Дополнительный материал по акушерству. Подборка из сети. / Невынашивание при эндокринопатиях

Невынашивание беременности при эндокринных заболеваниях.

Под невынашиванием беременности понимают самопроизвольное прерыва-

ние ее в различные сроки от зачатия до 37 нед. Частота этого осложне-

ния варьирует от 10 до 25% и не имеет тенденции к снижению. Невынаши-

вание беременности до 28 нед относят к самопроизвольным выкидышам (а-

бортам) . прерывание беременности в сроки свыше 28 нед - к преждевре-

менным родам (недонашивание беременности) . Самопроизвольные выкидыши

подразделяют на ранние (до 16 нед) и поздние (свыше 16 нед) в связи с

различным их клиническим течением. Выделяют также привычное невынаши-

вание в случаях прерывания беременности (подряд 2 раза и более).

Этиология невынашивания беременности разнообразна и зависит от

многочисленных факторов, действующих одновременно или последовательно.

Гормональные расстройства в организме женщины играют основную ро-

Ль, особенно в 1 триместре. Наиболее частыми являются гипофункция яич-

ников и гиперандрогения различного генеза. Изменения функции яичников

обусловлены нарушением полового созревания. включая генитальный и об-

щий инфантилизм; абортами (особенно при первой беременности) ; воспа-

лительными заболеваниями половых органов. При этом чаше наблюдается

относительная за счет дефицита прогестерона) гиперэстрогения, реже -

малая продукция эстрогенов и прогестерона. Последнее сопровождается

развитием первичной плацентарной недостаточностю, которая проявляется

снижением продукции в плаценте . Клинические признаки гипофункции яичников могут возникать при нарушении рецепторного аппарата в эндометрии. В этих случаях при нормальном уровне гормонов в крови нарушается чувствительность к ним клеток - мишеней. Нередко нарушения функции яичников сопровождаются гипоплазией матки

(включая эндометрий) , при которой отсутствуют условия для правильной

имплантации плодного яйца.

Гиперандрогения надпочечникового или яичникового генеза является

частой причиной невынашивания беременности. Иногда к гиперандрогении

приводит неправильно проводимое лечение прогестинами (прогестерон, ту-

ринал) . Среди всех видов гиперандрогении яичникового происхождения

наибольшее значение имеют стертые и леченые формы синдрома Штейна-Ле-

венталя, сопровождающиеся нарушением стероидогенеза в яичниках. Гипе-

рандрогения надпочечникового генеза, приводящая к невынашиванию бере-

менности, относится к стертым формам адреногенитального синдрома. Не-

достаточность надпочечников (болезнь Аддисона) также является причи-

ной прерывания беременности.

Заболевания щитовидной железы (гипо- и гиперфункция) нарушают

процесс развития беременности так же как поражения инсулярного аппа-

рата поджелудочной железы (сахарный диабет). Механизмами прерывания

беременности при гормональных расстройствах являются недостаточная

подготовка эндометрия к беременности, неполноценная имплантация плод-

ного яйца, повышенная возбудимость миометрия, первичная плацентарная

недостаточность во 2 триместре и нарушения онтогенеза плода.

Диагностика угрозы прерывания беременности в 1 и 2 триместрах в

связи с нечеткостью клинической картины представляет трудности. При

объективном обследовании определяются повышенный тонус и возбудимость

матки, возможны кровяные выделения. К дополнительным признакам отно-

сятся снижение ректальной температуры ниже 37 С, изменения уровня гор-

монов в крови и их экскреции с мочой (прогестерон, прегнандиол, эстра-

диол и эстриол, хориогонин, 17-КС и ДЭА), определенные изменения

кольпоцитограмм, появление сокращений матки на гистерограммах или по-

вышение тонуса матки при тонусометрии. Информативные данные можно по-

лучить при ультразвуковом сканировании, позволяющем установить призна-

ки угрозы прерывания беременности с 3 нед. К эхографическим признакам

угрозы прерывания относятся низкое расположение эмбриона или предлежа-

щей части плода, изменение формы плодного яйца, сокращения миометрия,

отслойка хориона или плаценты. Эхография является важным методом в

диагностике анэмбрионии и неразвивающейся беременности.

Лечение при угрозе прерывания беременности должно быть комплек-

сным. Медикаментозные препараты, особенно гормональные, следует назна-

чать по строгим показаниям и в минимальных дозах, сочетая их с немеди-

каментозными средствами (иглорефлексотерапия, эндоназальная гальвани-

зация, электроаналгезия, электрорелаксация матки) .

