Реналды бүйректің жедел зақымдалуы

Реналды бүйректің жедел зақымдалуының дамуы бүйректің өзінің зақымдануымен сипатталады. Реналды БЖЗ-ның себебі қантамырлық, шумақтық, интерстициалды немесе өзекшелік зақымданулармен көрінеді және жүйелі аурулар тобында біріншілік, екіншілік болуы мүмкін. Бұл кезде БЖЗ-ның ағымы бүйректен тыс факторларға байланысты емес (мысалы, гиповолемия коррекциясы, обструкцияны жою және т.б.).

Қантамырлық себептері:

Үлкен және орташа калибрлі қантамырлар зақымдануы:

• Бүйрек артериясының бітелуі (тромбоз, эмболия, ота кезінде қысылып қалу)

• 2-жақты реноваскулярлы ауруы бар науқастар ААФт қабылдаса

• Холестериндік эмболия

• Бүйрек венасының тромбозы

• Түйінді периартериит

Майда қантамырлардың аурулары:

• Гемолитико-уремиялық синдроммен (ГУС) немесе тромботикалық тромбоцитопениялық пурпура (ТТП) кезіндегі тромботикалық микроангиопатия (ТМА)

• Атероэмболиялық ауру

• Склеродермия кезіндегі бүйрек кризі

• Қатерлі гипертензия

• Жүкті әйелдердегі ТМА (ГУС, ТТП және HELLP-синдромы – гемолиз, бауырлық ферменттердің белсенділігі жоғарлауы, тромбоциттер мөлшерінің азаюы).

№3 клиникалық мысал

Стационарға 68 жастағы ер адам ішінің қатты ауруына шағымданып түсті. Анамнезінде: қолқаның қатпарланған аневризмасы. АІЖ жағынан «жедел іш» синдромы жоққа шығарылды, қолқаның іштік бөлімінің УДДГ-да қолқа аневризмасының жарылғаны анықталды. Науқас ота бөліміне ауыстырылды, XI кеуде – II бел омыртқалары деңгейінде қолқа жарылуы қалыпқа келтірілді. Қан жоғалту орны толықтырылды, АҚК қалыпқа келтірілді. Отадан кейін 300-350 мл көлемінде олигурия байқалды, бұл АҚК қалыпқа келтірілгеннен кейін де сақталды, сонымен қатар артериялық қан қысымының 190/120 мм.с.б.б. дейін жоғарлауы байқалды. Қан сарысуында креатинин деңгейі 110-нан 240 мкмоль/л-ге дейін 2 тәулік ішінде біртіндеп жоғарылағаны байқалады. Гипертензияға қарсы қысқа әсерлі ААФт тағайындылды (тіл астына капотен 25 мг), осы жағдайға парадоксалды реакция дамыды, ол АҚҚ 230/150 мм.с.б.б. дейін жоғарылап, тырысу синдромы түрінде гипертензиялық криз дамуымен, ишемиялық генезді МҚЖБ (ОНМК), ануриямен көрінді. Нефролог шақыртылып, тез арада гипотензивті мақсатпен вена ішіне бета-блокаторлар тағайындалды, АҚҚ біртіндеп 160/110 мм.с.б.б. дейін төмендеді, диурез 500 мл/тәу дейін көбейді. Осы жағдайға байланысты келесі сұрақтар туындайды: науқастың диагнозы қандай? ААФт қабылдаған соң жағдайының нашарлау себебі неде?

Талқылау

Науқаста реноваскулярлы генезді БЖЗ, қолқа аневризмасын жою кезінде екі бүйрек артериясының стенозы нәтижесінде дамыған (жарылған жердің проекциясы бүйрек артериясының шығатын жеріне сәйкес келеді). Бүйрекішілік ишемия ШФЖ төмендеуіне, соның нәтижесінде диурездің азаюына ықпал еткен (креатинин деңгейі БЖЗ 2 сатысына сәйкес). Бір жақты стеноз болған жағдайда әдетте олигурия болмайды, өйткені екінші жағы төмендеген фильтрацияны компенсациялайды, бірақ реноваскулярлы гипертензияның дамуы тән.

Бүйрек артерияларының екі жақты стенозы кезінде ААФт тағайындау әкетуші артериоланың кеңеюі нәтижесінде шумақтық фильтрацияның одан сайын төмендеуіне әкелді. РААЖ күшеюі гипертензиялық кризді дамытқан. Анурияның дамуы мен креатининнің ары қарайғы жоғарылауы БЖЗ 3 сатыға дейін үдеу мүмкіндігін дәлелдейді, бірақ ААФт тез емнен алып тастау, гипотензивті мақсатта басқа препараттарды тағайындау науқастың жағдайын жақсартты.

