Хірургічне лікування хронічних періодонтитів
Хірургічне лікування хронічного періодонтиту полягає у видаленні зуба, реплантації, алотрансплантації, імплантації, резекції верхівки кореня зуба, а іноді гемісекції, ампутації кореня зуба, коронарорадикулярній сепарації зуба, міжкореневій гранулектомії.
Після видалення зуба при гранулюючому, гранульоматозному періодонтиті варто ретельно вискоблити грануляційні розростання або гранульоми. При наявності норицевого ходу на яснах варто провести його ревізію й вискоблити грануляції на всьому його протязі, у тому числі в узурі кістки. В окремих випадках доцільно висікти норицевий хід на шкірі обличчя й зашити рану, наклавши 2-3 заглибні кетгутові і 3-4 шви на шкіру поліамідними або іншими матеріалами.
При хронічному гранулюючому періодонтиті, ускладненому під-окістною, підслизовою або підшкірною гранульомою, після видалення зуба проводять вискоблювання гранульоматозних розростань з-під окістя, підслизової, підшкірної жирової клітковини. При видаленні патологічних тканин підшкірної жирової клітковини й шкіри обличчя попередньо розсікають тяж по перехідній складці, що йде від зуба - джерела інфекції до патологічного вогнища в м'яких тканинах. Вогнище в м'яких тканинах вискоблюють, висікають норицевий хід і рану ушивають. З естетичною метою, особливо при значній втягнутості нориці й рубцевих змінах, після її висічення проводять пластику тканин шляхом переміщення двох зустрічних трикутних клаптів.
Більш прогресивними хірургічними операціями при хронічному періодонтиті є реплантація, гемісекція зуба, ампутація кореня, резекція верхівки кореня зуба, коронаро-радикулярна сепарація а також імплантація.
Реплантація зуба являє собою операцію повернення видаленого зуба в комірку. Показаннями до реплантації зуба є небажаність видалення, непрохідність каналів, неможливість або технічні труднощі резекції верхівок коренів. Крім того, реплантацію проводять при таких ускладненнях лікування зубів, як перфорація стінок каналу. Обов'язковими умовами для реплантації є наявність гарно збереженої коронки, а також урахування майбутньої функції й естетики. Необхідно звертати увагу на форму коренів і їхнє розташування. Викривлення коренів може визначити травматичність видалення й пошкодження кісткових структур альвеоли. Операція полягає у видаленні зуба, вискоблюванні патологічних тканин з альвеоли й поверхні кореня. Після пломбування каналів і резекції верхівок коренів зуб вводять у лунку й там фіксують.
Роблять реплантацію переважно багатокореневих зубів. Видаляють зуб обережно, намагаючись не травмувати тканини зубної альвеоли й прилягаючі м'які тканини. Кругова зв'язка у вигляді «комірця» повинна залишатися неушкодженою. Для її збереження доцільно зробити круговий розріз слизової оболонки на всю глибину, відступивши від краю ясен 2—3 мм. Потім обережно здійснюють кюретаж альвеоли, забираючи грануляційні розростання або гранулему, намагаючись зберегти волокна періодонта на бічній поверхні альвеоли й кругової зв'язки. Рану промивають теплим изотонічним розчином натрію хлориду з додаванням антибіотиків або розчином хлоргексидину й рихло тампонують стерильною марлею або гемостатичною губкою, просоченою гентаміцином. Видалений зуб захоплюють стерильною серветкою й тимчасово поміщають у яку-небудь стерильну ємність, що містить теплий (36,6 °С) ізотонічний розчин натрію хлориду з додаванням антибіотиків або в розчин хлоргексидину. Потім роблять розширення каналів, їхню медикаментозну обробку, пломбування й резекцію верхівки кореня або коренів. У якості пломбувального матеріалу використовують фосфат-цемент, а апікальну частину каналу заповнюють срібною амальгамою. Зуб поміщають в альвеолу й фіксують на 2-3 тиж. за допомогою дротяної шини, захисної пластинки із швидкотверднучої пластмаси, каппи. З метою забезпечення спокою зуб виключають із прикусу, для чого зішліфовуають бугри реплантованого зуба або його антагоніста. В окремих випадках після видалення зуба виявляються значні зміни в ділянці одного з коренів. Роблять його ампутацію, резекцію верхівки кореня, що залишився, і реплантацію зуба. В інших випадках можуть знадобитися гемісекція зуба й реплантація тільки частини його. В обох випадках застосовують біоматеріал для заповнення альвеоли й простору над резектованою верхівкою зуба. На результатах морфологічних досліджень, встановлено, що реплантованому зубу необхідна рання (через 2-3 тиж.- 1 міс після операції) жувальне навантаження.
