6. Диагностика тубулопатий

Когда можно заподозрить тубулопатию?

• Рахит, резистентный к обычным дозам вит.Д

• Полиурия, полидипсия

• Задержка роста и развития

• Нефрокальциноз

• Мочекаменная болезнь

• Нарушения электролитного и кислотно-основного баланса

• Кристаллурия

Базовые исследования при подозрении на тубулопатию

• Ca и P в моче и плазме

• pH, бикарбонаты

• Осмоляльность мочи и плазмы

• Глюкозурия, аминоацидурия

• В моче: рН, бикарбонат натрия, К, глюкозу, креатинин (для расчета фракционной экскреции), белка и по возможности аминокислоты.

• В крови: Na, К, Cl, Mg, креатинин, мочевую кислоту, ЩФ, глюкозу

• Ультразвуковое исследование почек – для исключения нефрокальциноза.

• Молекулярно-генетическое исследование

• Определение скорости клубочковой фильтрации.

Специальные исследования (предпочтительно до начала лечения):

В сыворотке крови важно определение натрия, калия, хлорида, магния, кальция, бикарбоната, мочевины, креатинина, альбумина (как показатели почечной функции и гидрататации).

Натрий в норме этот показатель составляет 135-145 ммоль/л

Гипонатриемия – о почечной потере натрия может свидетельствовать его концентрация в моче, превышающая 20 ммоль/л и фракционная экскреция более 1%.

Осмоляльность плазмы (Рosm) при отсутствии возможности определения осмоляльности плазмы, ее можно ориентировочно рассчитать по формуле, в которой все показатели учитываются в ммоль/л:

Рosm (мОсм/кг)= 2хNa + глюкоза + мочевина

Нормальный диапазон составляет 280-300 мОсм/кг

Расчет дефицита Na:

• Na mEg = (Na желаемый - Na фактический) x TBW (общая вода тела);

• TBW = 0,5 или 0,6 x масса тела в кг (взрослые), у недоношенных – 0,8хмасса тела (кг), у детей TBW = 0,6хмасса тела (кг)+0,7;

• 1г NaCl содержит 17,2 мэкв Na;

• 1 литр 3% раствора NaCl содержит 513 ммоль натрия;

• 1литр 0,9% раствора NaCl содержит 154 ммоль натрия.

Задание 7

В почке человека образуется приблизительно 180 л фильтрата в сутки. Так как натрий, мочевина и глюкоза свободно фильтруются из клубочковых капилляров в боуменово пространство, рассчитайте количество этих соединений, фильтруемых за сутки. Молекулярная масса натрия 23, а концентрация мочевины и глюкоз 140 и 1000 мг/л соответственно.

Ответ

Количество фильтруемого натрия:

(23 мг/ммоль)х(151ммоль/л)х(180 л/сут)х(1г/1000мг)=625 г/сутки

Количество фильтруемой глюкозы:

(1000 мг/л)х(180 л/сут)х(1г/1000мг)=180 г/сутки

Количество фильтруемой мочевины:

(140 мг/л)х(180 л/сут)х(1г/1000мг)=25,2 г/сутки

Обычно почки человека выделяют лишь 3 г натрия в сутки. Поэтому более 99,5% всего фильтруемого натрия реабсорбируются. Глюкоза реабсорбируется еще эффективнее. Конечный продукт азотистого обмена – мочевина реабсорбируется менее эффективно. За сутки выделяется примерно 50% фильтруемой мочевины, то есть примерно 12 г, что указывает на высокую избирательность почек в отношении веществ, реабсорбируемых после фильтрации.

Исследование канальцевых функций (таблица 16):

Проксимальный каналец

Глюкоза, обнаруженная тест-полоской (глюкозоосидазный метод) в моче, при нормальном уровне гликемии предполагает наличие ренальной глюкозурии и требует количественного подтверждения химическим методом. Аминокислоты: цистин может быть выявлен цианид-нитропруссидным тестом. Количественным хроматографическими методами можно выявить генерализованную аминоацидурию.

Тубулярные протеины. Низкомолекулярные протеины (40 кД) проходят через гломерулярный фильтр и полностью реабсорбируются в проксимальных канальцах. Обнаружение в моче таких низкомолекулярных белков, как ретинол-связывающий протеин (РСП, 21 кД) или 2-микроглобулин (2М, 12 кД) является доказательством канальцевой дисфункции. Нормальные уровни для детей старше 1 года и для взрослых составляет: РСП25 мг/моль креатинина и 2М52 мг/моль креатинина.

Фосфор, мочевая кислота, натрий, калий, магний, креатинин (для расчета фракционной экскреции). Эти вещества всегда присутствуют в конечной моче, в отличие от глюкозы и аминокислот, поэтому должны определяться их концентрации в моче и сыворотке.

