Навчальний матеріал
Методи детоксикаційної терапії
Методами екстракорпоральної детоксикації є гемодіаліз, гемосорбція, плазмосорбція, лімфосорбція, плазмаферез, ультрафільтрація, гемофільтрація. Інтракорпоральна детоксикація: промивання шлунка, форсований діурез, ентеросорбція, перитонеальний діаліз.
Методи детоксикації розділяються на наступні групи:
методи посилення природних процесів очищення;
методи штучної детоксикації;
методи антидотної детоксикації.
До методів посилення природної детоксикації організму належать промивання шлунка, очищення кишечнику, форсований діурез, лікувальна гіпервентиляція. При проведенні антидотної детоксикації використовують засоби, що мають безпосередню й специфічну дію на отруту.
Найчастіше проводять гемосорбцію й ентеросорбцію, їх застосовують у комплексі з іншими методами інтенсивної терапії, а в останні роки усе ширше використовують плазмосорбцію, плазмаферез.
Показанням для сорбційної детоксикації є важкі отруєння психотропними отрутами, речовинами нейро-, нефро- і гепатотоксичної дії (сурогати алкоголю, чотирьоххлористий вуглець, солі важких металів, бактеріальні токсини й ін.), синдром тривалого роздавлювання тканин, ниркова й печіночна недостатність, гемолітичні стани, панкреатит, гнійно-септичні захворювання й ін. У цьому випадку видалення з організму білірубіна, аміаку, креатиніну й ряду токсичних речовин дозволяє значно поліпшити загальний стан хворого, усунути інтоксикацію й значно підвищити ефективність наступного лікування.
Інша важлива властивість сорбційних методів лікування - можливість спрямованого впливу на імунітет шляхом видалення з організму імуноглобулінів, антигенів, антитіл, що циркулюють імунних комплексів.
При життєвій необхідності (критичні стани, важкі отруєння) сорбційна детоксикація починається вже на догоспітальному етапі.
Гемосорбція - екстракорпоральне очищення крові шляхом перфузії її через гранульовані або пластинчасті гемосорбенти.
У цей час у клінічній практиці використовують наступні гемосорбенти:
1) синтетичні сорбенти — СКН, СВГС, МХТІ-2, амберліт
2) активовані вугілля рослинного походження (кісточковий КАВ, кокосовий, торф'яний, деревний і ін.).
З них найбільш доступними є сорбенти СКН, СВГС, вугілля КАВ. Ці сорбенти відрізняються міцністю й широким спектром поглинання із крові ряду токсичних речовин і метаболітів. Сорбенти марок СКН і КАВ випускаються в стерильному й апірогенному вигляді в стандартних флаконах ємністю 450 мл, сорбент СВГС - у скляних колонках ємністю 200 мол.
Після проведення необхідних обстежень і рішення питання про проведення хворому гемосорбції в день процедури під контролем АТ переливають 400 мл реополіглюкіну й 200 мл 10% розчину сироваткового альбуміну, а при утрудненні самостійного питва - 400-600 мл розчину Рінгера або 10 % розчину глюкози з інсуліном.
Подібна трансфузійна підготовка поліпшує мікроциркуляцію, зменшує в'язкість крові й ризик «спікання» гранул сорбенту в колонку. У хворих з важкими опіками поряд з переливанням реополіглюкіну й альбуміну в схему безпосередньої транфузійної підготовки рекомендується включити краплинне введення 200-400 мл гемодезу.
При наявності істотної гіпокоагуляції (наприклад, у випадку вираженої печінкової недостатності) реополіглюкін зі схеми підготовки виключають. В екстрених випадках трансфузію плазмоеспандерів і білкових препаратів можна робити паралельно із процедурою гемосорбції, забезпечуючи тим самим стабільну гемодинаміку. Якщо забезпечення судинного доступу й процедура гемоперфузії випливають безпосередньо одна за іншою, хворому в якості премедикації вводять 1 мл 2 % розчину промедолу й 1 мл 2 % розчину супрастину.
Судинний доступ є найважливішим елементом гемосорбційної терапії, діапазон застосування якої в значній мірі залежить від уміння лікаря використати різноманітні способи підключення апарата до судинної системи хворого.
