Реналды бүйректің жедел зақымдалуы

Емі көп жағдайда БЖЗ шақырған аурудың түріне байланысты, сондықтан БЖЗ терапиясы негізгі ауруды емдеуге бағытталған іс-шаралардан тұрады.

Гломерулонефрит және васкулит. Жүйелі аурулар немесе тамырлық және шумақтық патология салдарынан дамыған БЖЗ, зақымдалу себебінің дифференциалды диагностикасын талап етеді. Бірінші және екінші деңгейдегі ГН арнайы емі тек бүйрек биопсиясы және бірқатар зертханалық тесттер нәтижесі негізінде жүргізіледі. Бұл аурулардың емін толық талқылау осы әдістемелік нұсқаудың мақсатына кірмейді. Емінде глюкокортикоидтарды және/немесе циклофосфомидті, және басқа да иммуносупрессивті дәрі-дәрмектерді (микофенолаттар, ритуксимаб т.б.) қолданады. Кейбір жағдайларда плазмаферез қажет болуы мүмкін (мысалы, Гудпасчер синдромында).

Клиникалық гломерулонефритпен ұқсас, бірақ қабынулық ауруларға жатпайтын, ТМА (ТТП, ГУС) сияқты аурулар, олардың АФС-пен қосарлануы, қатерлі АГ емнің басқа да шұғыл әдістерін талап етеді (антигипертензивті терапия, антикоагулянттар, жаңа мұздатылған плазманы құю т.б.). Бүйректің әртүрлі шумақтық және тамырлық ауруларын емдеу әдістері нефрология нұсқаулықтарында толық берілген.

Жедел интерстициалды нефрит. Егер ЖИН дамуына себеп болған препарат анықталса, оны тоқтату - емнің алғашқы міндетті кезеңі. Бактериалды этиологиялық факторларды сәйкес антибиотиктермен жою қажет. Егер бүйрек қызметінің зақымдалуы айқын болмаса, басқа терапиялық шараларды жүргізу міндетті емес. Ал егер де қызметінің бұзылуы 1 аптаға дейін созылса немесе ол ауыр болса, қысқа уақытқа преднизолонның жоғары мөлшерін (60 мг/тәу 3-4 аптаға дейін) тағайындау бүйрек қызметін қалпына келтіру үдерісін жылдамдатады. Преднизолонды тағайындамас бұрын бүйрек биопсиясы арқылы диагнозды дәлелдеу өте маңызды болып табылады.

Жедел тубулярлы некроз. БЖЗ пререналды себептерін жоюға бағытталған емнің тиімсіздігінен ишемиялық немесе токсикалық ЖТН дамиды. Соңғы жылдары ЖТН патогенезін анықтау үшін бірқатар зерттеулер жүргізілгеніне қарамастан, осы уақытқа дейін бұл жағдайдың арнайы емі жоқ. ЖТН кезінде ертеректе сенім артқан кейбір препараттардан бас тарту қажет. Фуросемид және басқа да ілмектік зәр айдағыш дәрілер жиі олигуриялық БЖЗ олигуриялық емес түріне ауыстыру үшін тағайындалады. Олигурялық емес түрге ауыстыру адекватты энтералды қоректенуді жүргізуді, инфузионды емді тағайындауды жеңілдетеді. Бірақ тәжірибе бойынша несеп айдағыш заттар ЖТН болжамын жақсартпайды және БАТ (ГД, ГДФ, ҰВВГФ және т.б.) қажеттілігін төмендетпейді. Керісінше, зәр айдағыш заттардың жоғары мөлшерлері ЖТН кезінде теріс әсер етуі мүмкін. Көлеммен жүктеме түсуден басқа жағдайлардың барлығында диуретиктерді БЖЗ емі мен алдын-алуында қолдану ұсынылмайды. Сонымен қатар ЖТН кезінде допаминнің бүйректік мөлшерін қолданудан бас тарту керек. Допамин — бұл селективті бүйректік вазодилятатор. Ол зәр түзілу мен натрийурезді күшейтеді. Бүйректік селективті мөлшері минутына 1-3 мг/кг құрайды. ЖТН кезінде допаминнің бүйректік мөлшерін тағайындаудың тиімділігін дәлелдейтін мәліметтер жоқ. Сонымен қатар, бірнеше зерттеулерде оның зиянды әсерлері анықталған. Допамин аритмия мен тостағаншалардың ишемиясын шақыруы мүмкін. Сондықтан қанайналымды тұрақты ұстап тұруда қажеті болмаса, БЖЗ кезінде допаминді тағайындау қажет емес.

ЖТН кезінде потенциалды нефротоксикалық дәрі-дәрмектерді қолданудан бас тарту керек, себебі олар бүйректің тұрақты зақымдалуына алып келеді.