Таблица 16 - Методы исследования канальцевых функций

Проксимальные канальцы
Нарушение реабсорбции	Тест	Клинический пример
Глюкоза	Глюкоза в моче при нормальной глюкозе в крови	Ренальная глюкозурия (изолированная или с-м Фанкони)
Аминокислоты	Специфический анализ, н-р цистин	Цистинурия
Тубулярные протеины	Низкомолекулярные протеины (РСП, 2М)	Болезнь Дента
Фосфор	% TRP	Гипофосфатемический рахит
Натрий	Фракционная экскреция	Острое почечное повреждение
Бикарбонат	рН мочи 5,5 после нагрузки хлоридом аммония	Проксимальный тубулярный ацидоз
Все и большинство перечисленных в-в	Несколько тестов	Синдром Фанкони, н-р при цистинозе
Дистальные канальцы/собирательные трубочки
Способность концентрировать мочу снижена	Тест на концентрацию мочи (с или без десмопрессина)	Несахарный диабет (центральный или нефрогенный); канальцевые повреждения (гидронефроз, нефронофтиз)
Н+ - секреция (градиент) снижен	рН мочи и бикарбонат сыворотки	Дистальный ренальный тубулярный ацидоз

Практическое значение имеют показатели фракционной экскреции (FE – процент экскретированного вещества от профильтровавшегося) и тубулярной реабсорбции (TR) в частности натрия:

FE Na= % экскретир. = U Na x V

профильтров. СКФ х S Na

Не требуется повременного сбора мочи, поскольку объем мочи в минуту в формуле сокращается, а проба мочи собирается сразу после взятия крови.

%FE Na = U Na x S cr

U cr x S Na

Исследования уровней фосфора и аминокислот у пациента проводятся натощак. Принято выражать (фракционную) тубулярную реабсорбцию TR как процент от профильтровавшегося количества (%TR):

%TR = 100 - %FE (нормальная %TR) фосфора (%TRP) = 85-95%).

Пример. Двухлетний мальчик с рахитом. Фосфор сыворотки (Sp)1,0 ммоль/л, в моче (Up) 25 ммоль/л. Креатинин сыворотки Scr 60 мкмоль/л = 0,06 ммоль/л, d моче (Ucr) 3,6 ммоль/л.

FEpi = 25 х 0,06/3,6 x 1 = 0,42, или 42% и %TRP = 100% - 42% - 58%.

%TRP очень низкий, следовательно, у данного пациента не классический рахит, а специфическая потеря фосфора с мочой как при гипофосфатемическом рахите или синдроме Фанкони.

Экскреция химических веществ. При определении химических веществ в моче, чтобы нивелировать ее различную концентрацию, рекомендуется использовать в качестве исходной величины, вещество, выделение которой в течение суток остается постоянной величиной. Используется креатинин, так называемый креатининовый коэффициент, то есть отношение определяемого вещества (ммоль) к уровню креатинина в моче (ммоль), либо протеина (мг) к креатинину (ммоль) (табл. 17).

Таблица 17 – Экскреция химических веществ в моче по креатининовому коэффициенту в возрастном аспекте (95-й центиль)

Вещество/креатинин ммоль/ммоль	Возраст (в годах)
	1/12	1-2	2-3	3-5	5-7	7-10	10-14	14-17
Натрий/креатинин	54	58	56	57	51	42	34	28
Калий/креатинин	74	68	63	48	33	22	15	13
Кальций/креатинин	2,2	1,5	1,4	1,1	0,8	0,7	0,7	0,7
Магний/креатинин	2,2	1,7	1,6	1,3	1	0,9	0,7	0,6
Фосфор/креатинин	19	14	12	18	5	3,6	3,2	2,7
Оксалат/креатинин	0,17	0,13	0,1	0,08	0,07	0,06	0,06	0,06
Мочевая кислота/ креатинин	1,5	1,4	1,3	1,1	0,8	0,56	0,44	0,4

Определение электролитов в моче должно всегда сопровождаться параллельным измерением электролитов в сыворотке крови. Особое внимание необходимо обращать на экскрецию кальция, так как его увеличение сопряжено с высоким риском нефрокальциноза или нефролитиаза.

Дистальные канальцы и собирательные трубочки

Способность концентрировать мочу

Рутинным образом специфический удельный вес мочи может быть измерен либо непосредственно урометром, либо, что более просто, рефрактометром (охватывает значения до 1032). Ложно завышенные результаты наблюдаются, если моча содержит белок, глюкозу или рентгенконтрастные средства.

Почечный концентрационный тест. Если в утренней порции мочи относительная плотность спонтанно 1020, можно сделать заключение, что концентрационная способность почек нормальная. Для классической пробы требуется ограничение жидкости (сухоедение) см. выше.

Инструментальные методы исследования: УЗИ почек для выявления нефрокальциноза.

Генетическое обследование.