1. Бүйректің жедел зақымдалуының (бжз) анықтамасы

2004 ж. АDQI «бүйректің жедел жеткіліксіздігі» терминінің орнына «бүйректің жедел зақымдалуы» тұжырымдамасын және RIFLE жіктелуін ұсынды. Жіктелудің аты «RIFLE» БЖЗ-ң әр кезеңдерінің бірінші әрпінен тұрады: (Risk) қауіп, (Injury) зақымдалу, (Failure) жеткіліксіздік, (Loss) жоғалту, (End stage renal disease) терминалды созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі (1-кесте).

1-кесте

БЖЗ-ның RIFLE сатылары бойынша жіктелуі (ADQI, 2004)

Сатылары	Шумақтық фильтрация бойынша ұстанымдар	Диурез бойынша ұстанымдар
Қауіп	Сар.кр* 1,5 есе ↑ немесе ШФ** 25%-ға ↓	<0,5 мл/кг/сағ ≥6 сағат
Зақымдалу	Сар.кр 2 есе ↑ немесе ШФ 50%-ға ↓	<0,5 мл/кг/сағ ≥12 сағат
Жеткіліксіздік	Сар.кр 3 есе ↑ немесе ШФ 75%-ға ↓ немесе Сар.кр ≥354 мкмоль/л, өсуі 44,2 мкмоль/л кем емес	<0,3 мл/кг/сағ ≥24 сағат немесе анурия ≥12 сағат
Бүйрек қызметін жою	Тұрақты БЖЗ; Бүйрек қызметінің >4 апта толық жойылуы
Терминальды бүйрек жеткіліксіздігі	>3 ай тСБЖ

Сар.кр*-қан сарысуының креатинині, ШФ**- шумақтық фильтрация (1, 2 қосымшаларды қара).

Сәл кейінірек балаларға жүргізілген зерттеулер балалық шақтағы БЖЗ-ның жаңа критерийлері ересектермен бірдей екендігін көрсетті (2-кесте).

2-кесте

RIFLE-дың балаларға арналған критерийлері (ADQI, 2007)

Сатылары	Шумақтық фильтрация бойынша ұстанымдар	Диурез бойынша ұстанымдар
Қауіп	ШФ 25% ға төмендеуі	<0,5 мл/кг/сағ x 8 сағат
Зақымдалуы	ШФ 50% ға төмендеуі	<0,5 мл/кг/сағ x 16 сағат
Жеткіліксіздік	ШФ 75%ға төмендеуі немесе ШФЖ <30 мл/мин/1,73м2 ↓	<0,3 мл/кг/сағ x 24 сағат немесе анурия 12 сағат ішінде
Бүйрек қызметін жою	Тұрақты ЖБЖ; Бүйрек қызметінің >4 апта толық жойылуы
Терминалды бүйрек жеткіліксіздігі	>3ай тСБЖ

БЖЗ анықтау мәселелерін және ауырлық стратификациясын қарай отырып, ADQI сарапшылары қағидалар қатарын шығарды:

• Бүйрек қызметінің өзгерісі арнайы бастапқы деңгеймен салыстыра отырып бағалануы қажет;

• Созылмалы бүйрек дисфункциясы бар науқастарда бүйрек қызметінің жедел төмендеуінің мүмкіндігі есепке алынуы керек («БСА фонындағы БЖЗ»);

• БЖЗ диагностикасы және ауырлығын бағалау критерийлері әртүрлі клиникалық орталықтарда оңай қолданылатын болуы қажет;

• Бұл ұстанымдардың арнайылығы және сезімталдығы анықталуы керек.

Сонымен БЖЗ анықтау үшін 2 критерий: сарысулық креатинин және диурез таңдалды . БЖЗ 50% жағдайда олигуриялық емес болуы мүмкін екендігін есепке алу керек, яғни П.кр бұл жағдайда – БЖЗ-ның жалғыз критерийі. RIFLE-дың БЖЗ диагностикасы үшін сезімталдығы 200.000-нан астам жағдайларда нақтыланды.

Тағы бір БЖЗ-ны зерттеген Халықаралық жұмыс тобы – AKIN, RIFLE-ға өте ұқсас жіктелуді ұсынды (3-кесте).

3-кесте

БЖЗ жіктелуі (AKIN)

Кезеңдері	Креатинин бойынша критерийлері	Диурез бойынша критерийлері
1	Кр ≥ 26мкмол/л/ ≥0,3мг/дл-ға ↑ немесе бастапқыдан ≥ 150-200%-ға ↑	<0,5 мл/кг/сағ > 6 сағат
2	Кр бастапқыдан > 200-300%-ға ↑	<0,5 мл/кг/сағ > 12 сағат
3	Кр бастапқыдан > 300%-ға ↑ немесе Кр ≥350 мкмоль/л	<0,3 мл/кг/сағ 12 сағ ішінде немесе анурия 12 сағ

Бұл екі жіктелудің айырмашылығы - RIFLE бойынша креатинин деңгейінің жоғарылауы 7 күн ішінде бағаланады, ал AKIN бойынша 48 сағат ішінде бағаланады. Сонымен қатар соңғысында, 3-кестеде көрініп тұрғандай, БЖЗ 5 кезеңнің орнына алғашқы 3 кезеңі көрсетілген.

