное отверстие в скуловой кости к коже переднего от­дела височной области.

Над передней третью скуловой дуги в подкожной клетчатке поднимаются к лобному брюшку m. occipi-tofrontalis - г. frontalis; а к круговой мышце глаза -г. zygomaticus лицевого нерва.

Фасция височной области имеет вид апоневроза с веерообразно ориентированными пучками соедини-тельнотканных волокон. Прикрепляясь к костям на границах области, фасция замыкает снаружи височ­ную ямку. На 3-4 см выше скуловой дуги фасция рас­слаивается на поверхностный и глубокий листки, ко­торые, соединившись внизу в один, прикрепляются к верхнему краю скуловой дуги. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межапоневротическая жировая клетчатка.

Под височным апоневрозом находятся височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка. На на-,

56.

Топография височной и лицевой областей (сбоку).

1 - г. parietalis a. temporalis supeificialis; 2 - г. frontalis a. temporalis superiicialis; 3 - n.supraorbitalis; 4 - a.angula-ris; 5 - v.facialis; 6 - rr. zygomatici n.facialis; 7 - a.facialis;

8 - rr.buccales n.facialis; 9 - r.marginalis mandibulae; 10 -r. superior n.transversi colli (PI. cervicalis); 11 - n. auricularis magnus; 12 - m.masseter; 13 - gLparotis; 14 - ductus paroti-deus; 15 - a. transversa faciei; 16 - a., v. temporalis superficialis; 17 - n. auriculotemporalis; 18 - rr.temporofron-tales n. facialis.

ружной стороне височной мышцы располагается слой рыхлой подапоневротической клетчатки, продолжающийся книзу от скуловой дуги в жева-телыю-челюстную щель. Под височным же апоневро­зом, в промежутке между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы, находится ви­сочный отросток жирового комка щеки.

Височная мышца начинается от надкостницы (planum temporale) и от глубокой поверхности височ­ного апоневроза. Волокна ее конвергируют книзу, кпереди и переходят в мощное сухожилие, которое прикрепляется не только к венечному отростку, но и к переднему краю ветви нижней челюсти. Сухожилие височной мышцы настолько прочно, что при опера­ции в этой области приходится вместо рассечения этого сухожилия перепиливать венечный отросток.

Передние и задние височные сосуды и нервы - a., v. и п. temporales profundi anteriores et po-steriores - поднимаются из подвисочной ямки непо­средственно по надкостнице. Глубокие височные ар­терии отходят в глубокой области лица от верхнече­люстной артерии, нервы - от п. mandibularis (III ветвь тройничного нерва).

Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слюнной железы, - nodi lymphatic! paro-tideae profundi.

На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной ко­стей) разветвляется a. meningea media.

Под твердой мозговой оболочкой находятся лоб­ная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бо­роздами. О проекции этих борозд и a. meningea me­dia, повреждение которой нередко служит причиной внутричерепных кровотечений с образованием эпи- и субдуральных гематом, можно судить по специально составленной схеме черепно-мозговой топографии.

Схема черепно-мозговой топографии

Эта схема предложена Кренлейном и позволяет про­ецировать на поверхность свода черепа основные бо­розды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей, a. meningea media (рис. 57). Схема и соответственно проекции образова­ний изменяются при различных формах головы.

Вначале проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая надпереносье, gla-bella, с protuberantia occipitalis extema. Затем нано­сится основная - нижняя - горизонтальная линия, идущая через нижнеглазничный край и верх­ний край наружного слухового прохода. Параллельно нижней проводится верхняя горизонтальная ли­ния - через надглазничный край.

К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра, три вертикальные линии: перед­няя - к середине скуловой дуги, средняя - к сере-пине суставного отростка нижней челюсти и зад-

57.

Схема черепно-мозговой топографии (по Р. Кренле-йну и С. С. Брюсовой).

I - gyrus postcentralis; 2 - sulcus centralis; 3 - gyms precentra-lis; 4 - a. cerebri anterior; 5 - a. cerebri media; 6 - r. frontalis a.meningeae mediae; 7 - r.parietalis a.meningeae mediae; 8 - si­nus cavemosus; 9 - a. meningea media; 10 - a. carotis extema;

II - a. carotis intema; 12 - a. carotis communis; 13 - a.vertebra-lis; 14 - a.basilaris; 15 - a. cerebri posterior.

няя - к задней границе основания сосцевидного отростка.

Проекция центральной (роландовой) борозды соот­ветствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии до места перекреста передней вертикалью верхней гори­зонтали. На биссектрису угла, составленного проек­цией центральной (роландовой) борозды, sulcus cen-tralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Проекция ее за­нимает отрезок биссектрисы между передней и зад­ней вертикальными линиями.

Ствол a. meningea media проецируется на точку пе­ресечения передней вертикали с нижней горизонта­лью, т. е. у верхнего края скуловой дуги на 2-2,5 см кзади от лобного отростка скуловой кости. Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пере­сечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на место перекреста этой горизон­тали с задней вертикалью.