У післяопераційному періоді призначають анальгін, метінол і інші препарати, дієту, дають рекомендації з гігієни порожнини рота, особливо у випадку накладення закріпляючих шин. Застосовують також антибактеріальні препарати, особливо якщо після операції виражений больовий синдром або спостерігаються запальні явища. Деякі автори вважають, що антибактеріальні препарати варто призначати за 1-2 дні до операції й продовжувати лікування ними 6-7 днів після неї.
В результаті реплантації може наступити зрощення періодонтального, періодонтально-фіброзного або остеоїдного типу. Однак поступово відбувається розсмоктування коренів, зуб стає рухливим і підлягає видаленню. Якщо час функціонування реплантованих зубів становить всередньому 5 років, то при періодонтальному типі зрощення вони функціонують від 3-5 до 10-12 років.
При гострих і загостреннях хронічних періодонтитів, рідше при інших гострих одонтогенних запальних процесах, реплантацію зуба роблять у два етапи. Перший етап складається у видаленні зуба й введенні в зубну альвеолу тампона, просоченого сумішшю антибіотиків, призначенні протизапального лікування. Видалений зуб поміщають у ємність, що містить ізотонічний розчин хлориду натрію й антибіотики або розчин хлоргексидину, і зберігають при температурі 4— 5 °С. Через 5-6 днів після стихання гострих запальних явищ, видаливши тампон із зубної альвеоли, роблять реплантацію. Іноді при гострих одонтогенних захворюваннях виконують одноетапну реплантацію. У таких випадках роблять розріз по перехідній складці й дренують рану гумовою смужкою. Кісткову рану ретельно обробляють і видаляють волокна періодонта. Пломбований зуб поміщають у лунку й укріплюють. Процес приживлення триває від 3-4 до 6-10 тиж.
Аутотрансплантація зуба - це операція по пересадженню зуба в іншу альвеолу. Як правило, надкомплектний зуб, що підлягає видаленню, пересаджують на місце видаленого, звичайно зруйнованого зуба. Аутотрансплантацію роблять так само, як і реплантацію зуба. Однак аутотрансплантація не отримала застосування в стоматологічній практиці.
Аллотрансплантація зуба являє собою операцію пересадження зуба (зубних зачатків) від однієї людини іншій.
Імплантація зуба належить також до аллотрансплантації або експлантації. При видаленні зуба вона зветься негайною імплантацією. Операція перспективна й у цей час часте застосовується, хоча загальновизнаною є імплантація через 4-6 міс після видалення зуба. Негайна імплантація має певні переваги, тому що запобігає звуженню альвеоли й резорбції кістки, що виникає після видалення зубів.
Негайна імплантація показана при травмі зуба - вивиху й недоцільності його вправляння, переломах середньої й верхньої частин кореня, хронічному періодонтиті у випадку значного руйнування коронки й розм'якшення кореня, неефективності консервативного лікування зуба, пародонтиті II-III ступеня з резорбцією кістки тільки по вертикалі. Імплантацію варто робити після завершення росту кістки, тобто у пацієнтів 18-20 років. Негайна імплантація не показана при гострому або загостренні хронічного періодонтиту, гострому запаленні пародонта, виражених деструктивних змінах кістки, а також у випадках, коли порожнина рота не санована. Негайну імплантацію частіше здійснюють при видаленні одиночних різців, ікол і першого премоляра на верхній щелепі, рідше - на нижній і одинично в області молярів на обох щелепах. При хронічному періодонтиті використовують також ендодонтоендооссальні імплантати, які після медикаментозної обробки вводять у кістку через канал зуба (мал. 1).
