Эндометриоидные кисты яичников

Первым этапом лечения эндометриоидных кист яичников является операция, что обусловлено как невозможностью другими методами добиться полного лечебного эффекта, так и онкологической настороженностью.

Оптимальные результаты дают полное удаление всех видимых очагов эндометриоза, резекция одного или обоих яичников в пределах здоровых тканей, выпаривание очагов эндометриоза по брюшине и обработка ложа кисты СОг-лазером. В ряде случаев у молодых женщин при сохранении им детородной функции полное удаление эндометриоидных имплантатов (особенно при распространенных формах эндометриоза яичников, когда в патологический процесс вовлечены не только маточные трубы, спаянные с задними листками широких связок матки, брюшиной малого таза, но и соседние органы — ректосигмоид-ный отдел кишечника, мочевой пузырь, мочеточники) представляет значительные трудности и увеличивает риск операционных осложнений.

Как показал наш многолетний опыт, несмотря на значительные анатомические изменения в малом тазе при эндометриоидных кистах и поражении большей части яичника, выполнение экономных операций затруднено, но технически возможно: капсулу эндометриоидной кисты вылущивают и почти всегда сохраняют здоровую ткань яичника (рис. 10.3).

При выделении из спаек эндометриоидных кист яичников, как правило, нарушается целость капсулы и содержимое изливается в брюшную полость. В связи с довольно глубоким прорастанием эндометриоза в ткань яичника при вылущивании капсулы наблюдаются кровотечения из области ворот яичника. При грубом выделении эндометриоидных кист из спаек возможны отрыв собственной связки яичника, ранение сосудистого пучка в области воронкотазовой связки и травма мочеточников.

При недостаточном отграничении брюшной полости от малого таза содержимое эндометриоидных кист может попадать в верхние отделы брюшной полости, что впоследствии может быть причиной распространения процесса, образования грубых спаек, спаечной послеоперационной непроходимости.

Последовательность этапов операции при эндометриоидных кистах яичников следующая. После рассечения передней брюшной стенки (чаще поперечным надлобковым разрезом по Пфан-ненштилю) и вскрытия брюшной полости влажными салфетками отграничивают кишечник и верхние отделы брюшной полости от области малого таза. Учитывая выраженную инфильтрацию тканей, возможность образования спаек как с толстым, так и тонким кишечником, эту процедуру следует производить осторожно, под контролем зрения, помня о возможности ранения кишечника.

Спайки разделяют тупым и острым путем. Отделение эндометриоидной кисты от задней поверхности матки целесообразно начинать движениями, направленными от средней линии к области воронкотазовых связок. Максимальную осторожность следует проявлять при отделении стенки кисты от нижних отделов задних листков широких связок, боковых стенок таза в области проекции мочеточников. При достаточном опыте удается выделить опухолевое образование без ранения соседних органов и даже без значительного нарушения целости брюшины. Грубые манипуляции, особенно в области прямокишечно-маточного углубления, увеличивают травматичность оперативного вмешатель-

ства, способствуют впоследствии образованию новых, более грубых спаек.

После мобилизации яичников их резецируют в пределах здоровых тканей. При возможности ложе кисты с противоре-цидивной целью обрабатывают расфокусированным лучом СО2-лазера.

Важным в техническом отношении моментом является максимальное сближение краев коркового слоя яичников. Следует тщательно удалить всю капсулу эндометриоидной кисты (вылущивание). Затем формируют оставшуюся часть яичниковой ткани отдельными швами. При этом рекомендуется пользоваться медицинским клеем МК-7, МК-7М и сульфакрилатным клеем. При наличии большого ложа эндометриоидной кисты накладывают отдельные кетгутовые швы в два этажа с целью профилактики гематом в яичнике. Особое внимание обращают на область воронкотазовой и собственных связок, по показаниям накладывают гемостатические швы. Если невозможно сохранить неизмененным участок яичника или кровоснабжение в нем отсутствует, то необходимо удалить его целиком.

При патологическом процессе в маточных трубах одновременно с основной операцией следует производить пластику маточных труб, желательно под микроскопом с применением микрохирургической техники, микрокоагулятора, ареактивного сверхтонкого шовного материала на атравматических иглах.

По окончании основных манипуляций желательно промыть брюшную полость растворами хлоргексидина, фурацилина с дио-ксидином, целью этого являются эвакуация эндометриоидной жидкости и туалет брюшной полости. Почти всегда показано дренирование брюшной полости, желательно двухпросветными силиконовыми дренажными трубками, выведенными через контрапертуру. При необходимости в послеоперационном периоде можно осуществить аспирационно-промывное дренирование брюшной полости. Брюшную полость восстанавливают послойно, на кожу накладывают косметический шов.

После реконструктивных операций по поводу эндометриоидных кист яичников необходимо комплексное восстановительное лечение: ранняя физиотерапия (переменное магнитное поле), гипербарическая оксигенация, в дальнейшем гормональная терапия с противорецидивной целью и санаторно-курортное лечение, которое способствует активизации процессов репаративной регенерации оперированных органов, улучшает результаты лечения.

Противопоказаниями к проведению реконструктивных операций при эндометриозе являются:

1) эндометриоидные кисты больших размеров, сопровождающиеся обширным спаечным процессом у женщин с выраженной экстрагенитальной патологией, поскольку в послеоперационном периоде необходима длительная гормональная терапия, которую невозможно проводить у таких больных. Кроме того, следует учитывать довольно частое рецидивирование процесса (до 25 %),

требующее в ряде случаев повторной операции, что нежелательно у отягощенных экстрагенитальными заболеваниями больных;

наличие сопутствующего гнойного воспалительного процесса в малом тазе, что значительно ухудшает прогноз послеоперационного течения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах;

сопутствующий злокачественный процесс, предраковое состояние эндометрия и эндоцервикса, рецидивирующие гиперпластические процессы в органах-мишенях, не поддающиеся длительной гормональной коррекции.