Шумақтық себептері немесе гломерулярлы аурулар алуан түрлі болады. Көбінесе БЖЗ гломерулонефриттің дебюті кезінде дамиды. Нефритикалық синдром құрамында көрінетін азотемия, жедел инфекциядан кейінгі нефрит кезінде тез өтеді (ЖИКГН). Сонымен қатар ЖИКГН-де және басқа біріншілік, екіншілік ГН-де (қызыл жегі, IgA-ГН, жүйелі васкулит, Гудпасчер синдромы) тез үдемелі ГН дамуы мүмкін. Креатинин тез жоғарылайды, шумақта «жарты айшықтар» табылады.

Интерстициалды себептері. Жедел интерстициалды нефрит (ЖИН) жедел зақымдалумен өтеді. ЖИН көбіне дәрілік препапарттарға аллергия болса және жұқпалы аурулар салдарынан дамиды.

100-ден аса дәрі-дәрмек ЖИН туғызуы мүмкін. Олардың ішіндегі жиісі: антибиотиктер, диуретиктер, ҚҚСЕП, тырысуға қарсы препараттар, аллопуринол. ЖИН дамытатын инфекцияларға  кейбір бактериалар (стафилококк, стрептококк), вирустар (цитомегаловирус, Эпштейн-Барр вирусы) және туберкулез жатады.

№4 клиникалық мысал

Қабылдауға 36 жастағы әйел ылғалды, жасыл қақырық бөлінуімен жөтелге шағымданып келді. Қорғалған пенициллинмен (амоксиклав) емдеу курсы тағайындалды. Алайда 3 тәуліктен соң қол-аяқтарына, денесінің жоғарғы бөліктеріне таралған терідегі бөртпелердің пайда болуына шағымданумен дәрігерге тағы да келді. Бөртпе қызыл түстес және тері бетінен көтеріліп тұрды. Бөртпе пайда болған жерлерде терінің қышынуы бар. Бұл уақытта жөтелі басылған және кеуде қуысында патология анықталмады. Науқас несебін микроскопиялық зерттегенде лейкоциттер (18-20 к/а) анықталды, бояғанда негізінен эозинофилдер болып шықты. Қанда – эозинофилия 16%. Қандағы креатинин 340 мкмоль/л.

Талқылау

Науқаста – жедел интерстициалды нефрит. Тері бөртпесімен, эозинофилия және жедел интерстициалды нефрит түріндегі бүйректің жедел зақымдалуымен көрінген пенициллин тобындағы антибиотиктерге аллергиялық реакция. Бұл кезде шумақтық фильтрация төмендеп, нәтижесінде қандағы креатинин концентрациясы жоғарлайды. Науқас зәрінде эозинофилдердің болуы интерстициалды нефриттің бар екенін дәлелдейді. Интерстициальды нефриттің дамуына себепші болған дәрілік заттарды (бұл жағдайда антибиотик) тез арада тоқтату қажет. Осындай жағдайда глюкокортикоидтарды (әдетте пероралды қабылдайтын преднизолон) қолдану жақсы әсер көрсетеді. Болжамы қолайлы, дер кезінде емдесе бүйрек қызметі толық қалпына келуі мүмкін.

Өзекшелік себептер. ШФЖ-ның кенет төмендеуі проксималды өзекшенің 2 себептен зақымдалуына байланысты болуы мүмкін: ишемия немесе нефротоксиндердің әсері. Көп уақыт бойы БЖЗ-ның бұл түрін «жедел тубулярлы некроз (ЖТН)» деп атады. Гистологияда некроздық өзгерістер аз мөлшерде болады, көбіне ісіну, вакуолизация, кірпікшелі жиегінің жоғалуы және т.б. өзгерістер басым екені анықталады.

Ишемиялық ЖТН даму себептері пререналды БЖЗ себебімен ұқсас болып келеді. Көбіне ЖТН сепсистен немесе геморрагиялық шоктан кейін дамиды.

Нефротоксикалық ЖТН аминогликозидті антибиотиктер, амфотерицин В және рентгенконтрастты заттар әсерінен дамиды. Сонымен қатар, токсикалық ЖТН ацикловирды қабылдағаннан кейін, ісікке қарсы препапараттар (цисплатин), органикалық бояғыш заттардың әсерінен (көмірсу тетрахлориді), этиленгликоль (антифриз) нәтижесінде дамиды.

