Область ладони кисти, regio palmae manus

Проекции. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки запястья. У локте­вого края ладони проксимально пальпируется горохо­видная кость. Латерально от нее находится проекция локтевого сосудисто-нервного пучка. Средняя попе­речная складка запястья служит проекционной ли­нией лучезапястного сустава. Ладонная впадина соот­ветствует расположению ладонного апоневроза. The­nar отграничивается от нее продольной кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавела. На этом участке от сре­динного нерва отходит двигательная ветвь к мышцам I пальца. В этой зоне запрещается выполнять раз­резы. Проксимальная поперечная кожная складка ла­дони, соответствующая середине пястных костей, является проекцией вершины поверхностной ладон­ной артериальной дуги. Напротив межпальцевых складок видны три возвышения - подушечки. Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладон­ного апоневроза. В борозды между подушечками про­ецируются синовиальные влагалища сухожилий -сгибателей II-IV пальцев, проксимальная граница которых находится на уровне дистальной поперечной складки ладони. Поперечные складки ладонной по-

верхности пальцев соответствуют связкам, укрепля­ющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей.

Кожа толстая, малоподвижная. В ней особенно развит роговой слой. Подкожная клетчатка ячеистого строения. В подкожном слое у основания hypothenar располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы, m. palmaris brevis (рис. 22). У латерального края запястья на собственной фасции проходит г. pal­maris superficialis a. radialis.

Фасция в передней области запястья представлена lig. carpi volare (BNA), являющейся утолщением ди-стального отдела фасции предплечья. У проксималь-ной границы ладони в нее могут вплетаться отдель­ные волокна сухожилия m. palmaris longus. Продолже­нием сухожилия этой мышцы являются продольные тяжи ладонного апоневроза. Вблизи гороховидной ко­сти утолщение фасции образует canalis carpi ulnaris, в котором располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия - поверхностно и латерально, нерв -глубже и медиальнее (см. рис. 22). По выходе из ка­нала артерия и нерв находятся под m. palmaris brevis (рис. 23). На этом участке от локтевого нерва, а не­сколько дистальнее - и от локтевой артерии отходят их глубокие ветви, которые у основания hypothenar прободают собственную фасцию и уходят в глубокую клетчаточную щель срединного фасциального ложа.

22.

Поверхностные/сосуды и нервы ладони. 1 - г. palmaris n.mediani; 2 - a. ulnaris; 3 - lig. carpi volare (BNA); 4 - г. palmaris n. ulnaris; 5 - r.dorsalis n.uhiaris; 6 -os pisifoime; 7 - m. palmaris brevis; 8 - m. abductor digiti minimi; 9 - aponeurosis palmaris; 10 - nn.digitales palmares proprii; 11 - foramina comissuralia; 12 - aa.digitales palma­res propriae; 13 - pars anularis vaginae fibrosae; 14 - pars cruciformis vaginae fibrosae; 15 - aa.digitales palmares com­munes; 16 - rami musculares n.mediani; 17 - m.flexor polli-cis brevis; 18 - m. abductor pollicis brevis; 19 - r.superflcialis n. radialis; 20 - v.cephalica; 21 - a., v. radialis.

Самой толстой и крепкой связкой кисти является удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum fle-xorum. Эта связка состоит из прочных поперечных во­локон, перекинутых в виде моста над костными кра­ями ладонной поверхности запястья. Retinaculum flexorum с костями запястья образует канал запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и п. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Эта мощная связка натянута между ладье­видной костью, os scaphoideum, и костью-трапецией, os trapezium, с одной стороны, и гороховидной ко­стью, os pisiforme, и крючкрвиднои костью^о»-пата-tum, с другой, и имеет поверхностный и глубокий листки. Поверхностный составляет переднюю стенку канала, а глубокий и кости запястья - заднюю. Боль­шую часть пространства канала занимают сухожилия сгибателей II-V пальцев. Латерально от них распола­гается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более по­верхностно и между ними в клетчатке находится п. medianus (см. рис. 23). На уровне нижнего края reti­naculum flexorum от срединного нерва отходит двига­тельная ветвь, которая направляется латерально, про­бодает наружную межмышечную . перегородку и подходит к мышцам I пальца, за исключением приво­дящей мышцы и глубокой головки короткого сгиба­теля большого пальца. Уровень ее отхождения соот­ветствует границе верхней и средней третей plica thenaris.

Собственная фасция ладони выражена неодина­ково. Мышцы возвышений I и V пальцев покрыты тонкой пластинкой, а на участке ладонной впадины она представлена ладонным апоневрозом, aponeurosis palmaris, имеющим треугольную форму. Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в

23.

