Дополнительный материал по акушерству. Подборка из сети. / методы диагностики невын беремен

Методы обследования и лечения при невынашивании беременности
Russian LinkExchange Banner Network
Быстрая навигация по серверу Главная страница Бесплодие Невынашивание
беременности Иммунология репродукции Эрозия шейки матки Эндометриоз
Новости медицины репродукции Добавить ссылку! Форум Задайте вопрос
гинекологу! Подписка О Центре Ваши отзывы Что надо знать о невынашивании
беременности
Содержание
Генетические факторы
Неблагоприятные условия для развития беременности
Анатомические факторы
Эндокринные факторы
Иммунные факторы
HLA-типирование
Лимфоцитотоксический тест
Иммунограмма
Тест на аутоантитела
Лечение
Иммунизация лимфоцитами
Внутривенное введение иммуноглобулинов
Гепарин и детский аспирин

От 15 до 20% всех беременностей оканчиваются выкидышем. С каждым последующим
выкидышем риск невынашивания беременности повышается. При первой беременности
опасность выкидыша составляет от 11 до 13%. Но если первая беременность
окончилась выкидышем, то риск выкидыша при следующей беременности составляет уже
от 13 до 17%. Если же и вторая беременность закончилась выкидышем, опасность
выкидыша при третьей беременности утраивается и составляет уже 38%.
Многие врачи начинают обследование по поводу невынашивания беременности только
после трех следующих друг за другом выкидышей. Однако по причине весьма высокого
риска выкидыша после двух выкидышей Американская коллегия акушеров и
гинекологов, одна из самых авторитетных профессиональных организаций в мире,
рекомендует проводить специальное обследование уже после второго выкидыша,
особенно у женщин старше 35 лет.
Вплоть до последнего десятилетия у супружеских пар, страдавших привычным
невынашиванием беременности, было мало надежды на рождение ребенка. Выкидыши,
которые не были обусловлены хромосомными дефектами, гормональными нарушениями
или аномалиями строения матки относились к невынашиванию неясного генеза и
супружеские пары, раз за разом добиваясь наступления беременности, с каждой
новой беременностью тяжело переживали потерю ребенка. Однако современные
исследования показывают, что до 80% случаев невынашивания беременности неясного
генеза бывает обусловлено иммунными факторами, а современные методы лечения
позволяют добиться рождения доношенного ребенка в 80% случаев таких нарушений.
Генетические факторы
Есть две группы причин привычного невынашивания беременности (ПНБ): генетические
и не генетические. К группе генетических причин относятся случаи, связанные с
неполноценностью самой беременности, например, хромосомные аномалии, нарушающие
эмбриональное развитие. Большинство выкидышей, но не все, происходит между
шестой и восьмой неделями, а изгнание погибшего зародыша происходит на 4 недели
позже — между 10 и 12 неделями беременности.
Наилучшим способом выяснения того, не кроется ли причина выкидыша в самой
беременности, является исследование хромосомного набора абортированного
зародыша. Хотя в большинстве учреждений это невозможно, такое обследование после
выскабливания полости матки по поводу неразвивающейся беременности могло бы
объяснить причину гибели зародыша многим супружеским парам. Другим способом
диагностики генетических причин невынашивания беременности является генетическое
обследование супругов, которое называется кариотипированием. Оно включает в себя
взятие крови у обоих супругов и исследование их хромосомного набора для
исключения аномалий, которые могут вызвать ПНБ либо могут передаться потомству.
В Центре иммунологии и репродукции проводится специальное цитогенетическое
обследование супружеских пар, включающее в себя не только определение числа и
формы хромосом, но и выявление тонких структурных изменений в самих хромосомах,
например, инверсий. Такое исследование называется кариотипированием с
G-бэндингом.
Неблагоприятные условия для развития беременности
Другая группа причин ПНБ, к которой относятся и иммунные факторы — это
неблагоприятные условия для развития беременности в организме матери. К этой
группе причин относятся иммунные, эндокринные (недостаточное количество
необходимых для развития беременности гормонов) и анатомические факторы (такие
как миома матки).
Анатомические факторы
Анатомические нарушения — аномалии развития матки, миома матки, внутриматочные
сращения и рубцы, деформирующие полость матки могут быть обнаружены такими
методами обследования как гистеросальпингография и гистероскопия. К
анатомическим причинам невынашивания беременности относятся также последствия
абортов и других вмешательств на полости матки (диагностические выскабливания,
внутриматочные вливания и т. д.) хронических воспалительных заболеваний
слизистой оболочки матки.
Эндокринные факторы
Оценка гормонального фона и ответа матки на воздействие гормонов во время
ожидаемого срока овуляции и имплантации обычно проводится с помощью определения
уровня гормонов в крови, биопсии эндометрия и специального ультразвукового
исследования. Очень важно проведение гормонального обследования до беременности.
Для нормального развития беременности важно состояние слизистой оболочки матки в
сроки погружения зародыша в слизистую оболочку матки после зачатия. Этот процесс
называется имплантацией и происходит обычно примерно на седьмые сутки после
зачатия, что соответствует примерно двадцать первому дню менструального цикла.
Полноценная подготовка слизистой оболочки матки к зачатию возможна при
полноценном созревании фолликула (пузырька, в котором происходит созревание
яйцеклетки) в яичнике. Для определения полноценности гормональной регуляции
менструального цикла при невынашивании беременности в Центре иммунологии и
репродукции проводится определение следующих гормонов в сыворотке крови:
ПоказательПримечание
ЛГ
ФСГОпределение уровня этих гормонов проводится на 3-й день менструального
цикла. Нарушение соотношения между этими двумя показателями приводит к
нарушению овуляции и неполноценности второй фазы цикла
ПролактинПовышение уровня этого гормона может приводить к серьезным
нарушениям созревания яйцеклетки. Определение уровня гормона проводится
независимо от фазы менструального цикла, но обязательно проводится утром
натощак
Тестостерон
Дегидро-эпиандростерон-сульфат (ДЭАС)
17-гидрокси-прогестеронТак называемые андрогены (мужские половые гормоны),
источником которых в организме женщины могут служить яичники и
надпочечники. Повышение уровня этих гормонов может приводить к повышению
опасности выкидыша в первые недели беременности
Эстрадиол
ПрогестеронГормоны желтого тела яичника, которые обеспечивают подготовку
слизистой оболочки матки к имплантации зародыша, саму имплантацию и
развитие беременности в первые 2 месяца