Коронарорадикулярну сепарацію роблять в області великих кутніх зубів при патологічному вогнищі в області трифуркації коренів. Зуб розсікають на дві частини й здійснюють некротомію. Кожен сегмент зуба покривають спаяними коронками, відновлюючи його функцію.
Гемісекція зуба полягає в резекції частини коронки. Операцію роблять на перших, других молярах на верхній і нижній щелепах при патологічному деструктивному вогнищі на одному з коренів. Гемісекція не показана, якщо спостерігаються резорбція міжкореневої перегородки, перфорація одного з коренів, глибока внутрішньокісткова кишеня, а також гіперцементоз верхівки кореня. При гемісекції проводять консервативне лікування й пломбування каналів коренів, що залишаються, і порожнини зуба за допомогою бора, диска й обов'язково з охолодженням. Обережно відокремлюють частину коронки до рівня біфуркації й так само обережно видаляють частину зуба з коренем. Люксація повинна бути легкою, краще робити ротаційні рухи. Якщо при видаленні кореня зуба використовують елеватор, то повинна бути правильно визначена точка опори. Елеватор не повинен опиратися на міжзубну перегородку, яка повинна бути збережена. Видаливши частину зуба з коренем, проводять туалет рани, мобілізують слизову оболонку й рану зашивають наглухо (мал. 2).
Мал.2. Гемісекція
зуба (а) і ампутація кореня (б) (схема).
Ампутація кореня проводиться за тими ж показаннями, що й ге-місекція. Як правило, видаляють один з коренів молярів, частіше на верхній щелепі. Операція полягає у відкиданні слизово-окістного клаптя кутової або трапецієподібної форми із однієї зі сторін альвеолярного відростка верхньої щелепи або тільки з вестибулярного боку альвеолярної частини нижньої щелепи з таким розрахунком, щоб він перекривав майбутню ділянку остеотомії. За допомогою фіссурного бора відтинають корінь і, роблячи щипцями тільки ротаційні рухи, видаляють його. При відсіканні кореня та маніпуляціях у кістці використовують охолодження. У деяких випадках, коли видаляють тільки частину кореня, може знадобитися видалення нижнього відділу передньої стінки альвеоли. Порожню альвеолу можна заповнити біоматериалом. Слизово-окісний клапоть вкладають на місце й фіксують кетгутовими або поліамідними швами. Після гемісекції та ампутації корінь, що залишився (або корені) може функціонувати кілька років.
Резекція верхівки кореня показана тоді, коли не вдається усунути хронічний деструктивний запальний процес у періодонті, а також якщо неможливо провести консервативну терапію (викривлення каналу, наявність у ньому стороннього предмета, перфорація стінки кореня й ін.). В окремих випадках цю операцію виконують при надлишковому виведенні пломбувальної речовини за верхівку зуба або під час відсутності регресу деструктивного вогнища через 1 рік після адекватного консервативного лікування.
Резекцію верхівки кореня частіше проводять в однокореневих зубах, але її можна з успіхом здійснювати в малих і великих кутніх зубах. Необхідні ретельна рентгенологічна діагностика й визначення достатності кістки (3-4 мм від верхньощелепної пазухи, нижнього альвеолярного нерва й підборідного отвору). Резекція верхівки кореня або коренів не показана при гострому або загостренні хронічного періодонтиту, значній рухливості зуба, захворюваннях пародонту й руйнуванні коронки зуба.
До операції зуб повинен бути підготовлений: проведені механічна й хімічна обробка кореневого каналу й пломбування його матеріалом, що твердіє. Можуть бути використані металеві або гутаперчеві штифти.