Проводят корригирующую заместительную гормональную терапию под

контролем уровня гормонов в крови или кольпоцитограммы. Последствия

гормонального лечения на плод и будущего ребенка могут проявиться

спустя много лет; вирилизирующее действие гестагенов (прогестерона,

прогестинов) на формирование половых органов у девушек, матери кото-

рых во время беременности принимали диэтилстильбэстрол. В связи с этим

гормональные препараты целесообразно назначать после 8 нед беременнос-

ти: прогестерон вводят по 1 мл 0,1 % раствора в/м ежедневно в течение

7 дней либо в сочетании с микрофоллином по 0,0125-0,025 г в день и ХГ

по 750-1000 ЕД 2 раза в неделю. При сохраняющемся дефиците прогестеро-

на после инъекций назначают туринал по 0.005 г в день. При надпочечни-

ковой гиперандрогении показаны дексаметазон в дозе 0,5-0,375 или 0,125

мг в зависимости от экскреции 17,КС; немедикаментозные и физиотерапев-

тические средства.

У женщин с привычным невынашиванием в связи с генитальным инфанти-

лизмом, гипофункцией яичников, пороками развития матки гормональное

лечение иногда начинают с 5 нед беременности, назначая микрофоллин -

0,0125-0,025 мг (1/4 - 1/2 таблетки) в день. С 7 нед беременности мик-

рофоллин следует сочетать с туриналом по 0,005 г 1-2 раза в день или

прогестероном по 1 мл 0,1 % раствора в/м через день (всего 10 инъек-

ций) с последующим введением оксипрогестерона капроната по 2 мл 12,5%

раствора 1 раз в 10 дней. При низкой экскреции ХГ микрофоллин соче-

тают с _Г по 750-1000 ЕД 2 раза в неделю. Дозы гормональных препара-

тов подбирают индивидуально в зависимости от клинической картины и

применения немедикаментозных методов терапии. Показаниями к увеличе-

нию дозы микрофоллина служат сухая стенка влагалища, отставание роста

матки.

Гормональная терапия у женщин с невынашиванием беременности может

продолжаться до 15- 16 нед, пока не закончится формирование плаценты,

которая полностью берет на себя функцию гормональной регуляции в сис-

теме мать - плод. Микрофоллин назначают до 10 нед беременности , тури-

нал - до 16 нед больным с миомой матки применение микрофоллина эстро-

генов) противопоказано.

При гиперандрогении надпочечникового генеза, помимо традиционной

терапии, проводят лечение глюкокортикоидными гормонами (дексаметазон,

преднизолон) , Обычно больные получают эти препараты до беременности.

Дозу гормона подбирают индивидуально в зависимости от экскреции 17-КС .

Исходная доза дексаметазона в

зависимости от уровня 17-КС

Исходный уровень ИсходНая доза

17-КС, мг/сут дексаметазона. мг

До 15 0,125 1/4 таблетки)

15-20 0,25 (1/2 таблетки)

20-25 0,375 3/4 таблетки)

Свыше 25 0,5 ( 1 таблетка)

В случае повышенной экскреции 17-КС при проведении двух и более

анализов даже при отсутствии симптомов угрозы прерывания беременности

- целесообразно назначать дексаметазон по 0,5- 0,375 мг 3/4 таблетки,

с постепенным снижением дозы до 0,125 мг достижения адекватной гормо-

нальной коррекции гиперандрогении во время беременности является со-

держание 17,КС, не превышающее в 1 триместре 10 мг/сут, во 11 -12

мг/сут, в 111_ 13,5 мг/сут, что соответствует показателям 17,КС при

физиологически протекающей беременности.

В ранние сроки беременности по показаниям возможна сочетанная гор-

монотерапия: дексаметазон (преднизолон) . микрофоллин и прогестерон

(туринал) . Однако эстрогенные препараты необходимо применять не-

большими дозами у женщин с выраженной гипофункцией яичников. Ограниче-

ние применения препаратов прогестеронового типа обусловлено наличием у

ряда больных с данной патологией гиперпрогестеронемии.

Во 11 триместре беременности у каждой третьей женщины с надпочеч-

никовой гиперандрогенией развивается истмико-цервикальиая недостаточ-

ность (ИЦН) , обусловленная недоразвитием внутренних половых органов в

результате предшествующей гиперандрогении. Данное обстоятельство дик-

тует необходимость динамического контроля за состоянием шейки матки в

этот период беременности. При выявлении ИЦН показана ее хирургическая

коррекция после предварительного бактериологического исследования или

коррекция при помощи кольца Гольджи.

В 16, 20 и 28 нед беременности необходим тщательный контроль за

экскрецией кетостероидов (в связи с началом продукции этих гормонов

надпочечниками и гипофизом плода) . В эти сроки беременности может

возникнуть необходимость в увеличении дозы глюкокортикоидов.

У женщин с установленным до беременности адреногенитальным синдро-

мом лечение проводят до родов. При стертых формах синдрома выявленно-

го во время беременности , лечение гормоном прекращают в срок беремен-

ности 32 33 нед во избежание угнетения функции надпочечников плода.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности заключается в операт-

нином сужении шеечного канала (наложение кругового шва на шейку матки

по методу Любимовой) или зашивании наружного зева (метод Сценди П-об-

разные лавсановые швы и др.) .