Якщо лікар добре володіє технікою катетеризації судин, багаторазові підключення гемосорбційної системи утруднень не викликають. При цьому для катетеризації можна використовувати наступні судини: стегнова артерія - стегнова вена, стегнова артерія - поверхнева вена, променева артерія - поверхнева вена (дебіт 60-80 мг/хв), одна з артерій - підключична вена - поверхнева вена, стегнова вена - підключична вена й т.д.
Бажано, щоб правильність постановки катетера в підключичну вену була перевірена попередньої інфузією.
За 5-10 хв до початку гемоперфузії хворому вводять гепарини у дозі, що залежить від виду патологічного процесу й показників коагулограми. Показанням для додаткового введення гепарину є збільшення опору стовпчика; нейтралізацію гепарину протаміну сульфатом наприкінці перфузії роблять лише при вираженому ризику виникнення кровотеч.
Гемосорбцію звичайно проводять у палаті інтенсивної терапії або в спеціально обладнаній операційній. Для роботи з інфекційними хворими рекомендується мати окреме приміщення й апарат. Хворим з раньовою інфекцією гемосорбція повинна проводитися або в палаті, або у відповідної операційній.
До теперішнього часу встановлені орієнтовні нормативи витрати препаратів і трансфузійних середовищ на проведення гемосорбції. Так, на проведення однієї процедури потрібно: гепарину - до 50 000 ОД, реополіглюкіну - до 600 мл, гемодезу - до 400 мл, 10% розчину альбуміну -до 200 мл, ізотонічного розчину натрію хлориду - до 2 л, 2 % розчину промедолу- до 2 мл, 2 % розчину седуксену - до 2 мл.
З огляду на важкість стану багатьох хворих, що направляють на гемосорбцію, у приміщенні, де вона проводиться, повинен бути повний набір реанімаційних засобів і препаратів, необхідних для підтримки діяльності серця, керування гемодинамікою.
Для гемосорбції широко використають апарати спеціального призначення УЕГ-01, УАГ-1, AT-196, БП-02 і ін. При відсутності апаратур гемосорбцію можна проводити за допомогою перфузійної мінісистеми під артеріовенозним градієнтом тиску. У цьому випадку накладається артеріовенозний шунт. Завдяки перепаду тисків, кров з артерій надходить на підключену до гемосорбційної системи колонку й надалі повертається у венозне русло хворого. При проведенні гемосорбції з використанням сорбентів типу СКН необхідно застосовувати перфузійну насадку із щілинним фільтром для профілактики влучення мікрочастинок сорбенту в судинне русло хворого.
Перед підключенням хворого до сорбційної колонки її варто відмити від мікрочастинок вугілля, що знаходяться у зваженому стані в розчині над рівнем сорбенту. Для цієї мети необхідно заздалегідь заготовити до 1,5 л стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду. Промивання сорбенту здійснюється за допомогою роликового насоса, вмонтованого в апарат для гемосорбції, при швидкості перфузії розчину від 180 до 224 мл/хв. Звичайно через сорбент перфузують до 1,5 л ізотонічного розчину натрію хлориду. В останні 500 мл розчину вводять 500-1000 ОД гепарину.
На початку сеансу гемосорбції швидкість перфузії невелика - 40-60 мл/хв, потім її поступово під контролем АТ й частоти пульсу доводять до 80-120 мл/хв. У випадку гемодинамічних порушень (зниження АТ, тахікардія) необхідно зупинити перфузію й почати внутрішньовенне введення поліглюкіну, желатиноля, кортикостероїдів, дофаміну або інших вазоактивних препаратів. При збільшенні тиску в масообміннику й загрозі тромбозу колонки варто вчасно промити її ізотонічним розчином натрію хлориду з гепарином. Під час проведення сорбційної детоксикації іноді можливі такі ускладнення, як артеріальна гіпотензія, тахікардія, озноб, тромбування сорбційних колонок. Для надання допомоги в екстренній ситуації повинні бути заздалегідь приготовлені кровозамінники, кальцію глюконат, антигістамінні, серцево-судинні засоби, глюкокортикоїди.
