Наденьте перчатки.

II. Выполнение процедуры:

1. Опустите кисть пациента на 2-3 минуты в емкость с теплой водой, добавив туда немного жидкого мыла.

2. Извлеките из воды палец, вытрите его и аккуратно обрежьте ноготь, оставив 1-2 мм.

3. Поочередно извлекая пальцы из воды, вытирая их, аккуратно обрезайте ногти, когда в воде останется один палец, поместите в воду вторую кисть.

4. Обработайте ногти пилочкой.

5. Поместите в другую емкость с теплой водой и мылом стопу пациента на 3- 5 минут.

6. Извлеките стопу пациента из воды, вытрите ее и установите на полотенце (другую стопу на это время поместите в воду).

7. Аккуратно укоротите ногти специальными щипчиками.

8. Обработайте ногти пилочкой.

9. Обработайте ногти на второй ноге.

III. Окончание процедуры:

1. Уберите полотенце и лоток с водой.

2. Продезинфицируйте ножницы, щипчики и пилку.

3. Снимите перчатки, поместите их в емкость для дезинфекции.

4. Вымойте и осушите руки (с использованием мыла или антисептика).

5. Сделайте отметку о выполнении манипуляции в листе динамического наблюдения за пациентом.

Алгоритм закапывания капель в нос.

Цель: лечебная.

Показание: определяет врач.

I. Подготовка к процедуре:

1. Прочитайте название лекарственного средства.

2. Приготовьте пипетку (если капельница вмонтирована в пробку – ею можно пользоваться для введения лекарства только одному больному)

3. Уточните у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры и согласии на её проведение.

4. Вымойте руки. Наденьте перчатки.

5. Объясните пациенту ход процедуры.

6. Усадите больного.

7. Наберите в пипетку лекарственный раствор (раствор слегка подогреть, подержав в руках).

II. Выполнение процедуры:

1. Попросите пациента слегка запрокинуть голову, склонить ее к плечу.

2. Левой рукой слегка приподнимите кончик носа пациента.

3. Закапайте в нижний носовой ход 3 – 4 капли лекарства (не вводите пипетку глубоко в нос).

4. Попросите пациента наклонить голову в ту сторону, в которую производилось закапывание капель, прижать пальцами крыло носа к перегородке и сделать легкие вращательные движения.

5. Закапайте капли во вторую ноздрю, повторите действия, указанные в пунктах 1 – 4

6. Спросите пациента о его самочувствии.

III. Окончание процедуры:

1. Положите пипетку в дезинфицирующий раствор.

2. Снимите перчатки, поместите их в емкость для дезинфекции.

3. Вымойте и осушите руки (с использованием мыла или антисептика).

4. Сделайте отметку о выполнении манипуляции в листе динамического наблюдения за пациентом.

Алгоритм закапывания капель в ухо.

Цель: лечебная.

Показания: определяет врач.

I.Подготовка к процедуре:

Приготовьте оборудование: пипетка, лекарственное средство.

1. Прочитайте название лекарственного препарата.

2. Подогрейте лекарственный препарат до температуры тела (подержите в руках).

3. Уточните у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры и согласии на её проведение.

4. Вымойте руки. Наденьте перчатки.

5. Объясните пациенту ход процедуры.

6. Усадите больного на стул.

II. Выполнение процедуры

1. Наберите в пипетку 6-8 капель лекарственного средства.

2. Попросите больного наклонить голову в противоположную сторону.

3. Оттяните ушную раковину назад и вверх.

4. Закапайте капли в ухо.

III. Окончание процедуры:

1. Попросите пациента оставаться в положении с наклоненной головой на 1-2 минуты.

2. Спросите пациента о самочувствии.

3. Пипетку положите в дезинфицирующий раствор.

4. Снимите перчатки, поместите их в емкость для дезинфекции.

5. Вымойте и осушите руки (с использованием мыла или антисептика).

6. Сделайте отметку о выполнении манипуляции в листе динамического наблюдения за пациентом.

Алгоритм закапывания капель в глаз.

Цель: лечебная.

Показания: определяет врач.

Противопоказания: определяет врач; индивидуальная непереносимость.

I. Подготовка к процедуре:

1. Приготовьте оснащение:

Флакон с каплями, стерильные ватные шарики или стерильные палочки с ватой, пипетки.

2. Прочитайте этикетку на флаконе с каплями, сверьте название лекарства с листом назначения. (Впускаемые в глаз растворы должны быть комнатной температуры.)

3. Уточните у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры и согласии на её проведение.

4. Усадите или уложите пациента.

II. Выполнение процедуры

1. Оденьте маску.

2. Тщательно вымойте руки с мылом тёплой проточной водой, осушите индивидуальным полотенцем, предпочтительно одноразовым. Протрите руки спиртом или другим разрешенным кожным антисептиком.

3. Со стерильной укладки возьмите шарики, пипетку.

