Задняя проктотомия

Впервые эту операцию применил в 1839 г. Velpan, затемKrasce(1885) для удаления низко располо­женных раков прямой кишки рассекал кишку и наруж­ный жом сзади по средней линии до опухоли, затем низво­дил эту опухоль и удалял ее через рану. Эта операция иначе называется линейная ректотомия.Bevan(1917) видоизменил методику этой операции:

мягкие ткани рассекают от ануса кверху до основания 1 крестцового позвонка (длина 10—12 см). Заднюю стен­ку прямой кишки вместе со сфинктером рассекают между зажимами, опухоль иссекают во всю толщу стенки пря­мой кишки электроножом. Дефект стенки прямой кишки после удаления опухоли и сфинктер зашивают ввернуты­ми внутрь узловыми кетгутовыми швами. Lockhart-Mummery(1934),Growley,Davis(1951) изменили методику, предложеннуюBevan; они не рассекали сфинктер, а стен­ку кишки ушивали через все слои в поперечном направ­лении. Заднюю проктотомию (ректотомию) производят для иссечения в пределах здоровых тканей больших доброка­чественных опухолей, ворсинчатых опухолей, крупных полипов на широком основании, расположенных на уров­не 8—14 см от ануса, которые не поддаются трансаналь­ному иссечению или электрокоагуляции через ректоскоп. Эта операция позволяет избежать травматического рас­ширенного вмешательства, когда невозможно убрать по­лип трансанально.

Если доброкачественная опухоль больших размеров и расположена на уровне 9—14 см от края ануса, то трансанальное ее иссечение затруднено из-за высокой локализации, а электрокоагуляция опухоли невозможна и опасна из-за больших размеров новообразования. В то же время расширенная операция при клинически и гис­тологически доброкачественной опухоли нецелесообраз­на. В таких случаях рекомендуется операция задней проктотомии.

Эта операция может производиться без удаления коп­чика и с удалением его, а также с резекцией V, частично IV крестцовых позвонков, причем после удаления копчи­ка задняя стенка кишки обнажается еще на 3 см. После рассечения фасции Вальдейера, мобилизации задней стенки прямой кишки и низведения ее в рану на 3—4 см через ректотомный разрез открывается участок кишки, расположенный на уровне 11—12 см от ануса. При моби­лизации боковых стенок без рассечения боковых связок в большинстве случаев можно достигнуть участка, распо­ложенного на уровне 14 см. Резекция V и частично IV крестцовых позвонков лишь незначительно расширяет операционное поле и, по мне­нию И. М. Иноятова (1966), является неоправданной. Автор считает, что для дальнейшей мобилизации лучше производить перевязку и пересечение переднебоковых связок с проходящими в них средними геморроидальными сосудами, тогда прямая кишка выводится в рану еще на 4—5 см. Вскрытие, полости прямой кишки продольным разрезом на уровне 8—9 см от ануса является безопас­ным, так как на этом уровне имеются лишь мелкие ветви верхней геморроидальной артерии.

Техника задней проктотомии.Больного укладывают на правый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами, которые находятся на отдельном сто­лике. Разрез кожи на уровне II крестцового позвонка слева от средней линии до верхушки копчика. Обнажают копчик, рассекают его связки и производят резекцию. Останавливают кровотечение из средней крестцовой ар­терии с обязательным прошиванием и перевязкой ее. Про­дольно рассекают копчико-анальную связку и прикреп­ленные к ней копчиковые мышцы, а леваторы тупо раз­двигают. Под контролем глаза рассекают фасцию Валь­дейера. Мобилизуют заднюю стенку кишки, а при необ­ходимости и боковые стенки. Продольным разрезом, дли­ной 4—6 см, вскрывают просвет кишки (рис. 29, а). По­лип захватывают зажимом и подтягивают в рану. У ос­нования накладывают зажимы Бильрота и отсекают полип в пределах здоровой слизистой.

Рану ушивают кетгутовыми швами. Слизистую обо­лочку прямой кишки протирают 1% спиртовым раствором йода. Рану прямой кишки на задней стенке ушивают двухрядными кетгутовыми швами, причем в первый ряд швов не захватывают слизистую оболочку (рис. 29, б). Шелковые швы накладывают на общую фасцию прямой кишки. Чтобы уменьшить раневую полость, стенку киш­ки подшивают 2—3 швами к жировой клетчатке таза. Послойное ушивание раны. В кожной ране незашитой остается центральная часть длиной 3—4 см. Сюда, к мес­ту резецированного копчика, на 5—6 дней подводят мазе­вой тампон. В прямую кишку вводят два тампона с мазью и газоотводную трубку.

Если небольшая опухоль расположена на задней стен­ке прямой кишки, то ее удаляют вместе с подлежащей стенкой. Если опухоль больших размеров, то применять иссечение стенки опасно из-за невозможности стянуть края рассеченной кишки, поэтому целесообразнее отпре-паровать кверху и книзу слизистую оболочку кишки.

В послеоперационном периоде назначают внутрь на­стойку опия по 6—8 капель 3 раза в день в течение 7—8 дней после операции и специальную диету (стол № 2), антибиотики.

Рисунок утерян

Рис. 29. Задняя проктотомия. (схемы).

а — вскрыт просвет кишки, видна ворсинчатая опухоль; б — опухоль уда­лена. Ушивание задней стенки прямой кишки.

На область швов ежедневно при перевязках накладывают спиртовые салфетки. На 3-й сутки после операции из ануса удаляют тампоны и газоотводную трубку. Подтягивают тампон в ране и на 5—6-й день его удаляют. После снятия швов на 9—10-е сутки перед каж­дой последующей перевязкой назначают общую ванну. На 9-е сутки после операции при^появлении позывов на де­фекацию ставят очистительную клизму. Ходить больному разрешается на 10—11-й день после операции.