Об'єм крові, перфузованої через сорбент, становить у середньому 1-3 ОЦК і в більшості випадків залежить від загального стану хворого й опору крові в колонці із сорбентом.
Після припинення гемосорбції колонку із сорбентом відключають від екстракорпоральної системи, кров з магістралей повертається в судинне русло хворого.
У постперфузійний період хворого на 12-24 год поміщають у відділення інтенсивної терапії або в палату посиленого спостереження. Контролюють показники гемодинаміки, стежать за накладеними пов'язками й згортанням крові. Якщо хворому проводилася катетеризація стегнової артерії, катетер, як правило, видаляють після нормалізації часу згортання. При розвитку геморагічного синдрому роблять розгорнуту коагулограму й проводять відповідну гемостатичну й трансфузійну терапію.
Протипоказання до використання гемосорбційного методу. У зв'язку з необхідністю гепаринізації крові гемокарбоперфузія протипоказана при вираженому ризику виникнення неконтрольованих кровотеч. Не рекомендується проводити гемоперфузію при рівні систолічного АТ нижче 90 мм рт. ст., при явищах набряку легенів і у хворих в атональному стані. У зв'язку з небезпекою утворення лейкоцитарних сладжів і погіршення гемодинаміки в малому колі кровообігу відносним протипоказанням для гемоперфузії є дихальна недостатність, що виникла на тлі великих поразок легеневої тканини.
Гемосорбцію варто вкрай обережно застосовувати при отруєннях ФОС, тому що під час гемокарбоперфузії сорбується не тільки токсин, але й холінестераза, що вимагає періодичного введення діпіроксиму або ізонітрозину.
Плазмосорбція - це один з методів екстракорпоральної детоксикації, заснований на видаленні токсичних речовин із плазми крові (що здійснюється після попереднього розділення крові на клітинні елементи й рідку частину — плазму). При проведенні плазмосорбції для поділу крові використовують фракціонатори крові з підключеними до них сорбентами.
При проведенні процедури кров з катетеризованої вени надходить спочатку в ротор, де розділяється на плазму й форменні елементи. Останні повертаються хворому, а плазма надходить на колонку із сорбентом, де в процесі плазмоперфузії вона звільняється від ряду токсичних речовин і потім повертається в судинне русло хворого. Підключення до фракціонатору крові хворого флакона із сорбентом не становить технічних труднощів і не вимагає додаткових пристроїв. Застосування плазмосорбції з використанням фракціонатора крові дозволяє за 1,5-2 год перфузувати через активоване вугілля до 3-4,5 л плазми, відділеної від формених елементів крові.
Підготовка, варіанти судинного доступу, гепаринізація, режими перфузії, показання й протипоказання аналогічні таким при гемосорбції.
Ентеросорбція призначається хворим при наявності протипоказань для застосування екстракорпоральної детоксикації (порушення згортання крові). Питання про проведення ентеросорбції вирішується в кожному випадку індивідуально й залежить від переносимості хворим ентеросорбенту й очікуваного клінічного ефекту.
У якості ентеросорбентів широко використовуються сорбенти марок АР-1, АР-2, АР-3, ПМС, а також гель-сорбенти.
Ентеросорбенти призначають у дозі 30-60 г/добу, надалі при гарній переносимості дозу їх доводять до 100 г/добу.
При лікуванні методом ентеросорбції необхідно стежити за функцією травного каналу, при запорі варто вчасно призначати проносні засоби, при парезі кишечнику ентеросорбція протипоказана.
Гемодіаліз — метод екстракорпорального очищення крові за допомогою фільтрації через напівпроникну мембрану продуктів азотистого обміну, токсичних речовин, а також надлишкової кількості рідини й електролітів. У цей час гемодіаліз широко використовують у медицині катастроф при синдромі тривалого роздавлювання тканин і ГНН. Можливе застосування гемодіалізу в ранній період отруєння так називаними нефро- і гепатотоксичними речовинами, які впливають на нирки й печінку й приводять до гострої нирково-печіночної недостатності.
Існує цілий ряд апаратів (АІП-140, Діахрон-280, СГД-6 і ін.) і пристроїв одноразового використання (гемодіалізуючі колонки ДІП-02-02) для проведення гемодіалізу й гемофільтрації як в умовах стаціонару, так і на догоспітальному етапі.
