Исследование дуоденального содержимого.

Исследования содержимого двенадцатиперстной кишки позволяют судить о состоянии ряда смежных органов: поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы.

Многофракционное дуоденальное зондирование. Суть метода заключается в извлечении с помощью зонда дуоденальное содержимое порциями. При этом, регистрируют в динамике выделения дуоденальное содержимое определяют количество желчи, время её выделения, интенсивность окраски, мутность, наличие хлопьев слизи, секреторные паузы, характер пузырного рефлекса (равномерный, прерывистый, убывающий) и т.д.

Непременным условием правильного проведения дуоденального зондирования служит одновременное отсасывание желудочного содержимого, для чего используют специальный двухканальный зонд. Он состоит из соединенных между собой методом вулканизации двух тонких зондов, один из которых - желудочный заканчивается на 12 см выше оливы (металлическая головка) дуоденального зонда.

Методика заглатывания дуоденального зонда

Исследование проводят натощак в положении обследуемого сидя. Оливу вводят в глубь рта и предлагают пациенту сделать глотательное движение. По пищеводу олива с зондом медленно опускается в желудок. После того как зонд достиг желудка (ориентиром служит первая метка на расстоянии 45 см от оливы), больной ложиться на спину, слегка наклонившись вправо, или ходит медленно по комнате и постепенно заглатывает зонд до метки 70 см (вход в привратник). Затем его укладывают на правый бок и ожидают прохождения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку. О правильном положение зонда (зондов) можно судить по характеру жидкости, вытекающей по обоим каналам (мутная, кислой реакции - из желудочного канала, щелочная, янтарного цвета - из дуоденального). Однако при гиперсекреции и повышенной кислотности желудочного содержимого, недостаточности моторной функции привратника, дуоденальном рефлюксе соки временами смешиваются (прозрачные порции желчи чередуются с мутными), в таких случаях необходим рентгенологический контроль положения зонда. Лишь после того как подтверждено нахождение оливы в нисходящем отделе (Д₂ - Д₃) двенадцатиперстной кишки, проводят дальнейшее исследование. При помощи глубокой пальпации под рентгеновским экраном можно добиться более быстрого продвижения зонда в дуоденум.

При многофракционном дуоденальном зондировании регистрируют шесть фаз.

Фаза I - выделение дуоденального содержимого от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения холецистокинетического средства. Это так называемая дуоденальная желчь - порция А (смесь секрета поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока) обычно прозрачная, янтарного цвета, нейтральной или слабо щелочной реакции, с относительной плотностью 1008 - 1012.

Фаза II (фаза закрытого сфинктера Одди) - время от введения холецистокинетического средства до появления в зонде желчи. В качестве холецистокинетического средства чаще применяют 33% раствор сульфата магния, который вводят в количестве 30-50 мл через зонд в подогретом виде медленно (в течение 7 мин). Хорошее желчегонное действие оказывает введение в двенадцатиперстную кишку 50 мл 10% раствора сорбита или ксилита, оливкового масла (10-40 мл). Идеальным раздражителем является гормон холецистокинин, который вводится под кожу.

После введения холецистокинетического средства обычно в течение 4-6 мин (время контролируется по секундомеру) выделение через зонд прекращается. Если применялся сульфат магния, то после окончания вливания его через зонд последний на 2-3 мин закрывают и после открытия получают лишь 3-5 мл бесцветной жидкости (остатки раздражителя). Относительно оценки второго периода единого мнения нет. Согласно одним авторам, удлинение "секреторной паузы" свыше 6 мин может свидетельствовать о гипертонусе сфинктера Одди, согласно другим - фаза II не дает истинного представления о состоянии конечного отдела общего желчного протока (сфинктера Одди), так как зависит от многих факторов - функционального состояния двенадцатиперстной кишки, панкреас, печени и желчевыводящих путей.

Фаза III (латентный период пузырного рефлекса) - от начала открытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи (пузырный рефлекс). В нормальных условиях количество выделившейся светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3-5 мл и продолжается 3-4 мин, т.е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного протока. Более принято называть эту желчь порцией А₁. Увеличение количества желчи этой порции наблюдается при расширении общего желчного протока (холедохит, закупорка желчного пузыря), уменьшение - при недостаточности функции печени (гипосекреция желчи всех трех порций - А, В, С).

Фаза IV (опорожнение желчного пузыря) характеризуется выделением более густой темно-желтого (оливкового) цвета желчи. Эта так называемая порция В с билирубиновым индексом 300-400 единиц, относительной плотностью 1016-1034 начинает течь со скоростью 2-3 мл/мин, затем медленнее. У здоровых людей опорожнение желчного пузыря происходит за время 20-30 мин. и выделяется 30-60 мл коричневой (оливкового цвета) желчи этой порции - "рефлекс", причем, как правило, во время рефлекса не наблюдается резких колебаний интенсивности окраски или количества выделяемой желчи.

Оценка дискинезии желчного пузыря.

Изменение количества и времени выделения порции В характеризует пузырный рефлекс и выявляют дискинезию желчного пузыря. По количеству порция В судят об объеме желчного пузыря и оценивают его тонус (нормальный тонус, гипер- и гипотонус желчного пузыря). А по времени выделения порция В оценивают двигательную способность желчного пузыря (нормальный кинез, гипер – и гипокинез).

Например: увеличение объема пузырной желчи и (или) замедленное (нередко прерывистое) опорожнение пузыря свойственно гипотоническая гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, быстрое опорожнение и небольшой объём пузырной желчи соответствует гипертонической гиперкинетической дискинезии желчного пузыря.

Иногда коричневая желчь не отделяется, это бывает при остром воспалении желчного пузыря, его сморщивании, закупорке протока желчного пузыря.

Фаза V (порция С) выделение через зонд после окончания пузырного рефлекса (а при его отсутствии сразу после введения раздражителя) вновь светлой желчи из печеночных протоков. После выделения порции В начинает выделяться светлая желчь - порция С (V фаза), которая выходит из внутрипеченочных желчных ходов. За 30 минут в норме выделяется 45 и более мл. При недостаточной желчевыделительной функции печени за 30 минут выделяется желчи менее 45 мл. Желчь порции С янтарно-желтого цвета (обычно немного светлее, чем порция А) с билирубиновым индексом около 100 единиц, относительной плотностью 1007-1010, вытекает с такой же скоростью, как и содержимое порции А. Ее собирают по частям с 5-10-минутными интервалами в течение примерно 30 мин.

Фаза V1 (порция В1) Перед этой фазой через зонд вводят повторно раздражитель, но уже другой (скажем, первый раз вводим сульфат магния, второй – сорбит или ксилит). У здорового пациента после введения второго раздражителя должна пойти печеночная желчь. При гипотонии и гипокинезии желчного пузыря можно получить в ответ на повторное введение раздражителя снова темную пузырную желчь. Это состояние подтверждает неполное сокращение желчного пузыря на первый раздражитель.