8

СамВМИ

кафедра клинической хирургии

заведующий кафедрой:

лауреат государственной премии

д. м. н. А. М. Савин

преподаватель:

асс. В. Н. Степнов

Реферат

На тему:

реанимация в акушерско-гинекологической клинике

Выполнил слушатель

4 курса, 6 взвода

17 отделения

Панахов М. А.

Самара, 2000 г.

Кровотечение.

Существуют 3 группы кровотечения в период беременности и родов:

• первичная коагулопатия, обусловленная недостаточностью факторов свертывания, болезнями крови, мертвым плодом, предшествующей анемией и гипопротеинемией и др.;

• вторичная коагулопатия в результате атонического кровотечения после отхождения последа;

• сочетание причин, ведущих к первичной и вторичной коагулопатии: поздний токсикоз беременных, лихорадка в родах, инфекционные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, опухоли матки, аномалии полового аппарата, болезни печени и почек, ожирение, отеки и другие причины.

Акушерское кровотечение отличается значительной величиной и непрерывностью. Маточное кровотечение может сочетаться с кровотечением из родовых путей, ран. Удаление обильно васкуляризованной матки всегда сопровождается обильной кровопотерей. Острая гиповолемия в связи с невосполненной кровопотерей приводит к развитию геморрагического шока.

Основной задачей реанимации в этих случаях является устранение гиповолемии, гипокоагуляции и гипоксии, о одновременным обезболиванием оперативного вмешательства. При кровопотере, превышающей 10 мл/кг должно последовать профилактическое внутривенное введение фибриногена для пердупреждения фибринолиза. При явлениях развившейся гипокоагуляции фибриноген необходим в более значительных дозах (15 г/сут). При отсутствии препарата его в некоторой степени может заменить концентрированный раствор сухой плазмы. При острой массивной кровопотере жизненно показаны гемотрансфузии через 2-3 вены. Общие принципы адекватного возмещения кровопотери, разработанные в реаниматологии, полностью распространяются на акушерско-гинекологическую практику. Особенно эффективно переливание крови непосредственно от доноров.

Большую трудность представляют обезболивание и устранение гипоксии. Следут учитывать повышенную опасность остановки сердца на фоне выраженной кровопотери при введении в вену наркотиков и миорелаксантов в момент интубации трахеи. Наркоз в сочетании с НЛА является методом выбора. ИВЛ продолжается и после окончания операции, пока не будет восполнена кровопотеря и обеспечена стабильность гемодинамики. В случае гипоксии головного мозга, сочетающейся с эмбоолией околоплодными водами, необходим полный объем реанимационных мер по ликвидации отека мозга (охлаждение головы, осмодиуретики, ганглиолитики, ИВЛ).

Введение сосудосуживающих средств не оправдано до момента полной ликвидации гиповолемии. Сердечные гликозиды необходимы при явлениях сердечной декомпенсации, а также после адекватного восполнения кровопотери (1 мл коргликона 4 раза в сутки в сочетании с глюконатом кальция.. терапевтический эффект глюкокортикоидов проявляется после введения не менее 1 г гидрокортизона в сутки. предпочтительно внутривенное введение преднизолона (120-1809 мг).

Для устранения метаболического ацидоза вводят 5% раствор гидрокарбоната натрия под контролем кислотно-щелочного равновесия.

Послеродовые кровотечения на почве пониженной сократительной активности матки удается ликвидировать дробными внутривенными вливаниями окситоцина (до 7 мл за 1-2 часа на 5% глюкозе) в в сочетании с маммофизином.

Гемодинамика рожениц в период и после ликвидации массивной кровопотери отличается крайней лабильностью. В связи с этим их оставляют в родильной или операционной не менее, чем на 3-6 часов. Во время реанимационных мероприятий обеспечивают положение больной с опущенным головным и подняты ножным концом стола.

Острые приступы эклампсии.

В основе позднего токсикоза беременных и эклампсии лежат генерализованный спазм сосудов, поступление в кровь тромбопластических веществ и вторичное развитие печеночной недостаточности, недостаточности почек, нарушение кровоснабжения головного мозга.

Непосредственной причиной экламптических судорог и потери сознания могут стать отек мозга и спазм мозговых сосудов. Первая лечебная мера в таких случаях – максимально быстрое введение в наркоз с целью устранения гиперкинеза, уменьшения гипертензии и снижения внутричерепного давления. Возрастает отрицательное значение гепатотоксического действия наркотиков, поэтому предпочтение находят эпонтол, виадрил, гексенал, тиопентал натрия. Закись азота не рекомендуется из-за опасности повышения мышечного тонуса и возможности мозговых кровоизлияний.