Принцип роботи апарата «штучна нирка» заснований на здійсненні контакту крові хворого через напівпроникну мембрану з діализуючим розчином, що подається за допомогою насоса в гемодіалізатор, що складається з різних гемодіалізуючих мембран. Частіше в якості мембрани використовують целофанову плівку. Завдяки різницям у концентраціях речовин, що містяться в діалізуючому розчині й крові хворого, відбувається перехід сечовини, креатиніну, електролітів, ендотоксинів, отрут із крові в подаваний у гемодіалізатор розчин. У такий спосіб досягається значне зниження вмісту метаболітів у крові хворого. Поряд зі зниженням рівня сечовини знижується також концентрація в крові ряду метаболітів з низкою й средньомолекулярною масою. Необхідно також відзначити можливість виведення з організму великого надлишку води, що не досягається при використанні гемосорбції. Уже через кілька годин після проведення гемодіалізу у хворого знижується рівень залишкового азоту в крові, зменшується набряклість тканин, ліквідується застій у легенях.
Для гемодіалізу часто використовують венозне підключення хворого до апарату, що може здійснюватися секційним і пункційним шляхом. Пункційна методика введення катетерів дає можливість проводити гемодіаліз багаторазово.
У зв'язку з необхідністю проведення повторних і частих гемодіалізів у хворих з ГНН широко застосовується накладення артеріовенозного шунта. Найчастіше використовують найбільш розвинену гілку променевої артерії, розташовану в нижній третині тильнолатеральної поверхні передпліччя. При неможливості використання для шунта вен у нижній третині передпліччя оголюють вени в середній або верхній третині передпліччя. Кров з артерії по шунту надходить у вену. Для проведення гемодіаліза шунт роз'єднують і за допомогою магістралей приєднують до апарата для гемодіалізу.
Проведення гемодіалізу за допомогою артеріовенозного шунта не вимагає повторної венесекції.
Для запобігання тромбування в магістралях апарата вводяться гепарини з розрахунку 150-200 ОД/кг маси тіла хворого. Із профілактичною метою через 3-4 год додатково вводять ще 2000-5000 ОД гепарина. Доза введеного гепарина звичайно залежить від стану системи згортання крові й опори в магістралях апарата. При використанні роликового насоса найбільш оптимальною варто вважати швидкість перфузії 50- 100 мл/хв.
Під час гемодіалізу регулярно контролюють концентрацію в плазмі крові сечовини, електролітів, показники КОС, час згортання крові. Після гемодіалізу залишкові кількості циркулюючих в крові хворого гепарину нейтралізують введенням 1 % розчину протаміну сульфату з гепарином у співвідношенні 1:1.
Плазмаферез — поділ крові на форменні елементи й плазму з поверненням формених елементів у кровоносне русло й видаленням плазми. Плазмаферез у цей час використовується як метод детоксикації в лікуванні гнійно-септичних і аутоіммунних захворювань. Встановлена його позитивна дія на функцію печінки й нирок.
При проведенні плазмафереза у хворих із гнійно-септичними захворюваннями й супутньою нирковою недостатністю можна розраховувати на зниження рівня азотемії. При печінковій недостатності із крові із плазмою витягаються білірубін, жовчні кислоти, ліпіди, що зменшує частково холемічну інтоксикацію, знижує інтенсивність жовтяниці.
Для проведення плазмаферезу використовують різні типи фракціонаторів крові. При відсутності спеціальних апаратур для цієї мети можна використати пластикатні контейнери «Гемакон».
Для запобігання коагуляції крові в якості антикоагуляційного (стабілізуючого) розчину використовують гепарини або КГЦ-розчин (кислий глюкозо-цитратний розчин), до складу якого входять лимонна кислота (0,73г), натрію цитрат (2,2 г), глюкоза (2,45 г) і дистильована вода (100 г).
Методика. Катетеризуть вену, після чого здійснюють ексфузію 300- 500 мл крові в пластиковий мішок. Потім кров центрифугують у режимі 2000 обертів в 1 хв протягом 5 хв, що дає можливість розділити кров на плазму й форменні елементи. Потім плазму видаляють, або пропускають через сорбент, а формені елементи повертають в організм хворого.