4. Наберите в пипетку нужное количество капель, возьмите в левую руку шарик.

5. Попросите пациента слегка запрокинуть голову и посмотреть вверх.

6. С помощью ватного шарика левой рукой оттяните нижнее веко и, не касаясь ресниц (не подносите пипетку к глазу ближе, чем 1,5 см), закапайте 2-3 капли в конъюнктивальную складку глаза.

7. Попросите пациента закрыть глаза.

8. Промокните остатки капель у внутреннего угла глаза чистым ватным шариком.

9. Закапайте капли во второй глаз;

III. Окончание процедуры:

1. Справьтесь о самочувствие пациента.

2. Опустите пипетку в дезинфицирующий раствор.

3. Снимите перчатки, поместите их в емкость для дезинфекции.

4. Вымойте и осушите руки (с использованием мыла или антисептика).

5. Сделайте отметку о выполнении манипуляции в листе динамического наблюдения за пациентом.

ЗАПОМНИТЕ! Количество пипеток для одного пациента зависит от количества лекарственных препаратов: для каждого препарата нужна другая пипетка.

Алгоритм смены постельного белья.

I способ (продольный).

Цель: соблюдение личной гигиены пациента, создание комфортного состояния.

Показания: загрязнения белья. Применяется для больных способных повернуться на бок, но находящихся на постельном режиме.

Противопоказания: определяет врач.

I. Подготовка к процедуре:

1. Приготовьте оборудование:

-Перчатки.

-Мешок для грязного белья.

-Скатанную по длине до половины чистую простынь.

2. Наденьте перчатки.

3. Предупредите пациента о ходе предстоящей манипуляции.

II. Выполнение процедуры:

1. Поднимите голову пациента и уберите из - под нее подушку.

2. Подвиньте пациента с краю кровати, повернув его на бок.

3. Грязную простыню скатайте по всей длине по направлению к пациенту.

4. На освободившейся части постельного белья расстелите чистую простыню.

5. Поверните пациента на спину, а затем на другой бок, чтобы он оказался на чистой простыне.

6. Уберите грязную простыню в мешок и расправьте чистую.

7. Края простыни подверните под матрац.

III. Окончание процедуры:

Спросите пациента, удобно ли ему лежать.

1. Снимите перчатки, поместите их в емкость для дезинфекции.

2. Вымойте и осушите руки (с использованием мыла или антисептика).

3. Сделайте отметку о выполнении манипуляции в листе динамического наблюдения за пациентом.

II способ (поперечный).

Цель: соблюдение личной гигиены пациента, создание комфортного состояния.

Показание: загрязнение белья. Применяется для больных не способных повернуться на бок, находящихся на строгом постельном режиме.

I. Подготовка к процедуре:

1. Наденьте перчатки.

2. Приготовить мешок для грязного белья.

3. Чистую простыню полностью скатайте, как бинт, в поперечном направлении.

4. Предупредите пациента о ходе предстоящей манипуляции.

II. Выполнение процедуры:

1. Осторожно поднимите верхнюю часть туловища пациента, уберите подушки.

2. Быстро скатайте грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы, положив на освободившуюся часть кровати чистую простыню.

3. На чистую простыню положите подушку и опустите на нее голову пациента.

4. Приподнимая таз, а затем ноги пациента, сдвиньте грязную простыню, продолжая расправлять чистую.

5. Опустите таз и ноги пациента, заправьте края простыни под матрац.

6. Спросите пациента, удобно ли ему лежать.

III. Окончание процедуры:

1. Уберите грязную простынь в мешок.

2. Снимите перчатки, поместите их в емкость для дезинфекции.

3. Вымойте и осушите руки (с использованием мыла или антисептика).

4. Сделайте отметку о выполнении манипуляции в листе динамического наблюдения за пациентом.

АЛГОРИТМ СМЕНЫ НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ

(пациенту с поврежденной рукой).

1. Приготовьте чистую рубашку и мешок для грязного белья.

2. Приготовьте верхнюю половину туловища пациента.

3. Скатайте грязную рубашку до затылка и снимите ее через голову.

4. Затем освободите здоровую руку, потом освободите поврежденную руку.

5. Чистую рубашку наденьте, начиная с поврежденной руки, в обратном порядке.

6. Грязную рубашку уберите в мешок для грязного белья.

ДЕЙСТВИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПРОФИЛАКТИКУ ПРОЛЕЖНЕЙ.

(стандарт)

Пролежень – омертвение (некроз) кожи с подкожной клетчатой и других мягких тканей (слизистых оболочек).

Пролежни образуются у тяжелобольных, ослабленных пациентов в положении "на спине" (крестец, область лопаток, локтей, пяток, затылок); в положении" на боку" пролежни могут образовываться в области плечевого сустава, локтя, большого вертела бедра, коленного сустава, лодыжки.

Выделяют три основных фактора, приводящих к образованию пролежней:

1. Давление (вследствие давления тела происходит сдавливание тканей: кожи мышц поверхностью, на которой они опираются и выступами костей).