Операцію починають дугоподібним, лінійним, кутовим або трапецієподібним розрізом через слизову оболонку й окістя зовнішньої поверхні альвеолярного відростка верхньої або альвеолярної частини нижньої щелепи. Потім відкидають слизово-окістний клапоть. Він повинен перекривати область остеотомії. Великими кулястими, а також фіссурними борами розширюють утворене вікно або наявну узуру стінки зубної альвеоли. Після остеотомії оголюють верхівку кореня, оточену грануляційною тканиною: фіссурним бором або торцевою фрезою спилюють верхівку кореня й видаляють її разом із гранульомою й грануляціями. При резекції верхівки кореня варто застосовувати бори й фрези із твердого сплаву й працювати на турбіні, але з невеликою швидкістю. З метою профілактики термічного пошкодження кістки рекомендується використовувати охолодження. Для контролю правильного рівня й кута резекції верхівки кореня треба проводити повноцінний гомеостаз, застосовуючи розчин капрола, а також 1 % розчин метиленового синього.
З порожнини вискоблюють грануляції й ділянки розм'якшеної кістки. Якщо кукса кореня небагато виступає в просвіт порожнини, то її згладжують фрезою або великим кулястим бором. У тих випадках, коли в культі кореня немає пломбувального матеріалу або заздалегідь установлена неможливість його пломбування, канал зуба заповнюють ретроградно. Для цього, зішліфувавши фрезою навскіс куксу кореня, невеликим кулястим бором розширюють просвіт каналу, потім бором формують у культі порожнину, заповнюють її срібною амальгамою, покривають верхівку кореня клеєм БФ і фурапластом, а також гутаперчевим штифтом, дрібнодисперсним гідроксиаполом, препаратом остім-100.
Кісткову рану промивають розчином перекису водню, стафілококовим або стрептококовим бактеріофагом або сполучають останнє із введенням антистафілококової плазми. Гарні результати дає введення в кісткову порожнину гідроксилапатиту, трикальційфосфату й інших біоматериалів, що підвищують остеогенез. Слизово-окістний клапоть укладають на місце й фіксують вузловими швами із хромованого кетгуту або поліамідної нитки. Щоб попередити утворення післяопераційної гематоми, на губу відповідно області операції накладають міхур з льодом на 2-3 год і давлячу пов'язку на 10-12 год. Для усунення післяопераційного болю рекомендують аналгетики. Окремим пацієнтам призначають антибіотикотерапію.
Резекція верхівки кореня окремих зубів має ряд особливостей. Під час резекції верхівки кореня перших і другого верхніх різців можливо випадковий прорив дна носової порожнини, а при втручанні в області верхніх малих кутніх зубів і першого премоляра, рідше ікла - дна верхньощелепної пазухи. Щоб попередити такі ускладнення, необхідно по рентгенівському знімку визначити, а потім ураховувати відношення коренів зубів до дна носової або верхньощелепної пазухи й грануляційну тканину у верхньому відділі кісткової рани видаляти з великою обережністю. При резекції іклів на верхній щелепі розріз роблять нижче, а на нижньої - відповідно вище ясенної борозни, щоб не ранити розвиту сітку судин, розташованих там. При резекції верхівок коренів нижніх малих кутніх зубів і першого премоляра розріз варто проводити вище (на рівні середини кореня зуба), щоб не ушкодити судинно-нервовий пучок, що виходить із підборідного отвору.
Щоб уникнути ушкодження підборідного нерва слизово-окістний клапоть потрібно відсепарувати настільки, щоб стало видно підборідний отвір і судинно-нервовий пучок. Його відсувають дозаду, після чого зовнішню стінку лунки зуба трепанують вище підборідного отвору. Якщо це неможливо, то рекомендується виділити підборідний нерв і петлю його опустити нижче й допереду ділянки остеотомії. Варто також мати на увазі товстий шар кістки біля верхнього першого кутнього зуба й оцінити співвідношення коренів із каналом нижньої щелепи. У верхнього першого моляра проводять резекцію тільки щічних коренів і, якщо консервативне лікування в області піднебінного кореня безуспішно, апексоектомію роблять із боку піднебіння. До резекції верхнього другого премоляра треба визначити кількість каналів (візуально при їхньому пломбуванні, по рентгенограмі). Якщо виявився тільки один канал, то треба провести резекцію міжкорневої перегородки і потім другий корінь.