Якщо плазмаферез проводять на фракціонаторі крові, після катетеризації вени внутрівенно вводять гепарини у дозі 300-500 ОД/кг маси тіла. При порушенні згортання крові переважніше застосовувати стабілізуючий КГЦ-розчин. Кількість розчину, що внутрішньовенно вводять, залежить від величини гематокритного числа й поверхні тіла хворого. Звичайно за операцію плазмаферезу вводять від 300 до 400 мл стабілізуючого розчину, що дозволяє запобігти згортанню крові в роторі й магістралях апарата.
Звичайно за операцію плазмаферезу однократно із судинного русла хворого забирають від 1 до 2 л плазми з розчиненими в ній токсинами. Після відключення хворого від апарата проводиться плазмозамісна терапія, об'єм якої залежить від об'єму ексфузованої плазми, важкості стану хворого, величини АТ, частоти пульсу, стану дихання.
У якості плазмозамінних розчинів використовують 5-10 % розчин альбуміну, нативну або суху плазму, поліглюкін, желатиноль і сольові розчини.
Звичайно при проведенні плазмозамісної терапії ускладнення зустрічаються нечасто, однак іноді при використанні КГЦ- розчину спостерігається «цитратна інтоксикація», що легко усувається внутрішньовенним введенням 5-10 мол 10 % розчину кальцію хлориду.
Ультрафільтрація крові — видалення із крові води, електролітів і з'єднань із відносно малою молекулярною масою шляхом їх конвективного транспорту через напівпроникну мембрану за рахунок градієнта гідростатичного тиску по обидві її сторони. Ультрафільтрація крові, поряд з гемодіалізом і гемосорбцією, є методом екстракорпоральної детоксикації організму.
Одночасне проведення ультрафільтрації крові й гемодіалізу називається гемодіафільтрацією.
Розрізняють пористі, непористі, номодулярні, губчасті й асиметричні мембрани.
Для проведення ультрафільтрації крові найчастіше використовують одноразові діалізатори апарата «штучна нирка» або спеціальні гемоконцентратори, що відрізняються більшою поверхнею мембрани й більш високою її проникністю.
Рушійною силою процесу ультрафільтрації крові є трансмембранний тиск, що являє собою алгебраїчну суму тисків на вході й виході ультрафільтра й тиску в його внутрішній порожнині (між мембраною й корпусом).
Максимальна величина трансмембранного тиску повинна бути не більше 500-600 мм рт.ст. Більш високий тиск не підвищує продуктивності ультрафільтра й може викликати гемоліз. Для одержання більшої продуктивності трансмембранний тиск збільшують у зазначених межах шляхом створення негативного тиску у внутрішній порожнині ультрафільтра й іноді за рахунок часткової оклюзії виходу з ультрафільтра.
Швидкість і інтенсивність ультрафільтрації крові залежать не тільки від величини трансмембранного тиску, але й від будови мембрани, гематокритного числа фільтрованої крові, її білкового складу, температури, характеру потоку й ряду інших факторів. У процесі ультрафільтрації крові її продуктивність знижується в результаті відкладення високим тиском плівки білка на стороні ультрафільтра, що зменшує проникність мембрани.
Різні мембрани, застосовувані для ультрафільтрації крові, пропускають сполуки з відносною молекулярною масою в межах від 6000 до 20 000. Практично це означає, що фільтрації піддаються такі речовини, як вода, сечовина, сечова кислота, креатинін, вільні електроліти, деякі отрути, тоді як формені елементи й білки крові затримуються.
Методика. Для проведення ультрафільтрації крові необхідне забезпечення веновенозної, веноартеріальної або артеріовенозної гемоперфузії. При артеріовенозній перфузії крові на відміну від двох перших варіантів не потрібен насос для перекачування крові через ультрафільтр і можливе здійснення повільної ультрафільтрації крові.
Для підключення ультрафільтра до кровоносної системи хворого звичайно роблять пункцію стегнових судин або внутрішньої яремної вени. Є методика з пункцією лише однієї периферичної вени. Використовують також артеріовенозний шунт.