2. "Срезывающая сила". Механическое разрушение тканей происходит не под действием прямого давления. Сдвиг тканей наблюдается, если человек «съезжает» с постели по подушкам вниз, или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственником.

3. Трение. Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъявлению её поверхности. Трение возрастает при увлажнение кожи.

Есть и другие причины, приводящие к развитию пролежней:

• слишком большая или слишком низкая масса тела,

• сухость кожи и образующиеся вследствие этого трещины,

• недержание мочи и/или кала и чрезмерная влажность,

• заболевание сосудов, приводящие к нарушению питания тканей,

• анемия,

• ограничение подвижности пациента в постели,

• повышенная или пониженная температура тела,

• недостаток белкового питания.

Существует несколько шкал для количественной оценки риска развития пролежней. Чаще применяется шкала Нортон и шкала Waterlow. Шкала оценки Нортон – система подсчета баллов, в основе которой пять критериев: 1.физическое состояние, 2.психическое состояние, 3.активность, 4.подвижность и 5.недержание. По шкале Waterlow – чем больше баллов (более 12), тем больше риск. По шкале Нортон – чем меньше баллов (меньше 14), тем больше риск.

Оценка риска развития пролежней по Waterlow

ЗАПОМНИТЕ! Какую бы шкалу вы ни выбрали для оценки риска развития пролежней, подсчет баллов следует проводить регулярно, а также всякий раз, когда в состоянии пациента наблюдаются изменения. Иначе это пустая трата времени.

Профилактические и вспомогательные средства при риске развития пролежней

(по Waterlow)

Специальный матрац, кровать:

• при сумме 10 и более использовать специальные матрацы;

• при сумме 15 и более баллов – специальные противопролежневые матрацы в сочетании с кроватями специальной конструкции;

• при сумме 20 и более баллов – специальные кровати, противопролежневые водные (гелевые) матрацы, заполненные воздухом (постоянно или с периодическим поддувом).

Подушки. Ни один пациент, пользующийся креслом – каталкой, инвалидной коляской не должен сидеть в кресле без подушки:

• при сумме 10 и более баллов пациент сидит на поролоновый подушке толщиной 10 см;

• при сумме 15 и более баллов желательно использовать подушку, содержащую гель, в крайнем случае – поролон;

• при сумме 20 и более баллов – подушка "ложемент", легко принимающая форму конкретного пациента.

Постельное бельё должно быть из естественных волокон – лучше хлопчатобумажное.

Валики для рук, ног и подушки из поролона применяются в качестве прокладок, овечья шерсть используется как вспомогательное средство.

_____________________________________________________________________________

Протокол к плану ухода при риске развития пролежней

Отделение____________________________________________________________________

Палата_______________________________________________________________________

ФИО пациента_________________________________________________________________

Врачебный диагноз_____________________________________________________________

Время начала реализации плана__________________________________________________

Время окончания реализации плана_______________________________________________

Итоговая оценка_______________________________________________________________

Подпись сестры________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Рекомендации для предупреждения пролежней (сестринские вмешательства)

1. Оценивайте состояние каждого пациента при госпитализации или первом контакте, используя шкалу Нортон или Waterlow, и записывайте результат оценки.

2. При каждом перемещении, любом ухаживании или изменении его состояние осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.

3. Не подвергайте уязвимые участки тела трению. Обмывайте их не менее одного раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющие средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.

4. Пользуйтесь защитным кремом, если это показано.

5. Не делайте массаж в области выступающих кожных участков.

6. Изменяйте положения пациента каждые два часа, даже ночью. Виды положений зависят от заболевания и состояния пациента.

7. Изменяйте положения пациента, приподнимая его над постелью.

8. Проверяйте состояние постели (складки, крошки и.т.д.).

9. Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.

10. Используйте поролон в чехле (вместо ватно – марлевых и резиновых кругов!) для уменьшения давления на кожу.

11. Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.

12. Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30˚). Приподнимайте изголовье на короткое время выполнения каких – либо манипуляций.

13. Не допускайте, чтобы в положении "на боку" пациент лежит непосредственно на большом вертеле бедра.

14. Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Изменяйте положение через каждый час. Обучите пациента самостоятельно менять положения тела, подтягиваться, а также осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослабить давление на ягодицы каждые 15 мин.: наклоняться вперед, в сторону, подниматься, опираясь на ручки кресла.

• Научите родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждение ткани под действием давления;

• Регулярно изменять положение тела;

• Использовать приспособления, уменьшающие давление тела;

• Соблюдать правила приподнимания и перемещения;

• Осматривать кожу не реже 1 раза в день;

• Осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости.

Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.

Максимально расширяйте активность пациента. Если он может ходить, побуждайте его прогуливайте через каждый час.

Используйте не промокающие прокладки, подгузники (для мужчин – наружные мочеприемники) при недержании.