Поперечный разрез на уровне верх­ней трети кисти. а - рисунок с препарата; б - схема раз­реза; 1 - vagina tendinis m. flexoris pollicis longi; 2 - caput superficiale m. flexoris polli­cis brevis; 3 - retinaculum flexoruin; 4 -n. medianus; поверхностная клетчаточная щель; 5 - tendines m. flexoris digitorom su-perflcialis; 6 - vagina synovialis communis nun. flexorum; 7 - a., v. и n. ulnares; 8 -r. palmaris profundus a.ulnaris и r.profundus n.ulnaris; 9 - m. palmaris brevis; 10 - m.fle-xor digiti minimi; 11 - m. abductor digiti mi­nimi; 12 - m. interosseus palmaris III; 13 -m. opponens digiti minimi; 14 - г. dorsalis n.ulnaris; 15,17, 21 - tendines m.extensoris digitorum; 16 - m. interosseus dorsalis IV;

18 - m. interosseus palmaris II; 19 - arcus palmaris profundus; 20 - m. interosseus? do­rsalis III; 22 - tendo m. extensoris indicis;

23 - m. interosseus dorsalis II; 24 - глубо­кая клетчаточная щель; 25 - m. interosseus palmaris I; 26 - m. interosseus dorsalis I;

27 - tendines m. flexoris digitorum profundi;

28 - m. adductor pollicis; 29 - tendo m. ex­tensoris pollicis longi; 30 - tendo m.extenso­ris pollicis brevis; 31 - caput profundum m. flexoris pollicis brevis; 32 - m. opponens pollicis; 33 - ю. abductor pollicis brevis.

4 пучка, направляющиеся к основаниям II-V паль­цев. В дистальном отделе апоневроза имеются попе­речные пучки - fasciculi transversi. Промежутки ме­жду продольными и поперечными пучками апонев­роза называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая, как уже го­ворилось, контурируется на коже в виде подушечек. От продольных пучков ладонного апоневроза, ограни­чивающих комиссуральные отверстия, к глубоким по­перечным пястным связкам, ligg. metacarpea transversa profunda, расположенным между головками пястных костей, идут вертикальные сухожильные перего­родки. Они продолжаются проксимально под апонев­роз, образуя вместе с ним и названными выше связ­ками фиброзные межпястные каналы, в которых находятся червеобразные мышцы. Через ксмиссу-ральные отверстия эти каналы связывают подапонев-ротическую клетчатку с подкожным слоем межпаль­цевых складок. Каналы червеобразных мышц и комиссуральные отверстия могут служить путями распространения гнойного процесса.

От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки - лате­ральная, и медиальная. Латеральная межмышечная перегородка вначале идет вертикально вглубь, а затем изменяет свой ход в горизонтальном направлении, об­разуя своеобразный заворот в виде складки, и при­крепляется к III пястной кости. Медиальная межмы­шечная перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуются три фаспиальных ложа: латеральное, срединное и ме­диальное.

Латеральное ложе (thenar) ограничено спереди собственной фасцией, сзади - глубокой фасцией и I пястной костью, медиально - латеральной межмы­шечной перегородкой и латерально замыкается за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем располагаются мышцы I пальца: поверх­ностно и латерально - короткая мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, под ней - мышца, противопоставляющая большой палец кисти, m. opponens pollicis, медиальное - короткий сгибатель большого пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, m. flexor pollicis longus. Кну-три от сгибателей, под латеральной межмыщечной перегородкой расположена мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Медиальный отдел этого ложа занимает клетчаточная щель, ограничен­ная спереди латеральной межмышечной перегород­кой, а сзади - m. adductor pollicis. В латеральном на­правлении она продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в ди­стальном - до первой межпальцевой складки, где со­общается с подкожной клетчаткой тыла кисти.

Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющей­ся к V пястной кости, сзади - V пястной костью, лате­рально - медиальной межмышечной перегородкой. В нел располагаются мышцы V пальца: мышца, отводя­щая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, про­тивопоставляющая мизинец, m. opponens digiti mi­nimi, ,и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis. Клетчаточная щель этого ложа приле­жит к медиальной межмышечной перегородке. Вдоль латерального края hypothenar поверх собственной фасции проходят ветви локтевых артерий и нерва, на­правляющиеся к локтевому краю V пальца.

Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади - глубокой фасцией, латерально и медиально - соответствующими межмышечными перегородками. В нем располагаются сухожилия сги­бателей пальцев, которые делят его на две клетчаточ-ные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчатке подапонев-ротической щели наиболее поверхностно располага­ется поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris su-perficialis, образованная стволом a. ulnaris и поверх­ностной ветвью a.radialis (рис. 24). От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales pal-mares communes, которые делятся на собственные ла­донные пальцевые артерии, аа. digitales palmares pro-priae, в комиссуральных отверстиях и выходят через них в подкожный слой на пальцы. Под поверхност­ной артериальной дугой находятся стволы 4 общих пальцевых нервов. Три из них происходят из n.media-nus сразу по выходе его из запястного канала, распо­лагаются в латеральной части подапоневротической щели и затем делятся на собственные ладонные паль­цевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые ин-нервируют кожу I-III и лучевой поверхности IV паль­цев. В медиальном отделе располагается IV общий пальцевой нерв, отходящий от п. ulnaris и иннервиру-ющий кожу V и лучевой поверхности IV пальцев. В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через пер­вый межпястный промежуток из «анатомической та­бакерки», и г. profundus a. ulnaris (рис. 25). От нее отхо­дят ладонные пястные артерии, аа. metacarpeae palma­res, которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. interossei, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexoris pollicis brevis. Глубокая клетчаточ­ная щель проксимально сообщается с запястным ка­налом и далее с пространством Пирогова, а ди-стально - по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль аа. metacarpeae pal­mares с подапоневротической щелью. Эти связи клет­чатки могут служить путями распространения гной­ных процессов.

Сухожилия сгибателей пальцев находятся в сино­виальных влагалищах, которые в области запястья, пясти и пальцев имеют особенности. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синови-

альном влагалище - vag. tendinis m. flexoris poUicis longi, проксимальный слепой конец которого нахо­дится в пространстве Пирогова на 2 см выше retinacu-lum flexorom. Пройдя в запястном канале, дистально оно продолжается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и да­лее простирается до основания дисталыюй фаланги. Сухожилия сгибателей II-V пальцев находятся в об­щем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое зани­мает большую часть canalis carpi. Проксимальный его конец поднимается на 3-4 см выше retinaculum flexo­rum и располагается в пространстве Пирогова, а ди­стально по ходу сухожилий II-IV пальцев оно дости­гает середины пястных костей. Вдоль сухожилия V пальца общее синовиальное влагалище сгибателей

24.

Топография синовиальных влагалищ сухо­жилий сгибателей кисти и пальцев. Поверх­ностная артериальная дуга.

1 - a., v. и n.ulnares; 2 - m-flexor digitorum profundus и m. flexor digitorum superficialis; 3 - vagina synovialis communis mm. flexorom; 4 - n.medianus; 5 - m. abduc­tor digiti minimi; 6, 9 - nn. digitales palmares proprii n. ulnaris; 7 - m. flexor digiti minimi brevis; 8 - arcus palmaris superficialis; 10 - aa. digitales palmares commu­nes; 11 - mm.lumbricales; 12 - mesotenon; 13 - vaginae synoviales tendinum digitorum; 14 - vagina Hbrosa digiti manus; 15 - aa.digitales palmares propriae; 16 - m.inter-osseus dorsalis I; 17 - vagina synovialis tendinis m.flexo-ris pollicis longi; 18 - m. adductor pollicis (caput trans-versum); 19 - nn. digitales palmares proprii (n.mediani);

20 - r. superficialis a.radialis; 21 - m. abductor pollicis brevis; 22 - m. flexor pollicis brevis; 23 - nn. digitales palmares communes (n. median!); 24 - r. muscularis n. mediani; 25 - a., v. radialis.

в области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно переходит в синовиальное вла­галище сухожилий V пальца и заканчивается у осно­вания его дистальной фаланги. В 10 % случаев локте­вое (общее) и лучевое синовиальные влагалища сообщаются между собой, что обусловливает при вос­палении одного из них развитие так называемой пере­крестной, или V-образной, флегмоны. Синовиальные влагалища сухожилий II-IV пальцев, vagg. synoviales tendinum digitorum manus, являются изолирован­ными. Проксимально они начинаются слепо на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза в промежутках между

комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований концевых фаланг. Таким образом, участки сухожилий сгибателей этих пальцев, распо­ложенные в клетчатке срединного ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.

На пальцах синовиальные влагалища сухожилий располагаются в костно-фиброзных каналах, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пуч­ками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и кре­стовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы су­жены, а в области крестовидных - расширены. Ме­жду связками расположено только синовиальное вла-

25.

Топография глубокой ладонной артериальной дуги и глубокой ветви локтевого нерва.