Экзотоксиндермен қатар эндотоксиндер де өзекшелерді зақымдайды. Бұл  миоглобин (рабдомиолиз кезінде), гемоглобин (сәйкессіз қан құйғанда, жедел безгекте) және зәр қышқылы (ісік лизисінің синдромы немесе жедел уратты нефропатия).

№5 клиникалық мысал

45 жастағы ер адам, тұрғызылып жатқан тұрғын үйдің қабырғасының құлауы салдарынан үйінді астында қалып қойған. Оның жоғалғаны анықталғаннан кейін үйінді астынан тек 12 сағаттан кейін шығарылған. Қол-аяқтарының көзге көрінетін сынықтары мен қан кетулер жоқ. Жүрегінің кейде тоқтап қалғандай сезіміне шағымданып, оны қорқыныш сезімімен байланыстырады. Жүрек аускультациясында ЖСЖ 48 рет мин, АҚҚ 120/85 мм.с.б.б., бұл шоктық жағдай деп бағаланып, атропин 0,5 т/а және преднизолон 60 мг к/і енгізілді, қайталап ЖСЖ есептелмеді. Одан басқа, науқас үйінді астында ұзақ уақыт бойы қысылып қалғанда сол аяғындағы ауру-сезіміне шағымданады. Алайда визуалды тек көптеген ұсақ сырылған жерлер ғана анықталды, ол ауру-сезіміне себеп бола алмайды, және науқас өздігінен қозғала алады. Пальпацияда сол аяғындағы ауру сезімі күшейе түсті. Стационарға түскенде диурезы тек уретралық катетер арқылы ғана 20мл, зәрі қою-қызыл түсті. ЖҚА: өзгеріссіз, геморрагиялық, анемиялық синдром белгілері жоқ. Қан б/х: креатинин 490 мкмоль/л, мочевина 32 ммоль/л, калий 7,4 ммоль/л. ЖЗА: гематурияға тест-сызықшалары +++. Құрсақ қуысының УДЗ: ішкі қан кетулерге тән белгілер жоқ (бауыр, көкбауыр, бүйрек проекцияларында капсула астында гипоэхогенді көлеңкелердің шоғырлануы). Нефролог шақыртылды: креатинфосфокиназа деңгейі: 12 000 ХБ (қалыптыда 200-ге дейін).

Талқылау

Науқаста рабдомиолиз нәтижесінде дамыған реналды БЖЗ, RIFLE бойынша 3 (F) сатысы (олигурия 0,3 мл/кг*сағ төмен және қысқа уақыт ішінде сарысу креатининінің 3 еседен артық жоғарлауы). Сол аяқтың ұзақ уақыт жаншылу синдромы бұлшықеттің зақымдалуына және креатин, миоглобин, калийдің босап шығуына алып келді (6 сағаттан артық жаншылу болса дәрежесі ауыр деп есептеледі). Миоглобин тубулярлы токсин болып табылады, БЖЗ шақырып, гиперкалиемиямен ауырлай түседі. Брадиаритмия гиперкалиемияға тән асқыну болып табылады, ЭКГ-да реполяризация уақытының ұзарғаны, биік Т тісшесі анықталады және синусоидальды толқын пайда болуы мүмкін. Ең қауіпті асқынуы - жүрек тоқтауы, бұл жағдай калий деңгейі 7,0 ммоль/л жоғары болғанда байқалуы мүмкін. Бұлшықеттен миоглобиннің босап шығуы нәтижесінде бүйректің тубулярлы аппаратының зақымдалуы қанда креатинин, калий деңгейінің бірден көтерілуімен және зәрде миоглобинуриямен сипатталады, оны арнайы тест-сызықшалар көмегімен анықтауға болады. Тез арада жүргізілетін ем: ары қарай калий деңгейінің жоғарлауын алдын-алу – кальций глюконат, глюкоза ерітіндісімен инсулин енгізу, бета-адреномиметиктермен ингаляциялар. Бұл емдік шаралар уақытша әсер көрсетеді, сондықтан өмірге қауіпті гиперкалиемиямен күресудің ең тиімді әдісі гемодиализ болып табылады. Бұл кезде бүйректің ары қарай зақымдалуының алдын алу үшін сілтілі ертінділердің үздіксіз инфузиясын жүргізуді қызыл сызықпен белгілеп қою қажет. Қан тамырлардың тромбозын жоққа шығару үшін тамырлық хирургтың қарауы және сол аяқтың қан тамырының УДДГ қажет.