Подмышечная область, regio axillaris

Внешние ориентиры: контуры mm. pectoralis ma­jor, latissimus dorsi и coracobrachialis, волосяной по­кров. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris, которая после удаления кожи, фасции и клетчатки превращается в подмы­шечную полость или впадину.

Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major и m. latissimus dorsi;

медиальная вдет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная -по линии, проведенной через низшие точки этих же мышц на внутренней поверхности йлеча.

Проекция a. axillaris определяется несколькими способами. По классическому методу Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю ро­ста волос. Можно ее определить также по линии вдоль внутреннего края m, coracobrachialis. По тре­тьему способу проекция a. axillaris соответствует ли­нии, проведенной параллельно нижнему краю m. pec­toralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки.

Кожа тонкая, начиная с полового созревания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокриновых желез, при воспалении которых могут

развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клет­чатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. По-

1.

Поверхностные лимфатические сосуды и узлы (даны чер­ным цветом) и нервы (даны белым цветом) верхней ко­нечности (по Р. Д. Синельникову с изменениями).

1 - nn. supraclaviculares; 2 - nodi lymphatic! axillares; 3 - n. intercosto-brachialis; 4 - v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis; 5 - nodi lym-phatici cubitales superficiales; 6 - r. palmaris n. ulnaris; 7 - г. palmaris n. mediani; 8 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 - v. cephalica; 10 -n. cutaneus brachii medialis; 11 - ветви n. cutaneus brachii lateralis.

следняя отдельными отрогами плотно фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выделяется как самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, выходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы nn. inter-costobrachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верхние (I-III) грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфа­тические узлы. Отток от них осуществляется в глубо­кие лимфатические узлы по отводящим лимфатиче­ским сосудам, прободающим собственную фасцию (рис. 1).

Фасция, fascia axillaris, выражена на протяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истон­ченная, с большим количеством отверстий, через ко­торые проходят кожные нервы, кровеносные и лим­фатические сосуды. У границ области подмышечная фасция плотная и свободно переходит спереди в груд­ную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально -в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально - в рыхлую фасцию передней зубчатой мышцы. Положе­ние собственной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее внутренней по­верхности вдоль края m. pectoralis major прикрепля­ется fascia clavipectoralis (lig.suspensorium axillae).

Под собственной фасцией находятся жировая клет­чатка подмышечной впадины и мышцы, образующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет форму усе­ченной четырехгранной пирамиды. Основание ее об­разовано подмышечной фасцией, а вершина распола­гается между I ребром и средней третью ключицы. Передней стенкой подмышечной впадины являются fascia clavipectoralis и m. pectoralis minor, задней -mm. subscapularis и latissimus dorsi, латеральной -внутренняя поверхность плечевой кости с покрыва­ющими ее m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii, медиальной - стенка грудной клетки и перед­няя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировой клетчатке подмышечной впадины располагаются а. и v. axillaris, plexus brachialis и глубокие лимфатические узлы. Поключичная часть плечевого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латеральный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior.

Расположение подмышечной вены и пучков плече­вого сплетения по отношению к артерии меняется по ее ходу от вершины к основанию подмышечной впа­дины. Топографию a. axillaris принято рассматривать в 3 отделах передней стенки подмышечной впадины (trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonwn subpectorale). В первом отделе (trigonum clavipecto­rale) к подмышечной артерии спереди прилежит fas­cia clavipectoralis с прободающими ее сосудами и нер­вами (v. cephalica, a. thoracoacromialis, nn. pectorales laterialis и medialis), сзади - медиальный пучок плече­вого сплетения, мышцы первого межреберного про­межутка, передняя зубчатая мышца, сверху и лате­рально - задний и латеральный пучки плечевого

сплетения, снизу и медиально - подмышечная вена. В этом отделе в v. axillaris впадает v. cephalica, а от подмышечной артерии отходят a. thoracica suprema, кровоснабжающая первые два межреберья, и a. thora-coacromialis, которая, прободая f. clavipectoralis, пере­ходит в подгрудной треугольник. Следует подчерк­нуть, что доступы к этому отделу подмышечной артерии и прилежащим к ней вене и пучкам плече­вого сплетения осуществляются через подключичную область.

Во втором отделе (trigonum pectorale) спереди от подмышечной артерии располагается m. pectoralis mi­nor, латералыю - латеральный пучок плечевого спле­тения, сзади - задний пучок плечевого сплетения и m. subscapularis, медиально-медиальный пучок плече­вого сплетения и v. axillaris. От артерии в этом отделе отходит латеральная грудная артерия, a. thoracica late-ralis, которую сопровождают одноименные вены и длинный грудной нерв, п. thoracicus longus.

