Навчальна історія хвороби

Хворого: ПІБ, вік

Клінічний діагноз

Основний:

Ускладнення:

Супутні захворювання:

Куратор: студент (тка) групи ЛС 9-3-1

ПІБ

Початок курації "___"__________201__ р.

Кінець курації "____"__________201___р.

1. Паспортна частина:

ПІБ хворого Вік стать (жіноча, чоловіча)

Місце проживання: м. Кривий Ріг, район Центрально-міський, вулиця ___________, дім №___, кв. ___

Місце роботи _________________, професія ________

Коли та ким направлений (наприклад, 20.09.2016р 3 міська лікарня)

Діагноз при направленні:

Діагноз при поступленні:

2. Скарги хворого на момент прийому в інфекційну лікарню (загальні та специфічні)

або скарги на день курації:

3. Анамнез хвороби (anamnesis morbi):

1. В хронологічній послідовності вияснити протікання хвороби від перших проявів до теперішнього часу,

коли й як виникло захворювання, перебіг захворювання.

2. Вияснити початок захворювання: перші ознаки, початок (гострий чи поступовий). Чи звертався за медичною допомогою, лікування, що проводилось та його ефективність (прийом антибіотиків, яких? та ін. ліків).

4. Епідеміологічний анамнез (в залежності від виду патології): контакт з хворим з подібною симптоматикою (враховувати мінімальний та максимальний інкубаційний період), перебування в ендемічній місцевості (у разі трансмісивних хвороб), вживання харчових продуктів, води (при кишкових інфекціях), професійний контакт тощо. При інфекціях дихальних шляхів (дифтерія), а також у разі правця – наявність щеплень.

5. Анамнез життя (anamnesis vitae): перенесені інфекційні та ін. хвороби, травми, операції, алергологічний анамнез (алергія на ліки, харчові продукти тощо), шкідливі звички, професійні фактори.

6. Результати об'єктивного обстеження:

Зріст _____ см, вага ____ кг.

Загальний стан (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий)

Свідомість (збережена, ступор, сопор, кома, непритомність)

Положення активне (пасивне, вимушене).

Тип статури (нормостенічний, гіперстенічний, астенічний)

Вираз обличчя (звичайний, страждальницький, "сардонічна посмішка" тощо)

Шкірні покриви: звичайного забарвлення (жовтушні, гіперемія, блідість, ціаноз), шкіра суха (волога, вкрита краплями поту). Еластичність (збережена, не знижена, знижена – зібрана в складку не виправляється)). Наявність висипу (дата появи, характер, поетапність, локалізація, рубців.

Видимі слизові оболонки: ротової порожнини (блідо рожеві, гіперемійовані, вологі, сухі, наявність енантеми, нальоту); склери очей блідо-рожеві чи гіперемійовані, жовтушні, наявність ін’єкцій судин склер, крововиливів, симетричність розмірів зіниць, наявність птозу (при ботулізмі), прояви кон’юнктивіту, виділень та їх характер (при ГРВІ)

Підшкірна жирова клітковина: розвинена в нормі, надмірно, недостатньо.

Кісткова система: наявність видимих деформацій кісток черепа, грудної клітки, тазу, верхніх та нижніх кінцівок (або немає). Суглоби (звичайної конфігурації, шкіра над ними не змінена), рухи в суглобах у повному об’ємі. Або виявлено зміни (вказати).

М'язова система: пальпація окремих груп м'язів (безболісна, болюча). Сила м'язів достатня. Тонус (збережений, гіпертонус, знижений). Активні рухи в повному обсязі. Або виявлені зміни, наприклад, м'язи черевного пресу ослаблені.

Лімфатичні вузли: не пальпуються ( або пальпуються - вказати які, їх розміри); при пальпації не болючі (болючі), еластичні, шкіра над ними не змінена (або змінена) наявність норець тощо.

