Психопатии

В своей классификации пограничных состояний I. Koch выделил конституциональные варианты патоло­гических личностей, которые не претерпевают на про­тяжении всего индивидуального развития и жизни су­щественных изменений, обозначив их как «психопати­ческие» личности. Современные данные о распростра­ненности личностных аномалий показывают, чтопсихопатии выявляются у 5 — 15% взрослого населения [Vailant G., Perry J., 1980]. В отличие от неврозов, где соотношение больных мужчин и женщин составляет в среднем пропорцию 1 :2, при психопатиях наблю­дается противоположное отношение (2 :1), а у мальчи­ков-подростков, по данным А. Е. Личко (1979), психо­патии диагностируются в 3 раза чаще, чем у девочек. Большинство авторов считают аутогенную трени­ровку и вообще групповую психотерапию противопо­казанной при психопатиях. Отсев этой категории больных из психотерапевтических групп составляет от 20 до 60%. В то же время практический опыт показы­вает, что при разумном сочетании индивидуального (рационального и гипносуггестивного) воздействия с сеансами гетеро- и аутотренинга эффективность те­рапии психопатий существенно повышается. Основны­ми при этой форме патологии являются приемы само­воспитания, самовнушения качества, рационализация эмоциональных реакций. В зависимости от особенно­стей и выраженности клинических проявлений, а также мотивации к коррекции собственных характерологиче­ских отклонений, успешность аутогенной тренировки при патологических развитиях личности весьма раз­лична. По нашим данным, метод более эффективен при астенической, истероидной и в меньшей мере при эксплозивной форме психопатии. Сочетая психотера­пию с применением психотропных препаратов, следует помнить, что у данной категории больных крайне бы­стро развивается лекарственная зависимость. При те­рапии данной категории больных рекомендуется ис­пользовать императивно окрашенный тон суггестии как при гетерогенном обучающем курсе, так и в про­цессе аутогенных упражнений.

Токсикомании

Алкоголизм. В настоящее время термин «токсико­мании» включает не только клинические, но и медико-юридические и социальные характеристики [Баба­ян Э. А., 1979; Морозов Г. В., Рожнов В. Е., Бабаян Э. А., 1983; Снежневский А. В., Шум-ский Н. Г., 1983]. Одной из наиболее распростра­ненных токсикомании является алкоголизм. В клини­ческой практике приходится чаще сталкиваться с поня­тием «хронический алкоголизм», включающим совокупность нарушении, определяемых длительным при­емом алкоголя.

Развитию хронического алкоголизма, как правило, предшествует той или иной длительности бытовое пьянство, характеризующееся эпизодическим или от­носительно регулярным употреблением малых доз ал­коголя. В начальной стадии хронификации ведущее место начинает занимать патологическое влечение, увеличение доз и повышение толерантности к алкого­лю, исчезновение защитного рвотного рефлекса (А. А. Портнов), к которым в дальнейшем присоеди­няются влечение к состоянию опьянения и алкоголь­ные палимпсесты (забывание отдельных событий и поведения в состоянии опьянения). Вторая стадия характеризуется развитием алкогольного абстинентно­го синдрома, некоторыми изменениями личности и по­ведения (злобность, агрессивность), часто выраженной амнезией всего, что происходило в состоянии опьяне­ния. Влечение, в отличие от первой стадии, приобре­тает характер непреодолимого, и больной полностью пассивно подчиняется ему. Переход хронического ал­коголизма в третью стадию определяется по призна­кам развития токсической энцефалопатии.

Уже во второй стадии личностные изменения («ал­когольная деградация») больных чрезвычайно выра­жены, в отдельных случаях приобретая характер не­обратимых, что определяет необходимость начала лечения на стадии бытового пьянства или при его переходе в начальную стадию. Г. В. Зеневич и С. С. Либих, отмечая, что у больных алкоголизмом снижаются волевые качества личности («гипобулия»), считают, что терапия заболевания должна включать тренировку самых различных сторон психики. В целях терапии алкоголизма авторы рекомендуют достаточно длительные курсы аутогенной тренировки — до 12 нед, одновременно указывая, что «уже выполнение первых двух упражнений (расслабление мышц и сосудов ко­нечностей) вызывает у большинства больных легкое гипноидное состояние (дремота, сонливость), во время которого можно перейти к терапевтически направ­ленным самовнушениям». Учитывая, что коллективная психотерапия алкоголизма в значительной части слу­чаев проводится по методике эмоционально-стрессо­вой гипнотерапии, на начальных этапах аутогенные тренировки действительно могут вызывать «гипноид-ное состояние». Однако по мере достижения ремиссии целесообразно переходить к активным формам ауто­тренинга, «целью которых, — как пишет В. Е. Рожнов (1983),—является подавление возникающего влечения к алкоголю и переключение стремлений и интересов, мобилизация волевых усилий, закрепление отвращения к вкусу и запаху алкогольных напитков, выработанно­го в сеансах гипносуггестивного лечения».