При застосуванні ультрафільтрації крові з метою екстракорпоральної детоксикації замість вилученого ультрафільтрату необхідне введення замісного розчину (ізотонічного розчину натрію хлориду або розчину Рінгера-лактата, не утримуючих іонів калію). Введення замісного розчину і ультрафільтрацію крові роблять паралельно. Залежно від схеми зборки обладнання для даної процедури розрізняють пре- і постдилюційну ультрафільтрацію крові. У першому варіанті система для введення замісного розчину розташована після виходу з ультрафільтра, у другому - до входу в нього. Можливі й змішані варіанти дилюції. Західні фірми («Gambro», Швеція) випускають системи для ультрафільтрації крові, що підтримують баланс рідини хворого в автоматичному режимі.
Сучасні методи ультрафільтрації дозволяють за 1 год видалити 6 л рідини й більше.
Залежно від стану хворого за добу можна отримувати до 30 л ультрафільтрату при відповідній компенсації втрати рідини й усувати дуже важку азотемію. Отриманий ультрафільтрат може бути регенерований і використаний для заміщення втрати рідини. Для цієї мети запропонований, наприклад, метод абсорбції й система електрохімічної оксидації.
При ультрафільтрації крові, крім видалення внутрішньосудинної рідини й підвищення коллоїдно-осмотичного тиску крові, відбувається також виведення інтерстиційної і, очевидно, внутрішньоклітинної рідини. Ультрафільтрація крові зменшує зміст інтерстиційної води в легенях, що дозволяє ефективно усувати їх набряк.
З ультрафільтратом видаляються амінокислоти й деякі гормони (тестостерон, гастрин, паратирин, гастроінтестинальний пептид), але концентрація їх у плазмі не змінюється. Слід особливо зазначити, що при ультрафільтрації крові з неї видаляються ендо- і екзотоксини з низькою й середньою молекулярною масою.
Ультрафільтрація крові застосовується при різній патології: для лікування набряку мозку різної етіології, опіків, сепсису, печінкової недостатності, несерцевих набряків, стійких до медикаментозної терапії, шоку, отруєнь, а також при синдромі низького серцевого викиду після різних хірургічних втручань.
Яких-небудь специфічних ускладнень, характерних саме для цього методу, не виявлено. При недостатньо кваліфікованому проведенні ультрафільтрації крові можливо її згущення й (або) розвиток гіповолемїі, можуть також спостерігатися реакції активації комплементу, пов'язані з контактом крові хворого із чужорідними поверхнями мембрани ультрафільтра й системи трубок. Це ускладнення тією чи іншою мірою властиво будь-якій перфузійній методиці: гемодіалізу, гемосорбції. Для ультрафільтрації крові характерна активація факторів СЗ і С4 плазми крові (так званий «альтернативний шлях» активації комплементу). При цьому виникає лейкопенія (переважно нейтропенія), відбувається секвестрація лейкоцитів у легеневих капілярах і розвивається артеріальна гіпоксія. Перераховані явища звичайно мають транзиторний характер. Вони виражені в меншому ступені, якщо хворий перебуває на ШВЛ. Частота виникнення й інтенсивність активації комплементу при ультрафільтрації крові залежать від виду застосовуваної мембрани. Найнебезпечніший щодо цього купрофан.
Перитонеальний діаліз є одним з відносно простих методів детоксикації організму. Звичайно його застосовують при відсутності необхідності в терміновій корекції гуморальних зсувів, а також при наявності протипоказань до гемодіалізу, плазмаферезу (шлунково-кишкова кровотеча) і ін.
Перитонеальний діаліз є ефективним способом видалення з організму сечовини й різних токсичних речовин при ГПН різного походження, отруєннях і ін.
Застосування цього методу дозволяє видаляти із промивною рідиною психофармакологічні препарати, різні токсичні речовини, бактерії, метаболіти, а також продукти тканинного розпаду із черевної порожнини й у такий спосіб запобігти їхнє подальше надходження в кров'яне русло. Завдяки видаленню із промивною рідиною великої кількості бактерій і токсинів, згустків крові й плівок фібрину, вдається ліквідувати прояву перитоніту.