Для уточнения функции надпочечников, могущей серьезно влиять на подготовку
организма к беременности, в Центре иммунологии и репродукции проводится
исследование суточной мочи на 17-окси-кетостероиды (не путать с
распространенным, но очень мало информативным исследованием на 17-кетостероиды).
При этом определяется около 10 разных показателей в моче, по соотношению которых
можно судить о различных формах нарушения функции надпочечников.
Очень важную роль при привычном невынашивании беременности играет определение
функции щитовидной железы. Снижение функции щитовидной железы приводит к
повышению вероятности выкидыша и мертворождения, а у новорожденного ребенка — к
повышению вероятности отставания в развитии. В Центре иммунологии и репродукции
рекомендуется проведение следующих исследований функции щитовидной железы:
ТТГПовышение уровня этого гормона свидетельствует о гипотиреозе
Тироксин (Т4)
Трийодтиронин (Т3)Основные гормоны щитовидной железы
Т4 свободный
Т3 свободныйАктивные фракции гормонов щитовидной железы в крови

Кроме того, в нашем Центре по специальным показаниям проводится определение еще
нескольких факторов щитовидной железы.
Иммунные факторы
Окончательным способом определения негенетических причин невынашивания
беременности является иммунологическое обследование.
Иммунная система, одна из наиболее сложно устроенных систем организма, в
является первой линией обороны организма против болезни. Она действует путем
распознавания "своих" и "чужих“ белков в организме. Иммунным ответом на
чужеродный белок является нейтрализация или разрушение антигена. Антиген — это
белковый маркер на поверхности клетки, который идентифицирует клетку в качестве
"своей" и "не своей". Антиген может запустить выработку антител. Антитела — это
комплексные соединения, вырабатываемые лейкоцитами, которые соединяются со
специфическими антигенами для разрушения или подавления бактериальных инфекций.
Если бактерии попадают в организм, лейкоциты вырабатывают антитела,
обеспечивающие защиту от болезни.
Иммунные причины невынашивания беременности и дефекта имплантации являются
результатом отклонений в иммунных реакциях на зародыш и плод. Плод является
наполовину чужеродным для матери организмом, потому что половину своих белков он
наследует от отца.
Иммунные нарушения при невынашивании беременности разделяются на две большие
группы: аутоиммунные и аллоиммунные.
Аутоиммунные реакции относятся к ненормальному иммунному ответу матери на
собственные белки (иммунный ответ на "свое"). Аутоиммунные нарушения, которые
могут вызвать отторжение беременности означают, что женщина отторгает
собственные белки, другими словами, обращается с собственными белками так, как
если бы они были вторгнувшимися извне при болезни. Аутоантитела — это такие
антитела, которые атакуют собственные антигены.
Аллоиммунные нарушения указывают на ответ матери на генетический вклад отца при
беременности (иммунный ответ на "чужое"). Аллоиммунные нарушения связаны с
отторжением белков отцовского происхождения. Оба типа иммунных нарушений могут
быть диагностированы с помощью исследования крови.
Иммунологические тесты
HLA-типирование
Это исследование определяет, насколько супруги сходны или различны по антигенам
(белкам) тканевой совместимости. При нормальной беременности белки,
унаследованные от отца в клетках внутриутробного младенца посылают сигнал в
организм матери, запускающий защитную реакцию вокруг развивающегося зародыша.
Если отцовская ДНК слишком близка по структуре к ДНК матери, возникает большая
вероятность того, что зачатый ими ребенок не сможет стать различимым для
организма матери. В таком случае организм матери отторгает зародыш как
чужеродный организм. В Центре иммунологии и репродукции производится типирование
супругов по нескольким показателям тканевой совместимости. С помощью данного
исследования можно провести выяснение предрасположенности супругов к развитию
тех или иных заболеваний, а также подтвердить или отвергнуть отцовство.
Типирование супругов по антигенам тканевой совместимости в нашем Центре
проводится только по особым показаниям из-за дороговизны исследования. По всем
вопросам, связанным с данным исследованием вам следует проконсультироваться с
вашим лечащим врачом.
Лимфоцитотоксический тест
В данном исследовании выявляются нарушения, связанные с отклонениями,
определяемыми в предыдущем тесте. Для исследования из крови мужа выделяются
лимфоциты (белые клетки крови). После этого врач-лаборант смотрит, как они
реагируют с сывороткой крови жены. Если у женщины была хотя бы одна
беременность, в ее организме вырабатываются антитела против белков
внутриутробного ребенка. Эти антитела, которые называют также защитными или
усиливающими антителами, очень важны для сохранения и нормального развития
беременности. А так как ребенок половину своих белков наследует от отца, в крови
женщины при нормальной беременности появляются антитела против лейкоцитов мужа.
Низкие величины этого теста говорят о том, что супруги нуждаются в ИЛТ (иммунной
лимфоцитарной терапии). Это иммунизация, которая проводится женщине путем
введения ей белых клеток крови мужа. В некоторых случаях применяется
внутривенное введение гамма-глобулина. Иммунизация проводится лейкоцитами мужа
или донора. Донор используется в тех случаях, когда показатели HLA-типирования
(см. выше) у жены и у мужа очень близки друг к другу. Иммунизация бывает
эффективна, если антитела к T и B лимфоцитам мужа в крови жены повышаются более
чем на 30% и тест становится положительным.
Иммунограмма
Это исследование определяет наличие естественных клеток-киллеров (NK-клеток) и
других разновидностей лимфоцитов будущей матери. В большинстве случаев эти
клетки выполняют полезную функцию, потому что они защищают организм от развития
рака. Но при беременности их функция может быть избыточна, и тогда
клетки-киллеры могут убить зародыш или вмешаться в работу эндокринной системы
матери, вырабатывающей гормоны, необходимые для беременности. При высоком уровне
естественных клеток-киллеров назначается внутривенное лечение иммуноглобулинами.
Иммуноглобулины производятся из донорской крови после ее специальной обработки и
после специальных исследований, позволяющих убедиться, что кровь свободна от
вируса СПИДа и других передаваемых через кровь болезней. Для снижения уровня
естественных клеток-киллеров иногда назначается преднизолон (стероидный гормон).
Данное исследование определяет уровень следующих CD (Cell Designation) клеток:
CD 3+Общее количество всех T-лимфоцитов
CD 4+T-лимфоциты хелперы
CD 8+T-лимфоциты- супрессоры
CD 4+/CD 8+Отношение хелперы/супрессоры
CD 21+Общее количество B-лимфоцитов
CD 16+Естественные киллеры
Активность NK-клеток
Активность активированных-клеток-киллеров