Необхідно пам'ятати про можливості перфорації кісткової стінки твердого піднебіння. При випадковому розкритті порожнини носа, верхньощелепної пазухи перфораційний отвір не зондують і не тампонують. Операцію варто закінчити за всіма правилами, видаливши грануляції й ампутувавши верхівку кореня. У ділянку перфорації поміщають блок колапола, колапана, пластинку ліофілізованої кістки. Слизово-окістний клапоть вкладають на місце й накладають шви.
Подрібнену пластинку кортикальної речовини аутокістки, стружку ліофілізованої кістки, гідроксилапатит, гідроксиапол, остим-100 змішують із кров'ю. Отриманою сумішшю заповнюють кісткову порожнину після резекції верхівки кореня. Після операції рекомендується на 3-4 тиж виключити зуб із прикусу.
М
Мал.3.
Міжкоренева
гранулектомія (схема).
а —
відшаровування
слизово-окістного клаптя;
б, в — видалення
грануляційних розростань між коренями,
ретроградне пломбування зуба, заповнення
кісткової порожнини біоматеріалом;
г — клапоть
укладено на місце і фіксовано кетгутовими
швами
Гострий
гнійний
періостит щелепи
Гострий гнійний періостит щелепи являє собою гостре гнійне запалення окістя альвеолярного відростка верхньої щелепи або альвеолярної частини нижньої щелепи, що іноді поширюється на окістя тіла щелепи.
Періостит щелепи залишається найбільш частим ускладненням одонтогенної інфекції, становлячи від 20 до 40 %. При періоститі щелепи частіше уражаються окістя альвеолярного відростка, рідше - тіла щелеп (85,6 %), піднебінної (піднебінний абсцес - 5 %) або під'язичної (9,4 %) складки. У більшості випадків процес розвивається на нижній щелепі.
Етіологія. При дослідженні гною знаходять змішані форми бактерій, що є резидентною мікрофлорою деструктивних вогнищ, серед яких більше половини становлять облігатні анаероби - грампозитивні, грам негативні коки, бактероїди, актиноміцети, фузобактерії та ін. (65 %) і мікроаерофільні стрептококи, факультативно-анаеробні й аеробні бактерії (35 %). Домінують анаеробні види групи Bacteroides.
Патогенез. В 74-78 % випадків періостит щелепи розвивається в результаті загострення хронічного періодонтиту, в 5-8 % - як ускладнення гострого періодонтиту. В інших випадках запальний процес виникає при поширенні інфекції від напівретинованих і ретинованих зубів, нагноєнні щелепних кіст і нагноєннях одонтом. Крім того, ендодонтичне лікування й травматичне видалення зуба також можуть бути причиною періоститу щелепи. Розвиток періоститу при видаленні зуба із приводу гострого або загострення хронічного періодонтиту не можна зв'язувати з операцією. Імовірно, хірургічне втручання не дозволяє призупинити уже розвинений процес запалення окістя.
На нижній щелепі причиною розвитку гострого гнійного періоститу найчастіше є перші великі кутні зуби, зуб мудрості, рідше - другі більші й другі малі корінні, перші малі корінні, другі різці й однаково часто - перші різці й ікла.
На верхній щелепі гострий гнійний періостит виникає при поширенні інфекції з перших великих корінних, перших малих і потім других малих кутніх зубів. Рідше причиною запального процесу є великі кутні зуби й другі різці, ще рідше - перші різці, ікла, зуби мудрості.
При гострому й загостреннях хронічного періодонтиту гнійне вогнище може не мати можливості спорожнитися через канал зуба або ясеневу кишеню або відтік через них буває недостатнім. Ексудат починає поширюватися з періодонту убік окістя. Інфекція проникає через дрібні отвори в компактній пластинці альвеоли, по живильних каналах і каналах остеонів. Певне значення мають зміни в стінці альвеоли, а саме остеокластична резорбція. Мікроорганізми можуть проникати також з періодонту в окістя по лімфатичних судинах. Гнійна інфекція може поширюватися від зубів до окістя як по протягу, так і через систему судин, в основному венозних та лімфатичних.