1 - m.pronator quadratus; 2 - a., v.ulnaris; 3 - tendo m.flexoris carpi ulnaris; 4 - os pisiforme; 5 - r. profundus n. ulnaris; 6 -r.palmaris profundus a. ulnaris; 7 - arcus palmaris profundus; 8 -aa., w.digitales palmares communes; 9 - а. и n. digitalis palmaris proprius digiti minimi; 10 - mesotenon; 11 - vagina synovialis digiti minimi; 12 - aa. и nn.digitales palmares proprii; 13 - ten-dines m.flexoris digitorum superficialis; 14 - tendines m-flexoris digitorum proftindi; 15 - mm. lumbricales; 16 - a. metacarpea palmaris; 17 - aponeurosis palmaris; 18 - arcus palmaris superfi­cialis.

галище, через которое просвечивает сухожилие (см. рис. 24). Самая проксимальная кольцевая связка нахо­дится на уровне пястно-фалангового сочленения, где к ней прикрепляются перегородки межпястных кана­лов.

Синовиальная оболочка синовиального влагалища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия.

На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой фаланги.

Синовиальное влагалище, окружающее сухожилия

пальца, состоит из двух листков: наружного - перите-нон (peritendineum) и внутреннего - эпитенон. Наруж­ный является париетальным листком, прилежащим к внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутренний, как бы висцеральный, покрывает все су­хожилие, за исключением небольшого участка по­зади него - места перехода париетального листка в висцеральный. Здесь образуется брыжейка сухожи­лия - мезотенон (mesotendineum). В ее толще распо­лагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка имеется только в участках, где сухожилие прилежит к кости, а в обла­сти межфаланговых суставов она отсутствует. При ее повреждении может возникнуть некроз сухожилия (рис. 26).

26.

Поперечные разрезы II пальца на различных уровнях.

а - рисунки с препаратов; б - схемы разрезов пальца; 1 - tendo m.extensoris digitomm; 2 - mesotendineum (mesotenon); 3 - tendo m.flexoris di-gitorum profandi; 4 - epitenon; 5 - vagina synoviaiis tendinum digitomm; 6 - vagina fibrosa digiti manus; 7 - peritendineum (peritenon); 8 - caput phalangis I; 9 - tendines m.flexoris digitomm superficialis; 10 - m. lumbricalis; 11 - m.interosseus dorsalis I; 12 - m. interosseus palmaris I; 13 -aa. digitales palmares propriae; 14 - a. digitalis dorsalis; 15 - unguis.

Область тыла кисти, regio dorsi manus

Проекции. При отведении I пальца у основания I пястной кости определяется «анатомическая таба­керка», ограниченная с лучевой стороны сухожили­ями m. abductor pollicis longus и т. extensor poUicis bre-vis, а с локтевой - сухожилием m. extensor pollicis longus. На ее дне можно прощупать пульсацию луче­вой артерии и ладьевидную кость, к которой артерию прижимают при кровотечении. У верхушки шиловид­ного отростка локтевой кости проецируется г. dorsalis п. ulnaris, от которой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для ин­нервации кожи V, IV и локтевой стороны Ш пальца. Верхушке шиловидного отростка луча соответствует положение г. superficialis n. radialis, a 5 тыльных паль­цевых нервов, образованных ею, иннервируют кож­ные покровы I, II и лучевой стороны III пальца. Про­екция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см выше линии, соединя­ющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в поло­жении полного сгибания пальцев на 2-3 мм ниже вы­пуклостей головок фаланг. Для определения щели межфаланговых сочленений используется также про­должение линии, проходящей по середине ширины боковой поверхности проксимальной фаланги. Су­ставная щель пястно-фаланговых сочленений соот­ветствует линии, расположенной на 8-10 мм ниже го­ловок пястных костей.

Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные ме­шочки я сальные железы, которые могут быть источ­ником развития фурункулов. Подкожная клетчатка рыхлая и допускает значительное скопление отечной жидкости, чем объясняется нередкое развитие выра­женного отека тыла кисти при воспалительных про­цессах на ладони. В подкожном слое располагаются венозные истоки с лучевой стороны - v. cephalica, а с локтевой - v. basilica. Между ними образуются много­численные анастомозы, представляющие венозную сеть тыла кисти. V. cephalica сопровождает г. superfi­cialis n.radialis, v.basffica - r.dorsalis n. ulnaris (рис. 27).