Існують два методи проведення перитонеального діалізу: безперервний і переривчастий. При безперервному (проточному) перитонеальному діалізі дренажні трубки з більшою кількістю отворів вводять через розрізи або проколи в бічних відділах черевної стінки. Трубки звичайно розташовуються у верхньому відділі черевної порожнини й у порожнині таза. Потім дренажні трубки фіксують на шкірі шовковими лігатурами. Дві верхні трубки за допомогою трійника підключають до посудини для забору рідини, що відтікає із черевної порожнини. Попередньо в посудину заливають який-небудь дезінфікуючий розчин (фурациліну, діоксидину).
Безперервний діаліз проводиться через систему трубок зі швидкістю 1-2 л/год протягом 8-12 год. При цьому діалізуючий розчин через один катетер попадає в черевну порожнину, а через інші, звичайно на протилежній стороні, виводиться.
Переривчастий (фракційний) перитонеальний діаліз заснований на періодичному заповненні черевної порожнини за допомогою однієї трубки 1,5-2л діалізуючого розчину. Через 45-120 хв діалізуючий розчин заміняють. Цю процедуру повторюють протягом 12-36 год. У цьому випадку важливий правильний підбор діалізуючої рідини. У цей час до складу діалізуючого розчину включають декстранові препарати, гідрокортизон, білки, електроліти, гепарини, що дозволяє істотно збільшувати ефективність діалізу. У цьому випадку молекули токсичних речовин будуть додатково сорбуватись білком або мікромолекулами, поки не відбудеться їхнє повне насичення. Найпоширеніший склад діалізуючого розчину наступний: натрію хлориду- 6 г, кальцію хлориду - 0,25 г, магнію хлориду - 0,17 г, натрію гідрокарбонату - 3 г, калію хлориду - 0,3 г, глюкози -3 г, дистильованої води - до 1 л. У випадку гіпергідрації кількість введення глюкози варто збільшити до 50 г.
Лужні діалізуючі розчини вибірково збільшують швидкість виведення барбітуратів. Додавання в діалізуючий розчин альбуміну підвищує вихід і утримання в діалізуючому розчині різних хімічних препаратів. При цьому виведення психотропних отрут зростає в 2,5 рази за рахунок їхньої неспецифічної сорбції на білкових молекулах. Це створює додаткові умови для ефективного видалення їх з організмів. У хворих з нирковою недостатністю проведення перитонеального діалізу дозволяє видалити за сеанс у середньому 60-70 г сечовини.
При проведенні діалізу необхідно стежити за температурою розчину, що вводять; вона повинна бути в межах 37-38 С. При зниженні температури можливе переохолодження хворого, що проявляється ознобом. Паралельно проводиться симптоматична терапія, спрямована на відновлення гемодинаміки.
Другою важливою умовою, якої необхідно дотримуватись при проведенні перитонеального діалізу, є підтримка осмолярності діалізуючого розчину в межах 380-420 мосм/л. При низькій осмолярності діалізуючого розчину настає його зворотна дифузія в судинне русло, що може призвести до набряку легенів хворого.
У зв'язку із цим в листі спостереження варто ретельно відзначати кількість, що надійшла протягом доби в черевну порожнину діалізуючого розчину й кількість розчину, що виділилась із черевної порожнини. Недотримання цього правила може призвести до неконтрольованої затримки рідини в позаклітинному просторі організму з наступним розвитком пастозності й набряку тканин.
Ретельна підтримка водно-електролітного балансу й дотримання антисептики при здійсненні перитонеального діалізу дозволяє уникнути ряду ускладнень.
Для виключення інфікування черевної порожнини необхідно обробити спиртом шкіру навколо дренажних трубок і ретельно фіксувати їх до шкіри смужками лейкопластиру. Дренажні трубки повинні бути з'єднані із пластиковими стерильними ємностями для створення негативного тиску.
Перитонеальний діаліз протипоказаний при обмеженому перитоніті, а також при наявності інфекційного вогнища в черевній порожнині або органах таза, при порушенні цілості кишки. Виконання перитонеального діалізу утруднено при поганому відтоці рідини із черевної порожнини. Накопичення її приводить до обмеження рухливості діафрагми й збільшення важкості стану хворого.
