Диффузная форма внутреннего эндометриоза
При диффузной форме внутреннего эндометриоза и патологических изменениях шейки матки выполняют экстирпацию матки. Учитывая, что у этих больных матка, как правило, не достигает больших размеров, операцию можно производить влагалищным путем, особенно у пожилых женщин.
В ряде случаев при внутреннем эндометриозе матки производят надвлагалищную ампутацию матки одновременно с дополнительным иссечением слизистой оболочки канала шейки матки, электрокоагуляцией его, обработкой лазером или криодеструк-цией со стороны брюшной полости. После этого зашивают культю шейки матки и осуществляют перитонизацию за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки. Такую операцию выполняют у молодых женщин при неглубоком поражении канала шейки матки.
Выполнение операций, сохраняющих генеративную и менструальную функции, возможно при узловатой форме внутреннего эндометриоза, но при этом высока вероятность развития рецидивов, поскольку визуально трудно отличить здоровую ткань миометрия от пораженной аденомиозом. Однако в ряде случаев у больных молодого возраста, страдающих бесплодием и стремящихся сохранить или восстановить детородную функцию, при технической возможности сформировать матку после иссечения участков аденомиоза и в отсутствие противопоказаний к реконструктивным операциям (сопутствующий воспатательный процесс, истинная опухоль яичника, подозрение на малигнизацию и др.) выполняют органосохраняющую операцию.
Для определения границ поражения матки желательно ин-траоперационное контактное ультразвуковое исследование. Под контролем эхографии иссекают пораженный участок матки и стенку ее восстанавливают в пределах здоровых тканей. Кроме того, можно проводить интраоперационную экспресс-диагностику путем радионуклидного исследования с 2Р тканей матки. Количество импульсов на участке поражения значительно превышает таковое в неизмененном миометрии.
После экспресс-диагностики резецируют участки эндометриоза, захватывая здоровую ткань стенок матки. При возможности рассечение тканей производят с помощью СО2-лазера, что обеспечивает гемостаз, абластичность операции и профилактику рецидивов. Иссеченная ткань направляется на гистологическое исследование. На стенку матки накладывают отдельные
Рис. 1.1 Иссечение узла внутреннего эндометриоза матки.
а — рассечение периметрия; б — захватывание узла эндометриоза пулевыми щипцами и выделение его острым путем; в — дальнейшее иссечение узла эндометриоза; г — наложение швов на матку.
кетгутовые швы, при необходимости в несколько этажей (рис. 1.1).
Выполняя операции по поводу эндометриоза, неизмененные яичники не удаляют. Хирургическую кастрацию производят только при рецидивирующих процессах с поражением соседних органов либо глубоком прорастании эндометриоза в ректоваги-нальную перегородку или стенку сигмовидной и прямой кишки, если невозможно осуществить дополнительную медикаментозную терапию (аллергическая болезнь, заболевания печени, почек, крови, глубокие тромбофлебиты и тромбозы, заболевания сердечно-сосудистой и других систем и др.).
Если функция яичников сохранилась и во время операции проведена метропластика, то необходимо с противорецидивной целью продолжать гормонотерапию до 12 мес.