III. Персистирующий

(хронический)

лимфоцитоз

IV.

Заболевания эндокринной системы

1. Вирусные инфекции, в том числе синдром инфекционного мононуклеоза

2. Бактериальные инфекции (коклюш, болезнь кошачьих царапин, иерсиниоз, скарлатина, туберкулез и др.)

3. Протозойные инвазии (токсоллазмоз, малярия)

1. Сердечно-сосудистая недостаточность (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, септический шок)

2. Лекарственно-индуцированные лимфоцитопении

3. Реакции гиперчувствительности и аллергические дерматиты

4. Большие хирургические вмешательства

5. Криз при серповидноклеточной анемии

6. Эпилептический статус

7. Травма

1. Ревматоидный артрит

2. Рак различной локализации

3. Хронические воспалительные процессы

4. Гипоспленизм

5. Саркоидоз

6. Тимома

7. Гранулематоз Вегенера

8. Туберкулез

9. Сифилис

10. Курение табака

1 недостаточность

2. Болезни щитовидной железы

1

Лимфоцитарные лейкемоидные реакции 436

Инфекционные лимфоцитозы

Лимфоцитоз при вирусных инфекциях

Синдром инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз - это клинический синдром, для которого характерны повышение температуры тела, фарингит, лимфа­денопатия, спленомегалия и атипичный лимфоцитоз (Rosmarin, 2000).

Ранее считалось, что инфекционный мононуклеоз вызывается толь­ко вирусом Эпштейна-Барра. Однако с помощью реакции Пауля-Бун-неля (выявляет гетерофильные антитела к антигену, встречающемуся в эритроцитах лошади, коровы, овцы, кролика и других клетках) удалось показать, что инфекционный мононуклеоз может вызываться различными возбудителями.

Betts (1995) выделяет две группы этиологических факторов ин­фекционного мононуклеоза, в зависимости от результатов реакции Пауля-Буннеля:

• гетерофильно-положительная форма заболевания (с высокими титра­ми гетерофильных антител) вызывается вирусом Эпштейна-Барра;

• гетерофильно-негативные формы инфекционного мононуклеоза (без повышения титров гетерофильных антител) вызываются цитоме-галовирусом, вирусами герпеса II, иммунодефицита I, красну­хи, гепатита А или В, аденовирусом, токсоплазмой, а также не­известными агентами. Наибольшее значение среди гетерофильно-негативных форм имеют формы, вызываемые вирусом herpes simplex и цитомегаловирусом.

Клинические проявления синдрома инфекционного мононуклео­за зависят от вида возбудителя (табл. 98).

Диагностика синдрома инфекционного мононуклеоза осуществ­ляется на основании следующих основных положений:

• наличие выраженного синдрома интоксикации в начале заболева­ния (общая слабость, потливость, анорексия, головная боль);

Табл. 98. Клинические проявления синдрома инфекционного

мононуклеоза (Betts, 1995) _

Симптомы		Процент больных
	Вирус Эпштейна-Барра	Цитомегаловирус	Токсо плазма
Лихорадка	90	90	20
Фарингит	80	10	10
Лимфаденопатия	80	10	80
Недомогание	70	80	80
Гепатомегапия	50	40	10
Спленомегалия	40	40	10
Петехии в области	30	5	_
неба
Сыпь	10	5	20

437

Диагностика болезней системы крови

лихорадка (более характерна для вызываемого ви-

русом Эпштейна-Барра и цитомегаловирусом, и реже наблюдает­ся при токсоплазменной этиологии);

ангина, фарингит в сочетании спетехиальной сыпью на небе, боли при глотании (эти признаки наиболее характерны для инфекцион­ного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барра и не ха­рактерны для цитомегаловирусной и токсоплазменной этиологии); полилимфоаденопатия (особенно характерна для инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эгаятейна-Барра и токсоплаз-мой, и редко наблюдается при цитомегаловирусной этиологии забо­левания). Увеличиваются лимфоузлы преимущественно в шейно-за-тьшочной области, но нередко наблюдается увеличение лимфоузлов всех локализаций. Характерна плотная консистенция лимфоузлов;

увеличение печени и селезенки (характерно для заболевания, выз­ванного вирусом Эпштейна-Барра и цитомегаловирусом, и редко

бывает при токсоплазменной этиологии синдрома инфекционно­го мононуклеоза);

поражение нервной системы в виде энцефалита, менингита, что

наиболее характерно для заболевания, вызванного вирусом Эпш-

тейна-Барра;

