1. Классификация тубулопатий

По этиологии различают первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) тубулопатии. Существует несколько классификаций первичных (наследственных) тубулопатий. Один из вариантов - выделение заболеваний, при которых преимущественно страдает реабсорбционная способность проксимального и дистального участков, собирательных трубочек или всех участков канальцев.

Характеристика тубулопатий в зависимости от локализации поражения в нефроне:

• Проксимальные тубулопатии

• Ренальная глюкозурия

• Фосфат-диабет

• Синдром Фанкони (Де Тони-Дебре)

• Аминоацидурия

• Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз

• Болезнь Дента

• Тубулопатии петли Генле

• Синдром Барттера

• Дистальные тубулопатии

• Нефрогенный несахарный диабет

• Дистальный ренальный тубулярный ацидоз

• Синдром Гительмана

• Псевдогипоальдостеронизм

• Синдром Liddle

Таблица 1 - Классификация тубулопатии в зависимости от ведущих синдромов (Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., 1978)

Ведущий синдром	Тубулопатии
	Первичные	Вторичные (фенотипично сходные)
Полиурия	Почечная глюкозурия, почечный диабет, почечный солевой диабет (псевдогипоальдостеронизм)	Нефронофтиз Фанкони, пиелонефрит, цистиноз, тирозинемия, ХБП.
Аномалии скелета (почечные остеопатии)	Фосфат-диабет, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз	ВитД зависимый рахит, гипофосфатезия, целиакия, псевдогипопаратиреодизм.
Нефролитиаз	Цистинурия, глицинурия и иминоглицинурия	Оксалоз и вторичная гипероксалурия, ксантинурия, синдром Леша-Нихана

Таблица 2 - Классификация тубулопатий по локализации дефекта (Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., 1978)

Локализация поражения	Тубулопатии
	Первичные	Вторичные
Проксимальные извитые канальцы	Болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони, глюкозурия, фосфат-диабет, аминоацидурия (цистинурия, имуноглицеринемия, болезнь Хартнупа, глицеринурия, почечный тубулярный ацидоз тип II)	Цистиноз, синдром Лоу, тирозинемия, галактоземия, гликогенозы, наследственная непереносимость фруткозы, при отравлениях солями тяжелых металлов, тетрациклином и другие. Болезнь Вильсона-Кановалова, первичный гиперпаратиреоз, целиакия, синдром Альпорта, первичная гипероксалурия, сахарный диабет, ксантинурия.
Дист. извитые канальцы и собирательные протоки	Почечный несахарный диабет, почечный тубулярный ацидоз, тип I, псевдогипоальдостеронизм
Общее повреждение канальцевого аппарата		Хроническая почечная недостаточность (ХПН), нефронофтиз Фанкони.

Первичные:

• с полиурией (почечный несахарный диабет и др.);

• с деформацией костей (фосфат-диабет, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони);

• с поражения почек и костей (почечный тубулярной ацидоз);

• с нефролитиазом (цистинурия, оксалурия, др.).

Вторичные - наследственная патология обмена веществ (галактоземия, цистиноз, др.).

Вторичные тубулопатии возникают в результате повреждения транспортных систем почечных канальцев, как при наследственных, так и при приобретенных болезнях обмена в связи с нарушениями метаболизма за пределами нефрона. Они развиваются также при воспалительных заболеваниях почек, что может обусловить значительные дифференциально-диагностические затруднения.

С прогрессом знаний и представлений о генетических нарушениях клеточно-специифических систем почечного канальцевого транспорта совершенствуются классификации тубулопатии. Молекулярно-генетические исследования, проведенные в конце XX и в начале XXI века, по-новому раскурыли основные патогенетические механизмы тубулопатий. Установлена генетическая гетерогенность нарушений структуры и функции систем транспорта в клетках почечных канальцев, собирательных трубок.

Создаются классификации тубулопатий с учетом генетических нарушений. Например, генетика первичного почечного тубулярного ацидоза, представленная J. Rodriquez-Soriano (2002), генетические варианты и функциональные транспортные расстройства при клинических типах синдрмоа Барттера по F. Hitdebrandt (1998), клинико-генетическая характеристика трех типов (А, В, АВ) цистинурии по I. Dello Strologo (2002).

M.A.J. Devonald, F.E. Kareet (2004) систематизировали известные генетические нарушения ионных транспортеров и каналов при ряде тубулопатий.

Любая классификация предусматривает процесс соподчинения понятий с целью установления между ними и ориентирования в их многообразии. Общепринято систематизировать тубулопатии у детей:

• первичные и вторичные тубулопатии с локализацией дефекта в проксимальных, дистальных канальцах и собирательных трубках нефрона;

• тубулопатии по варианту генетических и клеточно-специфических функциональных транспортных нарушений;

• тубулопатии с ведущим клиническим синдромом.

Патогенез. При первичных тубулопатиях транспорт веществ и элеткролитов нарушен преимущественно в мембранах почечных канальцев в результате:

• изменения структуры мембранных белков – носителей;

• энзимопатий – наследственно обусловленной недостаточности ферментов, обеспечивающих активный мембранный транспорт;

• изменения чувствительности рецепторов, клеток канальциевого эпителия к действию гормонов;

• изменения общей структуры цитомембран клеток.

При вторичных тубулопатиях дефект мембранного транспорта веществ и электролитов имеет генерализированный характер и обусловлен:

• наследственными повреждениями транспортных систем канальцев;

• приобретенными болезнями обмена в связи с нарушением метаболизма за пределами нефрона;

• изменением структуры цитомембран при дисплазиях;

• воспалительными заболеваниями почек.