Сравнение методов установки перитонеального катетера

(John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford Press, 2010)

Метод установки катетера	Преимущества	Недостатки
Чрескожный	Простая, легкая и быстрая процедура; Возможность немедленного использования и быстрое восстановление; Выполняется нефрологом в больничной палате; Менее дорогой, по сравнению с другими методами;	Высокий риск затека жидкости; Противопоказан при спайках и большом сальнике; Высокий риск смещения катетера; Наивысший риск повреждения внутренних органов;
Лапаротомный	Визуальный контроль; Низкий риск повреждения внутренних органов; Возможность точной установки; Удаление большого сальника или устранение адгезии; Возможность установить любой тип катетера;	Требуется подготовка к операции; Большой разрез; Более длительный период восстановления; Высокая стоимость;
Лапароскопичес-кий	Как лапаротомный + : Быстрое восстановление; Низкий риск затека жидкости; Простота процедуры; Успешен даже при наличии адгезий;	Высокая стоимость лапароскопа и необходимость обучения персонала (во всех крупных стационарах РК есть лапароскоп и обученные хирурги);

Техника проведения перитонеального диализа:

• желательно использование официнальных (коммерческих) растворов. Перед введением согрейте раствор до температуры тела;

• правильно расположенный катетер позволяет вливать/сливать раствор в/из брюшной полости менее чем за 15 мин. Как введение, так и слив проводятся благодаря силе притяжения. Следует убедиться в проведении полного слива диализата (ВАЖНО: для получения ультрафильтрации объем сливаемого диализата должен превышать объем введенного);

• время задержки диализата в брюшной полости в среднем – 1 ч. Возможна экспозиция 30 мин при использовании концентрированного раствора глюкозы - 3,86%, но следует учесть риск развития гипернатриемии. При короткой экспозиции скорость ультрафильтрации воды будет превышать конвективный транспорт электролитов и азотистых шлаков, поэтому данный метод следует использовать при анасарке и отеке легких для удаления лишней жидкости;

• следует достичь цели в проведении 20 обменов за сутки – практически невыполнимая задача при ручном перитонеальном диализе. Возможно проведение таких обменов при использовании автоматизированного циклера, в котором можно задать программу общего объема, времени и объема разового залива, после чего аппарат сам рассчитает оптимальное время экспозиции и количество циклов. В среднем, при ОПП общее время работы апарата составляет 16-20 ч, остальное время можно использовать для диагностических процедур (диагностику можно проводить и при проведении автоматизированного ПД, малые размеры аппарата и длинная магистраль подсоедниения пациента не мешают персоналу и пациенту при проведениии каких-либо манипуляций;

• наиболее приемлемый вариант – 4-6 обменов в сутки с временем экспозиции 4-6 часов (не более 6 часов) при ручном перитонеальном диализе, который позволяет провести адекватный клиренс азотистых шлаков и уменьшить риск развития перитонитов (ВАЖНО: чем дольше экспозиция – тем хуже ультрафильтрация);

• объем вводимого диализата – в среднем 2 л у взрослых (у детей максимально 30-40 мл/мин, в среднем 20 мл/кг), больший объем – выше риск подтекания диализата, грыжи, влияния на диафрагму. Оптимальный раствор – 2,27%;

• ведите дневник (таблицу), в котором будет отражаться количество обменов и соотношение введенного/выведенного диализата (ультрафильтрация);

• следует использовать гепарин (200-500 ЕД/л) в течение первых нескольких дней после установки катетера для профилактики закупоривания катетера фибрином;

• коммерческие растворы для ПД не содержат калий, поэтому пациентам с гипокалиемией следует добавить раствор калия хлорида в диализат (в среднем 2-4 ммоль/л).

Преимущества ПД

• нет необходимости в присутствии профильного специалиста-нефролога или врача диализа (больные с ОПП находятся в ОРИТ, обмены могут проводить медсестры под контролем обученного реаниматолога);

• технически установка перитонеального катетера проще (у взрослых), чем установка сосудистого катетера, к тому же нет необходимости в системной антикоагуляции;

• отсутствие резких изменений гемодинамики;

• более физиологичное удаление жидкости и азотистых шлаков (24 ч/сут по сравнению с интермиттирующим ГД 3-4 ч);

• глюкоза в составе диализата обеспечивает дополнительными калориями для обеспечения потребности в энергии;

• практически единственный доступный метод ЗПТ для детей весом менее 10 кг в условиях РК (отсутствуют специфичные магистрали и диализаторы сверх малых размеров).

Недостатки ПД

• перфорация кишечника при введении катетера (особенно при введении жесткого катетера методом Сельдингера у взрослых, у детей данная методика не применяется). Риск перфорации выше при ранее проведенных операциях на брюшной полости;

• необходимость в системной анестезии у детей для проведения лапаротомного/лапароскопического введения катетера (лапароскопическая операция – технически наиболее безопасная и удобная, к тому же меньше риск развития перитонита в раннем послеоперационном периоде);

• РИСК инфекции – места входа катетера или перитонита (выше у взрослых, так как применяется полужесткий катетер без защитной манжеты);

• относительно медленная коррекция уремии и гиперкалиемии (неэффективна при жизнеугрожающей брадиаритмии на фоне гиперкалиемии);

• непредсказуемая скорость ультрафильтрации (индивидуально у каждого пациента в зависимости от транспортных свойств брюшины);

• выход белка и аминокислот с диализатом (усиление катаболизма);

• катетер-ассоциированные трудности – дислокация, подтекание, ухудшение введения/слива диализата (закупоривание просвета фибрином);

• повышение внутрибрюшного давления – поджимание диафрагмы – появление/усиление одышки (особенно у пациентов с нарушением дыхания: пневмония, астма, отек легких). Как ни странно, данное теоретическое утверждение еще не нашло практического подтверждения по данным клинических исследований. Поэтому пациентам с пневмонией или отеком легких ПД не противопоказан;

• риск гипергликемии с развитием сахарного диабета (обычно возникает при хроническом перитонеальном диализе). ВАЖНО: пациентам с сахарным диабетом – перитонеальный диализ не противопоказан, следует чаще контролировать гликемический профиль;

• противопоказан при недавнем оперативном вмешательстве в брюшной полости, однако наличие уретеростом не является противопоказанием к проведению ПД.