По литературным данным, позитивное влияние ау­тогенной тренировки при алкоголизме обусловливает­ся нормализацией вегетативных нарушений, сниже­нием эмоционального напряжения, закреплением вы­работанных в процессе терапии условнорефлекторных связей. Однако, как подчеркивают большинство спе­циалистов, без специально адаптированной техники и содержания занятий аутогенная тренировка не пре­пятствует рецидивам, а эффективность аутогенных упражнений обратно пропорциональна степени зависи­мости от спиртного.

Для борьбы с алкоголизмом требуется воссоздать или развить (а чаще и то, и другое) разрушенные забо­леванием свойства личности, прежде всего такие, как уверенность в себе и своих силах противостоять болез­ненному влечению, упорство и настойчивость в дости­жении позитивных жизненных целей. Особенно важна аутогенная «поддержка» на начальном этапе болезни, когда еще не утрачена критика и пациент активно стремится к избавлению или предотвращению разви­тия заболевания, а также при социальной реадаптации и реабилитации, завершающей стационарное лечение.

Формулы самовнушений во всех случаях носят яр­ко выраженный индивидуальный характер, однако всег­да следует рекомендовать их индифферентную окраску и интонацию, внушая не отрицание алкоголя, а без­различие к нему («Вино мне совершенно безразлич­но»), одновременно с поддержкой положительного на­строя на трезвенность («Воздержание приносит ра­дость и покой»), хотя, как уже отмечалось, формулы самовнушений часто весьма индивидуальны. Один из наших пациентов использовал формулу: «Никогда не буду как...» (далее шла фамилия одного из бывших со­бутыльников, полностью деградировавшей личности). Аутогенная терапия при алкоголизме обязательно тре­бует полного обучающего курса, иногда повышенной интенсивности и длительности, так как на фоне, как правило, предшествующего курса эмоционально-стрес­совой гипнотерапии активные приемы самовоздей­ствия усваиваются значительно труднее. Наиболее по­казанными являются методы самовоспитания и от­влечения на базе аутогенной тренировки в сочетании с поддерживающими (1 раз в 7 — 10—15 дней) гетеро­генными курсами, преимущественно рациональной психотерапии. Таким образом, как отмечают А. В. Снежневский и Н. Г. Шумский (1983), «психотерапевти­ческое воздействие постепенно переходит в систему психагогики».

Другие (неалкогольные) токсикомании. В настоящее время выделяется несколько десятков разновидностей токсикомании. В зарубежной практике наркомания, особенно среди молодежи, стала одной из наиболее серьезных медицинских и социальных проблем (P. Kielholz, J. Harvey). У нас в стране распространен­ность наркоманий невелика и отмечается преимуще­ственно у лиц, страдающих хроническими соматиче­скими заболеваниями при систематическом приеме наркотических средств [Бабаян Э. А., Гонопольский М. X., 1981]. В качестве одной из самостоятельных форм токсикомании, борьба с которой в настоящее время проводится как в медицинском, так и в социаль­ном аспекте, можно выделить и табакокурение.

Злоупотребление барбитуратами. Пристрастие к тем или иным препаратам чаще наблюдается у лиц, стра­дающих хроническими заболеваниями, особенно со­провождающимися нарушениями сна. Однако у юно­шей и подростков побудительными мотивами в анамнезе могут быть любопытство, подражание, дурной пример в сочетании с доступностью наркоти­ческих препаратов, а также определенные конститу­циональные и приобретенные аномалии характера и личности: эмоциональная незрелость, истероидно окрашенная «разочарованность», частые ситуационные депрессии и т. п. Длительный прием наркотических препаратов барбитурового ряда так же, как и все дру­гие наркомании, характеризуется тенденцией к увели­чению доз и постепенному формированию психологи­ческой, а затем и физиологической зависимости от препарата. В последнем случае уже не стремление к облегчающему воздействию препарата, а страх перед мучительными последствиями абстиненции ста­новится ведущим симптомом заболевания.Иногда пациенты используют снотворные препа­раты в качестве «дневных» успокаивающих средств, в связи с чем «снотворные» дозы существенно возра­стают, нередко оказывая при этом эйфоризирующее действие и тем самым усугубляя «лекарственную зави­симость». Абстиненция при лишении привычных доз барбитуратов в запущенных случаях протекает чрезвы­чайно тяжело и, как правило, требует лечения в спе­циализированном стационаре [Пятницкая И. Н., 1975]. В связи с этим аутогенная тренировка эффективна лишь на ранних стадиях формирования зависимости от препаратов барбитурового ряда, а также в целях профилактики (замены фармакологического воздей­ствия приемами аутотренинга, облегчающими засыпа­ние) и психологической реабилитации после лечения в стационаре. В отдельных случаях выраженный се да­тивный эффект аутотренинга и нормализация функ­ции сна позволяют вначале снизить принимаемые дозы препарата (в условиях стационара — постепенно пере­вести пациента на плацебо), а затем отменить его совсем.