Тест на аутоантитела
Это исследование выявляет нарушения, сходные с волчанкой и ревматоидным артритом
или другими иммунными болезнями, которые кроме всего прочего могут
сопровождаться невынашиванием беременности или бесплодием. У женщин с бесплодием
и у женщин с привычным невынашиванием беременности этот тест становится слабо
положительным. Для бесплодия и невынашивания беременности характерен так
называемый пестрый тип аутоиммунных антител. Данный пестрый тип не характерен
для волчанки, ревматоидного артрита или других иммунологических нарушений.
Если женщина вырабатывает антитела к фрагментам ДНК (гистонам) и реакция носит
пестрый характер, то она реагирует и на собственные зародыши.
Если в крови повышается уровень антител против фосфолипидов (антитела против
кардиолипина), кровь беременной женщины свертывается слишком быстро, что
нарушает поддержание жизнедеятельности ребенка. Кроме того, эти антитела
вызывают слишком слабое прикрепление зародыша к стенке матки. Для лечения
используются аспирин и гепарин (препарат, разжижающий кровь). Гепарин
назначается в виде инъекций. Эти лекарства начинают назначаться до беременности
во время менструального цикла, предшествующего зачатию. Применение данных
препаратов обоснованно для лечения бесплодия и невынашивания беременности, и с
таким подходом согласны большинство акушеров-гинекологов и специалистов в
области иммунологии репродукции.
Вероятность невынашивания беременности повышается и при появлении в крови
женщины антител к факторам щитовидной железы.
В Центре иммунологии репродукции рекомендуется определение следующих видов
аутоиммунных антител:
Вид исследованияПримечание
Антикардиолипин IgM
Антикардиолипин IgGАнтифосфолипидные антитела
Антитела к денатурированной ДНК
Антитела к нативной ДНКАнтитела против элементов клеточного ядра
Антитела к микросомальному тиреоидному антигену
Антитела к тиреоглобулину
ТПО-антитела (антитела к тиреоидной пероксидазе)
Антитела к рецепторам ТТГАнтитела против факторов щитовидной железы