В третьем отделе (trigonum subpectorale) самым по­верхностным образованием является v. axillaris, кото­рая по. отношению к артерии и нервам располагается спереди и медиально.

По отношению к подмышечной артерии здесь на­ходятся: латерально мышечно-кожный нерв, п. mus-culocutaneus, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipi-tis brachii; спереди - срединный нерв, п. medianus, формирующийся здесь из двух корешков; меди­ально - медиальные кожные нервы плеча и предпле­чья, п. cutaneus brachii и п. cutaneus antebrachii media-les, и локтевой нерв, п. ulnaris; сзади - лучевой нерв, п. radialis, и подмышечный нерв, п. axillaris. У лате­ральной границы области a., v. axillaris и п. medianus образуют основной сосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо (рис.2). Он располагается непосредственно у медиаль­ного края m. coracobrachialis, а его влагалище обра­зовано фасцией этой мышцы. N. musculocutaneus про­бодает толщу m. coracobrachialis, a nn.cutanei brachii и antebrachii mediales и п. ulnaris вместе с основньм со­судисто-нервным пучком направляются в переднюю область плеча. N. radialis переходит в заднюю область плеча, а п. axillaris, расположенный на передней по­верхности сухожилия m. subscapularis, уходит в четы­рехстороннее отверстие. Здесь, глубже нерва, под не­большим слоем рыхлой клетчатки обнажается ниж­ний неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, который нерв пересекает косо сверху вниз и назад.

Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilate-rum, находящееся в задней стенке подмышечной впа­дины, образовано сверху m. teres minor или, если смо­треть спереди, m. subscapularis, снизу - m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально - caput longum m. tri-cipitis brachii и латерально - хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, п. axilla­ris объединяется с задней артерией, огибающей пле­чевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопрово­ждающими ее венами в сосудисто-нервный пучок,

который прилежит к хирургической шейке плеча сзади, и далее направляется в поддельтовидное про­странство.

В trigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a. subscapularis и аа. circunulexae humeri ante­rior и posterior. Подлопаточная артерия, a. subscapula­ris, отходит на уровне верхнего края сухожилия m. la­tissimus dorsi и идет затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У середины латерального края ло­патки артерия делится на две конечные ветви: a. cir­cumflexa scapulae и a. thoracodorsalis. A. circumflexa scapulae отходит под прямым углом и направляется на заднюю поверхность лопатки через трехстороннее отверстие - foramen trilaterum, которое находится в задней стенке подмышечной впадины и образовано сверху m. subscapularis, снизу - m. latissimus dorsi и m. teres major, снаружи - c,aput longum m.tricipitis bra­chii. A. thoracodorsalis является продолжением подло­паточной артерии и у угла лопатки распадается на ко­нечные ветви. На передней.поверхности m. subscapula­ris в косом направлении проходят nn. subscapularis и thoracodorsalis. Aa. circunulexae humeri anterior и po­sterior начинаются на 1-1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется лате­рально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спе­реди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кро­вью дельтовидную мышцу и плечевой сустав.

A. axillaris является основным магистральным сосу­дом верхней конечности. Ее ветви в области надпле-чья образуют анастомозы с артериями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие колла­теральными путями кровоснабжения верхней конеч­ности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровообращение развива­ется при перевязке подмышечной артерии выше отхо-ждения a. subscapularis.

_В жировой клетчатке подмышечной впадины нахо­дится 5 связанных между собой групп глубоких лимфатических узлов (рис. З): 1) nodi lymphatic! ахШатеЦ laterales лежат у наружной стенки подмышечной по-^ лости, медиальнее сосудисто-нервного пучка и прини­мают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lympha­tic! axillares centrales располагаются в центре основа­ния подмышечной впадины под собственной фасцией вдоль подмышечной вены и являются самыми круп­ными узлами. В них сливаются лимфатические со­суды области; 3) nodi lymphatic! axillares pectorales (mediales) находятся на передней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica lateralia. Они принимают лимфу от передне-боковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или не­сколько) из узелков этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы; 4) nodi lymphatic! subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5)

nodi lymphatic! apicales (infraclaviculares) лежат в tri-gonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Лимфо-отток от узлов подмышечной области осуществляется посредством troncus subclavius, который слева впадает либо в грудной лимфатический проток, либо в под­ключичную вену, или в левый венозный угол, обра­зующийся слиянием внутренней яремной и подклю­чичной вен, а справа - чаще в правый лимфатиче­ский проток, либо в подключичную вену, или в правый венозный угол. Существуют и другие вари­анты впадения грудного и правого лимфатических протоков.