Мы уже отмечали, что страх ожидания бессонницы является одним из самых неблагоприятных симпто­мов, своеобразным проявлением «невроза ожидания». Общий прогноз применения аутогенной тренировки при барбитуратовой наркомании в ее начальной ста­дии положительный, так как при этом глубоких лич­ностных нарушений у пациентов обычно не наблю­дается, а нормализация функции сна под влиянием аутогенной тренировки способствует иногда самостоя­тельному отказу больных от приема снотворных пре­паратов. В своей монографии I. Schultz писал: «После успокоения главной и наиболее благодарной областью применения аутотренинга является самообучение сну». В качестве вспомогательных средств могут использо­ваться методы отвлечения, самовнушения замедления хода времени и другие приемы облегчения засыпания на базе аутогенной тренировки.

Злоупотребление транквилизаторами. Транквилизи­рующие препараты в последние годы чрезвычайно ча­сто и не всегда с достаточными на то показаниями на­значаются многими интернистами. Во всяком случае сейчас уже трудно встретить больного, которому были бы незнакомы такие препараты, как мепробамат, се­дуксен, тазепам, триоксазин, элениум и пр. Однако, если открыть любой рецептурный справочник, то в гра­фе «фармакологическое действие» по поводу каждого из названных препаратов можно прочесть не более двух строчек: «успокаивает нервную систему, снижает эмоциональное напряжение, обладает миорелаксирую-щим эффектом» [Машковский М. Д., 1983; Клюева М. А., Бабаян Э. А., 1979, и др.]. Возможно, кому-то покажется, что это те же позитивные сдвиги, которые наблюдаются и при воздействии аутотренинга. Нет, не те же. Привыкание к транквилизаторам не всегда приводит к физической зависимости, но психиче­ская зависимость формируется довольно быстро, а при длительном употреблении указанных препаратов постепенно нарастают все характерные для токсикома­нии психопатологические изменения.

«Вряд ли найдется медикамент из группы транкви­лизаторов, о котором бы не писалось, что он якобы излечивает чуть ли не 70 — 80% больных невроза­ми...,— отмечает А. М. Свядощ(1982).— Однако одного применения этих медикаментов при всей их ценности самих по себе в огромном большинстве случаев недо­статочно для наступления выздоровления, если при этом не применяется психотерапия». К этому вполне справедливому мнению можно добавить, что примене­ние этих препаратов «само по себе» не только недо­статочно, но и вредно, так как только переводит забо­левание из одной нозологической формы в другую (была тревожная мнительность — стала привычная ток­сикомания). В нашей практике неоднократно встреча­лись пациенты, которые, начав (по рекомендации вра­ча) принимать элениум, постепенно переходили к аминазину и т. п.

Результативность аутогенной тренировки при зло­употреблении транквилизаторами достаточно высока. Уже в процессе обучающего курса более 80% пациен­тов могут отказываться или воздерживаться от при­ема транквилизирующих препаратов, замещая их ау­тогенными упражнениями и методами самовоздей­ствия. Лица, применяющие транквилизаторы, всегда имеются как в лечебных группах аутотренинга, так и в группах здоровых лиц. Поэтому, начиная с вводной беседы и объяснения механизмов действия метода, не­обходимо постоянно и целенаправленно проводить разъяснительную работу, а фактически — рациональ­ную психотерапию в бодрствующем состоянии, на-правленную на сознательный и добровольный отказ пациентов от медикаментозной зависимости в любых ее формах.

Никотиномания. Табакокурение — самый распро­страненный вид токсикомании, частота которого, в си­лу его относительной социальной «приемлемости», не­смотря на широкий масштаб проводимых профилак­тически-пропагандистских мероприятий, продолжает оставаться на достаточно высоком уровне. Эффектив­ность аутогенной тренировки при лечении табакокуре­ния весьма различна и зависит в значительной степени от мотивации пациента к избавлению от вредной при­вычки. Как правило, такая мотивация формируется при наличии хронических заболеваний и при длитель­ном злоупотреблении табакокурением, когда на первый план выступает астеноневротическая симпто­матика — вялость, головная боль, снижение работо­способности, одышка при нагрузке, раздражитель­ность и т. п. Аутогенная тренировка, естественно, не является в данном случае патогенетической терапией, она лишь способствует активации волевых усилий па­циентов и облегчает переходный период к здоровому образу жизни. Так же, как и при терапии алкоголизма, рекомендуется самовнушение безразличного отноше­ния к курению («Сигареты безразличны», «Я свободен от своей привычки», «Эта свобода приносит мне ра­дость и здоровье» и т. п.). Н. Lindemann (1980), счи­тающий, что зарифмованные и ритмичные формулы самовнушений оказываются более эффективными, приводит, например, такой вариант самовнушения:

Бу — ду — жить — без — си — га — рет.

Бу — ду — жить — без — си — га — рет.