Осы жылғы (2012) жарияланған KDIGO қолдауымен дайындалған БЖЗ бойынша Тәжірибелік Клиникалық ұсынысында екі аталған топтың да ұстанымдары пайдаланылып БЖЗ-ға келесі анықтама берілген.

БЖЗ анықталады, егер: Сар.кр жоғарылауы ≥0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л) 48 сағат ішінде болса; немесе Сар.кр бастапқы деңгеймен салыстырғанда ≥1,5 есеге дейін жоғарыласа (егер ол белгілі болса немесе алғашқы 7 күн ішінде болғаны болжанса); немесе зәрдің көлемі 6 сағат ішінде <0,5 мл/кг болса.

БЖЗ кезеңдерінің стратификациясы келесі белгілер бойынша ұсынылады:

4-кесте

БЖЗ-ның кезеңдері (KDIGO, 2012)

Кезеңдері	Плазманың креатинині	Бөлінген зәрдің көлемі
1	Бастапқы деңгеймен салыстырғанда 1,5-1,9 есе немесе 0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л) жоғарылауы.	<0,5 мл/кг/сағ 6-12 сағатта
2	Бастапқымен салыстырғанда 2,0-2,9 есе жоғарылауы.	<0,5 мл/кг/сағ ≥ 12 сағатта
3	Бастапқымен салыстырғанда 3,0 есе жоғары немесе ≥4,0мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) дейін жоғарылауы немесе БАТ-ң бастамасы немесе 18 жастан кіші науқаста ШФЖ-ң <35 мл/мин/1,73м2 дейін төмендеуі.	<0,3 мл/кг/сағ ≥ 24 сағатта немесе анурия ≥12 сағат ішінде

БЖЗ жаңа анықтамасы тек нефрологтарға және интенсивистерге ғана емес, сонымен қатар БЖЗ-мен сирек ұшырасатын дәрігерлерге де ұсынылған. Жаңа жіктеменің оң әсерлері осы дәрігерлердің БЖЗ-ы ұстанымдарымен қаншалықты таныс болуына тәуелді. Ол БЖЗ-ның басқа жіктемелерін алмастырмайды. БЖЗ-ның жаңа критерийлері дәрігерге БЖЗ даму мүмкіндігі жөнінде мағлұмат береді, оның олигуриялық емес түрімен қоса дер кезінде диагностикалауға көмектеседі. Бүйрек қызметі төмендеуінің тез дамуы (48 сағаттан аз) мүмкіндігін есепке алу және бағдар ретінде – осы уақытта креатининнің абсолютті деңгейі ≥26,5мкмоль/л өсуі ұсынылады. БЖЗ дамуы 1-7 тәулік ішінде өтуі мүмкін және креатининнің деңгейі 1,5 есе және одан жоғары көтерілуі мүмкін. Жаңа жіктелу бойынша бүйрек қызметінің бұзылуы бір айдан жоғары болса да, «жедел» деп қаралуы мүмкін екендігі көрінеді. RIFLE жіктемесі БЖЗ және БСА арасындағы уақытша айырмашылығын анықтауға мүмкіндік береді. БЖЗ ұзақтығы 3 айға дейін болады.

KDIGO-ның (2012) Тәжірибелік ұсыныстары бойынша: «БЖЗ бар науқастар бүйрек қызметінің қайта қалпына келуін бағалау үшін, БЖЗ қайталамалы эпизоды болу мүмкіндігін немесе бұрыннан келе жатқан БСА ағымының нашарлауын ажырату үшін 3 ай бойы бақылануы керек.

• Егер науқаста БСА бар болса, оның емі KDOQI ұйымының БСА бойынша енгізген Тәжірибелік ұсыныстарына сәйкес жүргізілуі керек.

• Егер науқаста БСА жоқ болса, мұндай науқастарда БСА даму қаупі жоғары екендігін ескеру керек және оны KDOQI Тәжірибелік ұсыныстарына сәйкес жүргізу керек».

БЖЗ даму қаупі бар науқастарда П.кр және несеп көлемі мұқият бақылануы керек. Науқастарды БЖЗ даму қаупі дәрежесіне сәйкес топтарға бөлу ұсынылады. Науқастарды жүргізу тактикасы бейімдейтін факторларға байланысты. Бірінші кезекте науқастарды БЖЗ-ның қайтымды себептерін анықтау үшін тексеру керек, ол осы факторларды (мысалы, постреналды) кідірмей тауып, жоюға мүмкіндік береді.