Форсований діурез - один з основних методів дезінтоксикаційної терапії, застосовуваних при гострому ендогенному й екзогенному отруєнні.
Розраховувати на ефективність форсованого діурезу можна в тих випадках, коли значна частина отруйної речовини може виділятися з організму в незміненому виді, при переважному розподілі цієї речовини в позаклітинній рідині, мінімальному зв'язуванні його з білками й низькою жиророзчинністю, а також при збереженій функціональній здатності нирок, серцево-судинної системи. Важливе значення має ступінь іонізації токсичної речовини, тому що канальцевій реабсорбції піддаються тільки неіонізовані (жиророзчинні) молекули, а іонізовані (водорозчинні) молекули виділяються із сечею. Ступінь іонізації кислих препаратів при рН>8,0 більше, ніж при рН<7,4. Таким чином, форсований лужний діурез ефективний при отруєнні речовинами, що мають кислотні властивості.
Методика проведення форсованого діурезу включає три компоненти:
1. Попереднє водяне навантаження з метою компенсації гіповолемії: при проведенні лужного форсованого діурезу хворому протягом 1 год вводять внутрішньовенно 1,5 л рідини: 500 мл 5 % розчину глюкози, 300 мл 4,5 % розчину натрію гідрокарбонату й ще 700 мл 5 % розчину глюкози.
2. Стимуляція діурезу: внутрішньовенне струминне введення протягом 10-15 хв 15-20 % розчину манніту в кількості 1 - 1,5 г/(кг-доба). Високий діуретичний ефект (500-800 мл/ч) зберігається протягом 3-4 год. Застосування осмотичних діуретиків у сполученні із салуретиками (фуросемід в дозі 1-2 мг/кг маси тіла з 240 мг еуфілліну) додатково збільшує сечовиділення в 1,5 рази.
3. Замісна інфузія електролітів (шляхом введення поляризуючої суміші, «Лактасола») зі швидкістю, рівної швидкості діурезу.
При проведенні форсованого діурезу необхідний постійний контроль електролітного складу плазми крові, показників КОС, ОЦК (непрямим показником якого є рівень ЦВТ), параметрів центральної й периферичної гемодинаміки, кількості введеної й виділеної рідини. При необхідності повинна проводитися відповідна корекція зазначених показників. Щоб уникнути осмотичного нефрозу й ГНН форсований діурез використовують не більше 3 діб.
Форсований діурез із попереднім водним навантаженням протипоказаний при гострій і хронічній серцевій недостатності, можливому діагнозі внутрішньомозкової кровотечі, набряку легенів і мозку, гострої й хронічної ниркової недостатності, водній інтоксикації й виражених водно-електролітних порушеннях (до їхньої корекції).
Обмінне переливання крові
Обмінне переливання крові полягає в заміні великого об'єму крові хворого донорською кров'ю. При цьому з однієї великої вени проводиться кровопускання, а в іншу вену - інфузія крові.
Операція заміщення крові показана у випадку отруєнь метгемоглобіноутворювачами (при концентрації метгемоглобіну більше 50-60 %), речовинами, що викликають гемоліз (при концентрації вільного гемоглобіну більше 10 г/л) і ФОС (при активності холінестерази менш 15 % рівня її в нормі). Вона ефективна в перші 3-5 год із моменту отруєння, а у випадку впливу ФОС її проводять на 3-ю-7-у добу для введення в організм холінестерази. Відносним показанням є неможливість використання більш ефективних методів детоксикації.
Метод порівняно простий, не вимагає використання спеціальних апаратур. Виведення й переливання 1,5-2,5 л сумісної одногрупної донорської крові проводиться зі швидкістю від 40- 50 мл/хв до 100-150 мл/хв. Попередньо створюють гемодилюцію (введенням реополіглюкіну, кристаллоїдів) зі зниженням гематокритного числа до 0,3-0,35 і вводять 5000 ОД гепарину.
Ускладнення: постперфузійні реакції, анемія.
Протипоказання: набряк легень, ускладнені пороки серця, порушення згортання крові.