характерные изменения гемограммы: лейкоцитоз (12-20 х Ю'/л), реже — лейкопения, абсолютный лимфоцитоз с появлением ати­пичных лимфоцитов. Они имеют диаметр до 15-30 мкм и округлую или овальную форму, а также высокое отношение цитоплазма/ядро. Цитоплазма голубая, вокруг ядра наблюдается светлый ободок, по периферии цитоплазма интенсивно базофильная, могут быть ваку­оли. Ядро атипичных лимфоцитов округлое или овальное, иногда напоминает ядро моноцитов, может располагаться эксцентрично. Хроматин в ядре гомогенный, иногда расположен в виде спиц ко­леса, могут обнаруживаться нуклеолы. Одновременно с лимфоци-тозом может бытьмонощпоз; редко наблюдается тромбоцитопения; положительные серологические тесты, подтверждающие инфекци­онный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барра:

а) реакция Пауля-Буннеля — повышение титра гетерофильных ан­тител имеется у 75% больных с типичной и у 50% — с атипичной формой инфекционного мононуклеоза; реакция сохраняется по­ложительной на протяжении 8-12 недель;

б) реакция определения антител к вирусному капсидному антиге­ну, максимальные титры антител обнаруживаются через 3-4 неде­ли после заражения;

в) реакция определения антител к ядерному антигену вируса Эп-штейна-Барра, они появляются через 2-3 мес. после заражения и сохраняются на протяжении всей жизни;

положительные тесты, подтверждающие1ллтомегаловирусную эти­ологию синдрома инфекционного мононуклеоза: а) выделение вируса из мочи, слюны, цереброспинальной жид­кости путем его культивирования в фетальных фибробластах;

Лимфоцитарные лейкемоидные реакции 438

б) определение антител к антигенам

цитомегаловируса;

• положительные тесты, подтверждающиетоксоплазменную приро­ду заболевания:

а) выделение токсоплазмы из крови, цереброспинальной жидкости;

б) определение антител класса в сыво­ротке крови больных.

Острый инфекционный доброкачественный лимфоцитоз

Это острое инфекционное заболевание с доброкачественным тече­нием, протекающее с преимущественно у детей в первые Юлетжизни. Болезнь впервые описана Смитом. Предполага­ется, что заболевание вызывается из группы или аденовирусом типа 12. Путь передачи — воздушно-капельный, наряду с этим возбудитель может передаваться фекально-оральным путем. В детских коллективах возможны вспышки заболевания. Инку­бационный период составляет около 2 недель.

Как правило, заболевание протекает доброкачественно, без тяже­лых клинических проявлений. Основными клиническими признаками являются:

• повышение температуры тела в течение 1 -7 дней;

• слабость, астенизация;

• симптомы поражения верхних дыхательных путей (насморк, чи­хание, неинтенсивный кашель);

• абдоминальные симптомы ( не у всех больных) в виде тошноты, рвоты, болей в животе, диареи (жидкий стул до 4-7 раз в сутки);

• кожные проявления (редко) в виде полиморфной эритемы,скар-латиноподобной или кореподобной сыпи.

У некоторых больных могут отмечаться симптомы нетяжелого ме­нингита или Как правило, отсутствуют спленомегалия и лимфаденопатия.

Почти у 50% больных заболевание протекает без четких клиничес­ких проявлений, и диагноз можно предположить при случайном ис­следовании периферической крови.

Общий анализ периферической крови характеризуется лейкоцитозом (от 30-40 х 10⁹/л до 100-150 х 10⁹/л) с лимфоцитозом (70-90%). Раз­меры и морфология лимфоцитов, как правило, нормальные. Однако

в ряде случаев хроматин в ядре может быть конденсирован слабее по сравнению с нормальными лимфоцитами.

Лимфоциты относятся преимущественно к субпопуляции Т-хелперов. Лимфоцитоз наблюдается в течение 2-3 недель, иногда до 2-3 мес.

У некоторых больных имеется небольшое увеличение количества эозинофилов. СОЭ чаще всего нормальная, иногда отмечается неболь­шое увеличение.

В содержание лимфоцитов нормальное или несколько

увеличено.

439

Диагностика болезней системы крови

Другие вирусные инфекции, вызывающие лимфоцитоз

Значительное увеличение количества лимфоцитов в периферичес­кой крови может наблюдаться при краснухе, аденовирусной инфек­ции, лихорадке Ку, паротите, полиомиелите, ветряной оспе, вирус­ном гепатите, кори.

Все эти заболевания имеют характерную клиническую картину. Лимфоцитоз, чаще всего относительный, обычно появляется в пери­оде выраженных клинических проявлений и исчезает с наступлением выздоровления.