Порушення цілості тканин періодонту при гострому й загостренні хронічного періодонтиту обумовлює функціональну недостатність неспецифічних і специфічних гуморальних і клітинних реакцій для придушення інфекційного впливу. Антигенне подразнення підсилює сенсибілізацію, порушується гемодинаміка. У зв'язку із цим запалення в окісті щелепи як захисна реакція проявляється яскраво й характеризується нормергічною, а в окремих хворих - гіперергічною запальною реакцією. Внаслідок індивідуальних особливостей реакцій організму (дисбаланс імунітету) у деяких випадках відзначаються млявий перебіг періоститу щелепи й первинно-хронічна форма, що відбиває загальну гіпергічну й місцеву гіперергічну запальну реакцію.
Патологічна анатомія. При розвитку гострого процесу в окісті макроскопічно спостерігаються потовщення його внаслідок набряку, разволокнення й часткове відшарування від підлягаючої кістки. Мікроскопічно виявляється, що кістка й прилеглі м'які тканини інфільтровані лейкоцитами, є судинні зміни (повнокрів'я судин, стаз і ділянки крововиливів в окремих місцях). Внутрішній шар окістя швидко розплавляється. Між ним і кісткою накопичується серозно-гнійний ексудат, що містить багато нейтрофільних лейкоцитів. У серозному ексудаті навколо мікроорганізмів утворюються скупчення лейкоцитів - виникають мікроабсцеси. Ці вогнища зливаються між собою, утворюючи значну масу гною, що ще більше відшаровує окістя.
В результаті омертвіння ділянки періосту й наступного його розплавлювання порушується цілість відшарованої від кістки запаленого окістя й гнійні маси прориваються під слизову оболонку присінку рота. Навколо місця прориву періосту нерідко судини заповнені гнійними тромбами. Звичайно на 5-6-й день гнійник проривається через слизову оболонку в порожнину рота.
У деяких випадках як відображення інтенсивності й гостроти процесу може спостерігатися остеокластичне розсмоктування кісткової тканини. Іноді при значному відшаруванні гнійним ексудатом окістя може порушуватися кровопостачання кортикального шару й некротизуються окремі ділянки поверхневих шарів кістки. Виникає вторинний контактний остеомієліт щелепи. При розвитку періоститу щелепи на фоні повторних загострень періодонтиту в кістці навколо одонтогенного патологічного вогнища можуть розвитися зміни у вигляді ущільнення кісткового малюнка, склерозу кістки. Такі зміни нерідко служать підставою для встановлення діагнозу оститу.
У дітей, підлітків, молодих здорових людей по периферії підокістного гнійника відзначається періостальне новотворення кістки. Ці морфологічні зміни трактуються як хронічний періостит (остит) щелепи.
Клінічна картина гострого гнійного періоститу щелепи може бути різноманітною й залежить від етіологічних і патогенетичних факторів, локалізації й довжині запального процесу. Частіше уражається окістя з вестибулярної поверхні щелеп.
При гнійному обмеженому періоститі уражаються альвеолярний відросток верхньої щелепи й альвеолярна частина нижньої щелепи як з вестибулярної, так і з язичної або піднебінної сторони. Дифузний гнійний періостит захоплює також тіло щелепи. Хронічний періостит уражає нижню щелепу в ділянці її тіла.
При обмеженому гнійному періоститі з вестибулярної сторони спостерігаються скарги на болі, припухлість м'яких тканин обличчя, порушення загального самопочуття, підвищення температури тіла. Спочатку болі й припухлість незначні, потім швидко, протягом 2-3 днів, підсилюються. Нерідко хворий відзначає, що спочатку з'явилися болі в області зуба, а через 1-3 дні припухнули м'які тканини. При виникненні припухлості на обличчі біль у зубі значно зменшується, але іноді поширюється на всю щелепу, іррадіює у вухо, скроню, око, по ходу гілок трійчастого нерва. Під впливом теплових процедур біль підсилюється, холод на якийсь час знімає її. Можуть спостерігатися скарги на головний біль, нездужання, поганий сон.