Большинство исследований в области иммунологии репродукции касается
невынашивания. Однако известно, что большой процент случаев бесплодия является
ни чем иным, как очень ранним невынашиванием беременности. Так в бюллетене
Американской коллегии акушеров и гинекологов за сентябрь 1995 г. говорится:
"Около 50-70% беременностей заканчиваются самопроизвольным выкидышем.
Большинство из этих выкидышей остаются незамеченными, потому что они происходят
до или во время срока ожидаемой менструации“. При тщательном обследовании
больных с бесплодием неясного генеза в 15% менструальных циклов была обнаружена
беременность, прервавшаяся в ранние сроки.
Лечение
Иммунизация лимфоцитами
Данная процедура проводится женщинам с невынашиванием беременности, в крови
которых нет антител против лимфоцитов мужа.
Эта иммунизация проводится лимфоцитами, полученными из крови будущего отца, а
иногда — из крови донора. Взвесь лимфоцитов мужа вводится под кожу межлопаточной
области жены в нескольких точках. Процедура проводится дважды или трижды с
интервалом в один месяц.
В результате такой прививки организм женщины приобретает способность быстро
распознавать при наступлении беременности белки тканевой совместимости ребенка,
унаследованные от отца. Это помогает включению механизмов, обеспечивающих
сохранение беременности.
В нашей стране иммунизация лимфоцитами мужа при невынашивании беременности
применяется с начала 1980-х годов. При правильном применении эта методика
помогла добиться рождения здоровых доношенных детей у многих женщин с привычным
невынашиванием беременности.
Для контроля эффективности иммунизации проводится тест на антитела к лимфоцитам
мужа в крови жены. Наилучшие результаты при применении данного метода были
получены при проведении трех иммунизаций подряд
Частыми реакциями на процедуру являются отек, раздражение и зуд в месте укола. У
некоторых женщин после процедуры повышается температура.
Внутривенное введение иммуноглобулинов
Этот метод лечения применяется у женщин с высоким уровнем аутоиммунных антител и
у женщин с высоким уровнем естественных клеток-киллеров. Это пациентки высокого
риска развития внутриутробной задержки роста плода, маловодия, токсикоза.
Иммуноглобулин для внутривенного введения получают из смешанной донорской крови,
которую отмывают и специальным образом обрабатывают. Процедура внутривенного
введения иммуноглобулина занимает около 2-4 часов. Первая процедура делается до
зачатия. Последующие дозы, при необходимости проводятся во время беременности
примерно раз в месяц. Перед введением иммуноглобулина, медсестра делает
пациентке специальный укол для избежания аллергической реакции. Частыми
побочными реакциями на процедуру являются головные боли, боли в суставах,
симптомы, напоминающие простуду, и иногда — лихорадка. Через 7-10 дней
проводится определение уровня естественных клеток-киллеров с целью выяснения
эффективности лечения и достаточности дозы препарата.
Ваш врач выберет соответствующий режим дозировки. Чаще всего внутривенное
введение иммуноглобулина проводится 1 раз в месяц или 1 раз в день в течение 3-х
дней ежемесячно на протяжение трех месяцев.
Введение иммуноглобулинов противопоказано у пациенток с аллергией к препарату.
Возможные побочные эффекты включают дурноту, головокружение, лихорадку, озноб,
головную боль, тошноту и рвоту. Иногда возникают одышка, боль в груди, боль в
тазобедренном суставе и боль в спине.
Гепарин и детский аспирин
При выявлении в крови пациентки аутоиммунных антител против фосфолипидов, так
называемых антифосфолипидных антител, для предотвращения развития выкидыша и