При краснухе у детей может быть лейкоцитоз с лимфоцитозом на 4-5 день заболевания, могут появиться атипичные мононуклеары, на 10-14 день количество лейкоцитов нормализуется. Очень часто при краснухе развивается лейкопения с относительным лимфоцитозом, и в периферической крови могут появляться плазматические клетки. В определяется увеличенное количество лимфоцитов.

При ветряной оспе лейкоцитоз встречается в 30% случаев и часто сопровождается лимфоцитозом, преходящим однако у

10-15% имеется лейкопения В миелограмме существенных изменений нет.

Вирусные гепатиты у большинства больных сопровождаются лей­копенией с относительным увеличением количества лимфоцитов до 50-60%, нередко наблюдается моноцитоз.

Лимфоцитоз при бактериальных инфекциях

Различные бактериальные инфекции часто сопровождаются лим-

фоцитозом.

Коклюш

При коклюше в катаральном и спазматическом периодах отмечается лейкоцитоз (15-30 х 10⁹/лидаже выше) с лимфоцитозом и моноцито-зом. Количество лейкоцитов может достигать 70-100 х 10⁹/л, что требует дифференциальной диагностики с лейкозом. Лейкоцитоз и лимфоцитоз могут сохраняться около 4-5 недель, после чего наступает нормализация гемограммы. У многих больных одновременно с лимфоцитозом наблю­дается увеличение количества моноцитов и плазматических клеток. Лим­фоцитоз обусловлен влиянием токсина, продуцируемого возбудителем коклюша. токсин миграцию лимфоцитов из крови в

лимфоиднуюткань. Указанные изменения периферической кровихарак-терны прежде всего для детей, у взрослых изменения гемограммы, как и само заболевание, наблюдаются значительно реже. ;

Скарлатина ,

При скарлатине вначале отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофили- ■> ей, токсической зернистостью нейтрофилов. В конце 1-й — начале 2-й ^; недели (реже — позже) наблюдается лейкоцитоз с лимфоцитозом и \ моноцитозом.

Лимфоцитарные лейкемоидные реакции

439

Туберкулез

При туберкулезе изменения гемограммы зависят от клинической

формы заболевания. Хроническая туберкулезная интоксикация у детей сопровождается небольшим лейкоцитозом (иногда нормальным количе­ством лейкоцитов) с токсической зернистостью нейтрофилов и лимфо-щпозом. При туберкулезном плеврите также наблюдается лимфоцитоз.

Острый милиарный туберкулез легких сопровождается относитель­ными или абсолютными лимфоцитозом и моноцитозом. У некоторых

больных с этой формой туберкулеза может наблюдаться резко выра­женный сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением бластов,

что в ряде случаев требует исключения острого лей­коза. Однако довольно часто милиарный туберкулез легких сопровож­дается

При туберкулезном отмечается увеличение количества

лимфоцитов обычно в фазе обострения заболевания, однако возмож­на и

Иерситоз

При иерсиниозе наиболее характерные изменения гемограммы — это лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличением ко-

личества палочкоядерньгх лейкоцитов (иногда до 30-40%), эозинофи-лия и довольно часто лимфоцитоз. Указанные изменения чаще наблю­даются при длительном течении иерсиниоза с обострениями и рецидивами.

Болезнь кошачьих царапин

Заболевание описано Debre в 1950 г. Возбудителем заболевания является грамотрицательная бактерия из группы Chlamidiae. Перенос­чиком заболевания являются домашние кошки. Инкубационный пе­риод около 1-2 недель, иногда 50-60 дней. Внедрение возбудителя происходит через поврежденную когтями кошки кожу. На месте цара­пины появляются покраснение, а затем окруженная ободком гипере­мия, сменяющаяся везикулой. Через 1-2 дня везикула вскрывается, образовавшаяся эрозированная поверхность покрывается корочкой, после отторжения которой образуется рубчик. Поражение кожи обяза­тельно сопровождается увеличением лимфатических узлов, чаще все­го подмышечный, шейных, они подвижные и безболезненные. У ча­сти больных лимфоузлы нагнаиваются. Заболевание сопровождается

повышением температуры тела, умеренно выраженными симптомами интоксикации (общая слабость, головная боль, снижение аппетита, ощущение «ломоты» в костях). Возможно увеличение печени и селе­зенки. Заболевание может осложниться энцефаломиелитом, который, как правило, заканчивается благоприятно. Длительность заболевания около 2-3 недель, может сохраняться в течение не-

скольких месяцев.

Гемограмма при болезни кошачьих царапин характеризуется в на­чале заболевания лейкопенией, а в периоде выраженной клинической

440

Диагностика болезней системы крови

симптоматики — лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы и довольно часто — лимфоцитозом (у некоторых больных — до 60%). Нередко в периферической крови обнаруживаются лимфоидные клет­ки, напоминающие мононуклеарные элементы при инфекционном мононуклеозе.