Фасция хорошо выражена. На уровне лучезапяст­ного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extensorum. Под ним распо­лагается 6 костно-фиброзных каналов за счет отхо-жденияот retinaculum extensorum фасциальных пере­городок, прикрепляющихся к костям запястья. В каналах располагаются сухожилия разгибателей ки­сти и пальцев (рис. 28). Срединное положение зани­мает канал сухожилий m. extensor digitorum и m. ex­tensor indicis, заключенных в синовиальное влага­лище треугольной формы с основанием, обращенным в сторону пальцев, vag. tendinum mm. extensoris digito­rum et extensoris indicis. Заканчивается оно слепо на середине пястных костей, а проксимально простира­ется на 10мм выше retinaculum extensorum. Медиаль-нее располагаются каналы m. extensor digiti minimi,

27. Поверхностные вены и нервы тыла кисти.

1 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 2 - v. cephalica; 3 - г. superficialis n.radialis; 4 - m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; 5 -m. extensor pollicis longus; 6 - retinaculum extensorum; 7 - tendo m. ex­tensoris indicis; 8 - n. digitalis palmaris proprius (I); 9 - on. digitales dor-sales; 10 - a., v. и n. digitales dorsales; 11 - mm.interossei dorsales; 12 -v. basilica; 13 - r.dorsalis n. ulnaris; 14 - m. extensor carpi ulnaris; 15 -m. extensor digitorum; 16 - m. extensor digiti minimi; 17 - n. cutaneus antebrachii posterior.

28.

Топография синовиальных влагалищ сухожилий разгиба­телей кисти и пальцев.

1 - vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis;

2 - rete carpi dorsale; 3 - vagina tendinum mm. extensorum carpi radia-lium; 4 - vagina tendinis m. extensoris pollicis longi; 5 - a. radialis; 6 -m. interosseus dorsalis I; 7 - aa. digitales dorsales; 8 - nn. digitales dorsa-les; 9 - arcus arteriosus unguicularis dorsalis proximalis; 10 - arcus arte-riosus unguicularis dorsalis distalis; 11 - connexus intertendineus; 12 -aa.metacarpeae dorsales; 13 - mm. interossei dorsales; 14 - vagina tendi­nis m. extensoris digiti minimi; 15 - vagina tendinum mm. extensoris digi-torum et extensoris indicis; 16 - r.dorsalis n.ulnaris; 17 - retinaculum ex­tensorum; 18 - vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris.

m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище раз­гибателя мизинца, vag. tendinis m. extensoris digiti mi­nimi, проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально - ниже середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пяст­ной кости. Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis lon-gus. Дистальнее гребешка луча сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vag. tendinis m. extensoris pollicis longi, по­ворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает глубжележащие сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis. Костно-фиброзный канал лучевых разгиба­телей кисти находится латеральное и глубже преды­дущего. Их общее синовиальное влагалище, vag. tendi­num mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20-30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже они располагаются в отдельных влагалищах, продолжа­ющихся до мест прикрепления сухожилий. Сухо­жильные влагалища этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка луча. Их общее синовиальное влагалище vag. tendi­num mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis, начинается на 20-30 мм выше retinaculum extensorum и продолжается до ладьевидной кости. Тендоваги-ниты этих мышц сопровождаются резкой болезнен­ностью по ходу сухожильных влагалищ.

В области пясти между собственной и глубокой фасцией, покрывающей тыльную поверхность пяст­ных костей и тыльные межкостные мышцы, распола­гается подапоневротическое пространство. В нем рас­полагаются сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения - connexus intertendi­neus, ограничивающие движения трех последних пальцев. Проксимально это пространство сообщается с задним ложем предплечья через запястные каналы. Из сосудистых подфасциальных образований практи­ческое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке «анатомической табакерки». По выходе из нее a. radialis находится в первом межпястном проме­жутке на I тыльной межкостной мышце. Здесь арте­рия дает ветви к I и II пальцам, а затем уходит через мышцу на ладонь. Участок лучевой артерии между «анатомической табакеркой» и глубокой ладонной дугой имеет значение как независимый источник кро­воснабжения I пальца, не получающего ветвей от по­верхностной артериальной дуги. От этого участка a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis.

На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые - к основанию дистальной фа­ланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого впле-

таются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Червеобразные и межкостные мышцы, при­крепляясь к апоневротическому растяжению, произ­водят сгибание основных фаланг и в этом являются антагонистами разгибателей пальцев. Одновременно они производят разгибание дистальной и средней фа­ланг. При параличе локтевого нерва, который иннер-вирует все межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: проксимальные фаланги нахо­дятся в положении разгибания, а дистальные и сред­ние - в положении сгибания. Межфаланговые су­ставы укреплены боковыми связками. При длитель­ной фиксации пальцев в положении разгибания (5-7 дней) связки сморщиваются, что ведет к разгиба-тельной контрактуре пальцев.