Наркоз проводят через маску. Целесообразно одновременное введение пипольфена (25 мг), галоперидола (5 мг), дроперидола (20 мг). Гиповолемия и гипопротеинемия служат показанием для введения альбумина ,(20% - 150 мл) в сочетании с глюкозой (20% - 300 мл), инсулином, ощелачивающими средствами.

При клинических проявлениях отека мозга начинают охлаждением головы пузырями со льдом в сочетании с введением маннитола, сорбитола, атропина (по 0,2 мг в/м через каждые 2 часа), прозерина, дроперидола, эуфиллина, натрия оксибутирата. Обязательно систематическое измерение АД, почасового диуреза, исследования мочи, остаточного азота, мочевины, билирубина, сахара крови.

После полного восстановления сознания начинают родовозбуждение. С этой целью применяют спазмолитики, ганглиолитики и вещества, усиливающие сократительную способность матки (окситоцин, маммофизин).

Тяжелые инфекционные осложнения.

При септическом метроэндометрите, тромбофлебите возникает шокоподобное состояние бактериальной природы.

Существую различные формы «бактериального шока». Молниеносная возникает в течение нескольких часов или первых суток после вмешательства, встречается при внебольничном аборте. Это – начало сепсиса. По клиническому течению различают сердечно-сосудистую, легочную и почечно-печеночную формы.

Механизмы развития «бактериального шока» представлены на схеме.

Микрофлора отличается полиморфностью и резистентностью к большинству антибиотиков. Назначение больших доз антибиотиков вызовет активный лизис бактерий. При этом высвобождается большое количество эндотоксина, способного усугубить шоковое состояние. Поэтому к введению антибиотиков следует прибегать только после стабилизации гемодинамики.

Целесообразны различные сочетания антибиотиков, бактерицидных, бактериостатических препаратов.

При стафилококковом сепсисе перспективны полусинтетические пенициллины: метициллин (4-12 мг в/м в сутки), оксациллин (2-6 г/сут внутрь), ампициллин (500 мг 6 р/д в/в), а также антибиотики тетрациклинового ряда: гликоциклин, морфоциклин.

Схема этиологии и патогенеза бактериального шока при осложенном течении беременности и родов.

Септический метроэндометрит, перитонит, бактериемия

Патогенная и условнопатогенная флора

Выделение вазоактивных бактериальный токсикоаллергический

веществ (гистамин, адреналин, гемолиз компонент

норадреналин, серотонин

спазм сосудов

парез паралич и расширение капил-

кишечника ляров, увеличение количеств

открытых артериовенозных

шунтов

застой крови, гемоконцентрация, переход

плазмы в ткани

повышение проницаемости сосудов, пов-

реждение эндотелия сосудов, изменение

РЭС

нарушения МКЦ в нервной системе, печени

почках, сердце

гепато-ренальный синдром

депонирование крови в портальной системе большая часть

крови идет

через шунты

уменьшение венозного возврата к правому

сердцу

снижение минутного

объема сердца

острая левожелудочковая недостаточноть

При стрептококковом сепсисе эффективны левомицетин, полимиксин. Канамицин (0,5 г 3 р/д в/м) обладает широким спектром действия. Антибиотиками резерва являются эритромицин, олеандомицин, ристомицин, линкомицин.

Длительное применение антибиотиков делает необходимым назначение нистатина, леворина.

Дозировка антибиотиков должны быть уменьшена по крайней мере вдвое при лечении сепсиса в сочетании с ОПН в фазе анурии.

Широкое распространение находят сульфаниламидные препараты: норсульфазол, сульфадиметоксин.

Эффект антибактериальной терапии усиливается при введении средств, повышающих иммунореактивнорсть организма: противостафилококковый гамма-глобулин, гипериммунная противостафилококковая плазма, полиглобулин, стафилококковый анатоксин, антифагин. В случае анаэробной инфекции целесообразно введение противогангренозной сыворотки (по 1 дозе 2-3 суток). Высокие результаты дает применение контрикала (20-40 тыс. ЕД в сутки внутривенно, капельно).

Особое внимание должно обращаться на устранение сердечно-сосудистых расстройств. При падении АД и снижении диуреза до 20 мл/час рекомендуется сочетанное применение дроперидола и изупрела после коррекции нарушения кислотно-щелочного равновесия. Из глюкокортикоидов предпочтение отдают гидрокортизону (до 2 г/сут, в/в), из кардиотоников – препаратам наперстянки и строфантину.

Необходимо введение витаминов, гидрокарбоната и лактата натрия, 20% раствора глюкозы, переливание лейковзвеси, крови и альбумина, применение маннитола. Обязательна оксигенотерапия.

В случае стойкой гипертермии оправдано применение гипотермических средств (амидопирин). Для дезинтоксикаци применяют сорбитол, ксилит и низкомолекулярный желатиноль.