Загальний стан при гострому гнійному періоститі задовільний. У пацієнтів із гнійним дифузним періоститом щелепи уражається окістя альвеолярного відростка й тіла щелепи. Стан хворого задовільної або середньої важкості. Температура тіла підвищена в межах 37,5—38 °С, іноді досягає 38,5—39 °С. У результаті інтоксикації спостерігаються загальна слабість, розбитість, втрата апетиту, безсоння, пов'язане зі значними болями.
При гострому гнійному періоститі альвеолярного відростка або тіла щелеп з вестибулярної сторони в навколощелепних м'яких тканин з'являється набряк. Його локалізація й поширення залежать від зуба, що став джерелом інфекції. Так, при періоститі, що розвився внаслідок гнійного процесу у верхніх різцях, спостерігається значна набряклість верхньої губи, що переходить на крила й дно носа. Збільшена губа різко виступає вперед. Підокістний гнійник з однієї сторони верхньої щелепи ніколи не переходить на інший бік, тому що по лінії з'єднання щелеп окістя тісно зрощене з кісткою. Іноді гній з-під окістя переднього відділу верхньої щелепи може поширюватися на дно порожнини носа. Якщо гнійний процес поширюється від верхнього ікла й верхніх малих кутніх зубів, то гнійне вогнище може локалізуватися в окісті, що покриває альвеолярний відросток і область іклової ямки. При цьому коллатеральний набряк захоплює значну ділянку середньої й нижньої третини обличчя. Гострий гнійний періостит, що розвився внаслідок гнійного процесу верхніх великих кутніх зубів, характеризується припухлістю щічної, вилицевої, привушної областей, що доходить майже до вушної раковини. Іноді припухлість поширюється на нижнє повіко.
Верхній третій великий кутній зуб може служити джерелом інфекції, і періостит виникає в області бугра верхньої щелепи. Потім з'являється набряк щічної й скроневої області.
Для гострого гнійного періоститу, причиною якого є нижні різці, характерна набряклість нижньої губи, підборідної області й іноді переднього відділу підпідборідного трикутника. При поширенні інфекції від ікла й малих кутніх зубів відзначається коллатеральний набряк нижнього відділу щоки, кута рота, що опускається в піднижньощелепний трикутник.
Як вказує Ю.И. Бернадський (1983), періостити нижньої щелепи протікають довше й важче, ніж на верхній. Г.А. Васильєв (1972) пояснює це будовою щелеп. На нижній щелепі ексудат тяжко проходить через товсту компактну речовину кістки, що прилягає до окістя, а на верхній щелепі - через тонку пластинку альвеол, де він не зустрічає такого опору. У зв'язку із цим на нижній щелепі періостит має тенденцію до дифузного ураження окістя й схильний до розповсюдження.
Гнійний періостит в області великих кутніх зубів нижньої щелепи характеризується коллатеральним набряком нижнього відділу щічної, піднижньощелепної і привушно-жувальної області. Загальні симптоми й місцева розлита набряклість тканин найбільш виражені при поширенні процесу на окістя основи нижньої щелепи, коли розвивається гнійний дифузний періостит щелепи.
При періоститі нижньої щелепи з язичної поверхні альвеолярного відростка хворий скаржиться на болі при ковтанні й розмові. При огляді відзначаються набряк і інфільтрація окістя із внутрішньої поверхні щелепи, при пальпації на цій ділянці - біль. Набряк і гіперемія слизової оболонки можуть виникати в області під'язичної складки. Спостерігається набряк піднебінно-язичної й піднебінно-глоткової дужок. Рухи язика утруднені й болісні, з'являється обмеження й біль при відкриванні рота. Поширення процесу на окістя гілки нижньої щелепи викликає запальну інфільтрацію жувального й медіального крилоподібних м'язів, що приводить до запальної контрактури їх ( тризм I, II ступенів).