Дихальна система: ЧД, характер, ритм

Носове дихання (вільне, затруднене), наявність виділень з носових ходів, характер. Огляд. Пальпація. Перкусія. Аускультація. Наявність ознак дихальної недостатності. Характер дихання, наявність хрипів, їх локалізація

Серцево-судинна система: АТ, пульс. Огляд. Пальпація. Перкусія. Аускультація: характер тонів, наявність шумів.

Органи шлунково-кишкового тракту: Апетит (збережений, відсутній, знижений). Наявність нудоти, блювання, горючі у роті.

Язик (вологий, сухий, наявність нальоту).

Зів (слизова оболонка блідо-рожева, гіперемійована). Мигдалики (не виступають за край піднебінних дужок, збільшені, змикаються, не змикаються, гіперемійовані, наявність нальоту, його характеристика).

Живіт: форма (правильна, симетричний, несиметричний, збільшений об’єм за рахунок підшкірної жирової клітковини або внаслідок збільшення печінки чи внаслідок здуття окремих відрізків кишечника, здутий внаслідок метеоризму – здуття більш чи менш равномірно, при асциті – більш у нижньому відділі у положені хворого стоячи; запалий живіт). Підшкірні вени (не розширені, розширені). Шкіра живота (звичайного кольору, жовтушна, бліда, суха, волога)

Поверхнева пальпація: дозволяє виявити ступінь напруження черевної стінки, болючість, (безболісна, болісна в області ...), набряклість.

Глибока пальпація:

- сигмоподібної кишки у лівій здухвинній області ( у нормі - гладенький, рухомий, безболісний тяж, діаметром з великий палець руки)

- сліпої кишки у правій здухвинній області (у нормі – полий м'який циліндр товщиною приблизно в два поперечних пальця, злегка урчащий, рухомий, безболісний). Неравномірна щільність сліпої кишки дуже рідко викликається скопиченням "калових камінців", а тому указує на наявність в кишці рідкого вмістимого та газів.

- попереково-ободочної кишки, яка частіше прощупується на рівні пупка чи дещо нижче його (в нормі – у вигляді циліндра товщиною 3-4 см, прощупується у 60-70% здорових людей. Неравномірність і бугристість кишки може залежати не тільки від її патологічних змін, але й від скопичення щільних калових мас).

При аускультації над кишечником вислуховується звук перистальтики.

Печінка – нижня границя співпадає з краєм реберної дуги +2 см

Селезінка в нормі не пальпується. Перкуторно у здорових людей визначається між ІХ та ХІ ребрами по середній пахвинній лінії.

Сечостатева система: наявність змін сечовиділення (поліурія - стійке збільшення кількості виділяємої сечі внаслідок цукрового діабету, зходження набряків, внаслідок вживання збільшеної кількості води, втрати нирками здатності концентрувати сечу при нефриті тощо; олігоурія – стійке зменшення кількості виділеної сечі внаслідок посиленого потовиділення, блювання, проносу чи в період наростання набряків, при запаленні та ушкодженням деякими отрутами, наприклад, сулемою; анурія – повна відсутність сечі, якщо вона спостерігається 7-10 днів, розвивається смертельне отруєння азотистими шлаками – уремія.

Поллакіурія – часте сечовипускання; дізурія – затруднене та болюче сечовипускання; ішурія – затримка сечовипускання; ніктурія – преобладание нічного сечовиділення).

Колір сечі (золотисто-жовтий, темний кольору "пива", цегляний, червонуватий – гематурія).

Наявність болю в поперековій ділянці (характер: тупі, ниючі, дуже різкі). Симптом Пастернацького (поколачивание області нирок кулаком чи льоктьовим краєм правої долоні викликає біль – позитивний с-м).

В нормі – сечовипускання регулярне, безболісне.

Нервова система і психічний статус: стан (задовільний, середньої тяжкості,тяжкий, дуже тяжкий); поведінка (адекватна, неадекватна, агресивна тощо). В контакт вступає охоче, не охоче, не вступає.Реально оцінює тяжкість власного стану (навпаки) Пригніченість, дратівливість відсутня (або навпаки). Порушення сну. Наявність патологічних, менінгіальних рефлексів.