Бруцеллез

При бруцеллезе в периферической крови количество лейкоцитов нормальное или сниженное с относительным лимфоцитозом (иногда до и При хроническом течении

бруцеллеза развивается анемия. В диагностике бруцеллеза большая роль отводится положительной реакции Райта в титре 1 : 200 — 1 : 400.

Брюшной тиф

При брюшном тифе в период разгара на фоне лейкопении разви­вается относительный лимфоцитоз.

Лимфоцитоз при нротозойиых инвазиях Малярия

При малярии изменения гемограммы развиваются обычно в кон­це приступа — появляется лейкопения с лимфоцитозом и моноцито-зом. В последующем возникает лейкопения, обусловленная спленоме­галией.

Токсоплазлюз

сопровождается развитием (чаще от-

носительного) в периферической крови, чаще всего при хроничес­ком течении заболевания.

Наряду с этим для хронического токсоплазмоза характерны: дли­тельный субфебрилитет (у 90% больных), генерализованная лимфа­денопатия, миокардит (у 80-90% больных), хориоретиниты (в 20% случаев), мезаденит (у 50% больных), миозит (А. Л. Лесников, 1991). Для диагностики заболевания применяется внутрикожная проба с ток-сопл азмином.

Острые (стрессовые) лимфоцитозы

Острые или стрессовые лимфоцитозы появляются вскоре после травмы, больших хирургических вмешательств, развития острой сер­дечной недостаточности, инфаркта миокарда, эпилептического стату­са, септического шока. Количество лимфоцитов при этом может по­выситься до 5 * lC/л и выше. Через несколько часов количество лимфоцитов может нормализоваться.

Teggatz и соавт. (1987) объясняют развитие стрессового лимфоци-тоза выделением адреналина в ответ на перечисленные стрессовые си­туации. Toft и соавт. (1992) в эксперименте на животных получили подтверждение роли адреналина в развитии лимфоцитоза.

Моноцитарно-макрофагальныелейквмоидныв реакции

481

может сопровождать развитие реакций гиперчувстви­тельности (в частности, при укусах насекомых и аллергическом дер­матите).

В группу остро развивающихся лимфоцитозов относят увеличение количества лимфоцитов в крови под влиянием фенобарбитала, аспи­рина, гризеофульвина, галоперидола, никотинамида и некоторых других лекарственных веществ, а также во время гемолитического криза при серповидно-клеточной анемии.

Персистирующий лимфоцитоз

Термином «персистирующий лимфоцитоз» обозначается острый или

хронический лимфоцитоз, встречающийся при ряде заболеваний.

Хронический лимфоцитоз характерен для классического аутоим­мунного заболевания — ревматоидного артрита, описан лимфоци­тоз при злокачественных заболеваниях. Злокачественная тимома так­же сопровождается лимфоцитозом, который обусловлен выделением большого количества тимических гормонов. Лимфоцитоз развивает­ся при многих хронических воспалительных процессах, туберкуле­зе, сифилисе, саркоидозе, гранулематозе Вегенера, хроническом тонзиллите.

При врожденном недоразвити и селезенки (гипоспленизм) и пос­ле ее удаления может отмечаться увеличение количества лимфоцитов в периферической крови.

Carstairs и соавт. (1985), Tollerud и соавт. (1989), Dellanoyn соавт. (1993) установили, что курение сигарет также сопровождается лим­фоцитозом, преимущественно за счет увеличения Т-лимфоцитов-хел-перов и В-лимфоцитов. После прекращения курения количество лим­фоцитов в периферической крови постепенно нормализуется.

Лимфоцитоз при эндокринных заболеваниях

Лимфоцитоз сопровождает хроническую надпочечниковую недо­статочность (в связи с уменьшением лимфопенического эффекта глю-кокортикоидов), а также нередко встречается при диффузном токси­ческом зобе.

МОНОЦИТАРНО-МАКРОФАГАЛЬНЫЕ ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

лейкемоидные реакции характери­зуются увеличением количества моноцитов в периферической крови больше 0.8 х ю'/л. Содержание моноцитов в крови здоровых людей в зависимости от возраста представлено в табл. 99.

Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции развиваются при ряде инфекционных заболеваний, хронических гранулематозных заболеваниях и неспецифическом язвенном колите, системных забо­леваниях соединительной ткани и системных васкулитах.

442

Диагностика болезней системы крови

Табл. 99. Содержание моноцитов в крови в норме (Тиц, 1997)

Возраст