KDIGO (2012) аминогликозидтерді қолдануды ұсынбайды, тек қана нефротоксикалық әсері азырақ дәрі-дәрмектер қол жетімсіз болған жағдайларда ғана қолдануға болады. Бүйрек қызметі қалыпты науқастардың өзіне аминогликозидтердің тәуліктік мөлшерін бірнешеге бөлмей бір реттік енгізу керек, ал бірнеше мөлшерді енгізу қажет болса - қан сарысуында концентрациясын бақылап отыру керек. Сонымен қатар амфотерицинді тағайындауға да ерекше көңіл бөлінеді. Жүйелік микоздарды емдегенде амфотерицин В емес азолды саңырауқұлақтарға қарсы препараттарды қолдану ұсынылады. Ал амфотерицин В тағайындалған жағдайда стандартты формасын емес липидті кешен түрінде қолдану керек. БЖЗ алдын-алу үшін контраст-индуцирленген БЖЗ (КИ-БЖЗ) даму қаупі бар науқастардан басқаларға N-ацетилцистеинді (N-АЦ) тағайындамаған жөн. БЖЗ кезінде сонымен қатар СЕҚҚП (стероидты емес қабынуға қарсы препараттар), ААФт, кальцинейрин ингибиторларын тағайындамау керек. Антибиотиктердің мөлшері бүйрек қызметінің төмендеу дәрежесі ескеріліп тағайындалады. ЖТН кезінде артық көлеммен күш түсіруді болдырмау керек. Өте ауыр жағдайдағы науқастарға қанша көлемде сұйықтық енгізу қажет екені белгісіз, бірақ енгізу қажет, әсіресе ЖТН ерте сатысында, енгізілетін ерітінділер құрамында калий болмауы керек. Негізінде кристаллоидтардың изотоникалық ерітінділері қолданылады. Қантамырлық шок дамыған науқастарда ерітінділермен қатар вазопрессорлар енгізу ұсынылады. Оксигенация және гемодинамика көрсеткіштерін ұстап тұру хаттамаларға сәйкес жүргізіледі. Критикалық жағдайдағы науқастардың қан сарысуындағы глюкозаның мақсаттық көрсеткішін 6,1-8,3 ммоль/л деңгейінде ұстау ұсынылады, осы деңгейден жоғарылаған жағдайда инсулинотерапия қолданылады.

Науқасты жеткілікті мөлшердегі калориямен қамтамасыз ету – БЖЗ еміндегі бірден-бір маңызды аспектілердің бірі. БЖЗ – ақуыздардың ыдырауы күшеюімен жүретін гиперкатаболикалық жағдай. БЖЗ әсіресе сепсиспен бірге жүрсе, операциядан кейінгі кезеңде немесе көпмүшелік жетіспеушілік синдромы салдарынан дамыса азоттық баланс күрт оң болады. Теріс азоттық баланс дамуына әсер ететін бүйректік факторларға уремия, ацидоз, ПТГ аномалиялары, ақуыздардың тағаммен жеткіліксіз түсуі және ақуыздарды жоғалту жатады. Өте ауыр жағдайдағы науқастарды қолдаушы энтералды тамақтандыру нутритивті жағдайының жақсаруымен, инфекциялар, сепсис даму жиілігі азаюымен және өміршеңдіктің жоғарырақ болуымен бірге жүреді. Сонымен, энтералды тамақтандыру жақсырақ, бірақ ол барлық кезде мүмкін бола бермейді. Парентералды қоректендіру даулы сұрақ болып қалып отыр. Бірақ рандомизирленген зерттеулер көрсеткендей, ақуыз дене салмағының киллограмына шаққанда 1,5 г аз түскен жағдайда парентералды қоректендіруді ерте тағайындаудың маңызы жоқ, бірақ 2-3 апталық аштықтан кейін оны тағайындаған жөн. KDIGO (2012) ұсыныстары бойынша БАТ болдырмау немесе басталу уақытын кешеулету мақсатында ақуызды шектемеу керек. БАТ қажет етпейтін және гиперкатаболизм белгілері жоқ науқастарға ұсынылатын ақуыз мөлшері 0,8-1,0 г/кг/тәу, БАТ қабылдайтын науқастарға 1,0-1,5 г/кг/тәу және БАТ ұзартылған әдістерін қабылдайтын науқастарға максималды 1,7 г/кг/тәу ақуыз мөлшері ұсынылады. Гиперкатаболизмі бар науқастарға диализ емі басталуын жақындатауына қарамастан ақуызды жоғарғы мөлшерде (3,0 кг/тәу дейін) қолдану ұсынылады (Р.Шрайер, 2009).

БЖЗ кез-келген сатысында жалпы түсетін калория деңгейі 20-30 ккал/кг/тәу болуын қамтамасыз ету керек.

БЖЗ алдын-алуында, сонымен қатар емінде кейбір дәрі-дәрмектердің тиімсіздігі дәлелденген (фенолдопам, жүрекшелік натрийуретикалық пептид, рекомбинантты адамның пептиді, рекомбинантты адамның инсулинтәрізді өсу факторы-1) (KDIGO (2012). Нәрестелерде теофиллинды қолдану: ауыр перинаталды асфиксия жағдайында және БЖЗ дамуының жоғарғы қаупі болғанда оны бір рет енгізу ұсынылады.