внутриутробной смерти плода во время беременности может быть назначено лечение
малыми дозами аспирина в сочетании с гепарином.
В 1986 году группа английских исследователей во главе с Хьюзом описала новый
клинико-лабораторный симптомокомплекс, ассоциировавшийся с наличием антител к
кардиолипину, и включавший рецидивирующий тромбоз, самопроизвольные выкидыши,
тромбоцитопению, неврологические нарушения, который получил название
“антикардиолипиновый синдром”. Однако в дальнейшем, когда было показано, что
антитела к кардиолипину являются представителями большого семейства
антифосфолипидных антител, этот синдром получил более общее название
антифосфолипидного синдрома (АФС).
Результаты многочисленных клинических и морфологических исследований
свидетельствуют о том, что основу АФС составляет своеобразная васкулопатия,
связанная с тромботическим и/или окклюзивным поражением кровеносных сосудов,
причем этот процесс может затрагивать сосуды любой локализации и калибра.
Среди других характерных признаков АФС выделяют акушерскую патологию,
проявляющуюся внутриутробной гибелью плода, рецидивирующими самопроизвольными
абортами, развитие которых связывают с тромбозом сосудов плаценты, нарушением
процесса имплантации и плацентации (см. таблицу).
Срок беременностиНормальная беременностьАФС
I триместрПервая волна инвазии трофобласта; дегенерация внутренней
эластической мембраны, уменьшение эластина и гладкомышечных клеток средней
оболочки и адвентиции децидуального сегмента спиральных артерий; изменение
архитектоники сосудаНеполная инвазия трофобласта; слущивание эндотелия,
фокальное повреждение базальной мембраны децидуального сегмента спиральных
артерий; агрегация тромбоцитов; пристеночный тромбоз; фибриноидный некроз;
гиперплазия гладкомышечных клеток средней оболочки, липоидный некроз
гладкомышечных и миоэндотелиальных клеток
Начало II триместраДальнейшая инвазия трофобласта в мышечный сегмент
спиральных артерий; дегенерация гладкомышечных клеток; снижение
чувствительности стенки сосуда к прессорным агентамОтсутствие дальнейшей
инвазии трофобласта в мышечный сегмент спиральных артерий; слущивание
эндотелия; прогрессирование фибриноидного и липоидного некроза; дальнейшая
гиперплазия миоэндотелиальных и гладкомышечных клеток; спазм и сужение
просвета артерий; высокая чувствительность к прессорным агентам

Вредные для плода последствия антифосфолипидного синдрома можно предотвратить с
помощью специального курса лечения, направленного на профилактику микротромбозов
сосудов плаценты. В этих целях наиболее эффективно и безопасно применение низких
доз аспирина и гепарина.
Гепарин вводится пациентке ежедневно под кожу живота. Он вводится поверхностно
под кожу в малых дозах очень тонкой иглой. Гепарин является естественным
веществом в организме, редко вызывает аллергические реакции и не проходит через
плаценту.

Обратите, пожалуйста, внимание на то, что это наиболее общая информация для
пациенток с иммунными нарушениями, которая не должна заменять собой
профессиональную медицинскую консультацию. Целью данной информации является
информирование и расширение кругозора пациенток с нарушениями в сфере
иммунологии репродукции, а не замена консультации врача.



Чтобы быть в курсе всех последних изменений на сервере, вступайте в виртуальный
клуб "Женское здоровье"!
На главную страницу Центра иммунологии и репродукции









© АНО Центр иммунологии и репродукции http://cir.msk.ru/habitual.shtml
Наш адрес: Москва, Каширское ш., 34а.
Телефон в Москве:(095) 979-77-34
По всем вопросам, связанным с работой сервера обращаться к Web-мастеру.
Последнее обновление 10/16/2000 19:31:12