Характерно, що при гострому гнійному періоститі щелепи спостерігається різного ступеня регіонарний лімфаденіт. Визначаються гіперемія й набряк слизової оболонки альвеолярного відростка, перехідної складки й щоки протягом 3-5 зубів. Внаслідок запальної інфільтрації перехідна складка товщає, згладжується, і при пальпації відзначається дифузний болючий валикоподібний інфільтрат. Через 5-6 днів, а іноді й раніше ділянка періосту проривається в результаті омертвіння й розплавлювання його під дією гною, що проникає під слизову оболонку. По перехідній складці виникає обмежена припухлість у вигляді валика, покрита тонкою слизовою оболонкою. Гній нерідко просвічує через неї, надаючи слизовій оболонці жовтуватого кольору, при пальпації чітко визначається флюктуація. Гнійник може мимовільно розкриватися в порожнину рота, після чого болі стихають і запальні явища ідуть на спад.
Гострий періостит нижньої щелепи з язичної поверхні альвеолярного відростка характеризується коллатеральним набряком і збільшенням лімфатичних вузлів у піднижньощелепному трикутнику. Іноді нерізко виражений набряк тканин щічної області. Відкривання рота вільне, але в окремих хворих у зв'язку з інфільтрацією медіального крилоподібного м'яза може бути болісним і обмеженим.
Г.А. Васильєв (1972) вказував на своєрідний перебіг гострого гнійного періоститу з піднебінного боку - піднебінного абсцесу. Він відзначав значні болі, часто пульсуючого характеру, при такій локалізації запального процесу й зв'язував це з товщиною й щільністю кістки.
При піднебінному абсцесі обличчя без змін, пальпуються збільшені піднижньощелепні лімфатичні вузли, на твердому піднебінні виникає припухлість, що швидко набуває напівкулястої або овальної форми. У її окружності немає значного запального набряку через відсутність підслизового шару. Збільшення гнійника веде до згладжування поперечних піднебінних складок. При пальпації в центральному відділі інфільтрату з'являються розм'якшення й флюктуація. Розвиток піднебінного абсцесу характеризується поширенням запальної припухлості із твердого піднебіння на слизову оболонку м'якого піднебіння, піднебінно-язичну й піднебінно-глоткову дужки, внаслідок чого з'являється біль при ковтанні. Скупчення гнійного ексудату під окістям твердого піднебіння викликає відшаровування м'яких тканин від кістки. Це супроводжується болями, нерідко пульсуючого характеру, що підсилюються при розмові й прийомі їжі. Через тиждень і більше від початку захворювання гнійник проривається назовні й гній виливається в порожнину рота. Тривале знаходження гнійника на поверхні кістки й порушення її кровопостачання нерідко приводять до вторинного кортикального остеомієліту.
Діагностика. У хворих на гострий періостит щелепи при характерній клінічній картині в крові відзначаються збільшення вмісту лейкоцитів до 10,0 - 12,0-109/л, значний нейтрофильоз (70—78 %). В окремих випадках кількість лейкоцитів може становити 8,0— 9,0-109/л. ШОЕ у значного числа хворих залишається нормальною, іноді збільшується до 15—20 мм/год, іноді до 50—60 мм/год. Підвищення ШОЕ в динаміці захворювання може вказувати на недостатність оперативного втручання або розвиток вторинного кортикального остеомієліту. Сеча звичайно без змін, лише у окремих хворих виявляють білок (від слідів до 0,33 г/л) і лейкоцити (10-20 у полі зору). На рентгенограмі змін у кістці щелепи не виявляється.
Диференційна діагностика. Незважаючи на яскраві клінічні симптоми захворювання, іноді зустрічаються помилки при розпізнаванні гострого періоститу щелепи. Цей процес варто диференціювати від гострого періодонтиту, абсцесу щелепно-язичного жолобка, під'язикового простору, гострого сіалоаденіту, гострого остеомієліту щелепи.
Відмінність періоститу від періодонтиту визначається локалізацією вогнища запалення, коли останнє протікає всередині лунки, а періостит - на поверхні альвеолярного відростка. Коллатеральний набряк при періодонтиті обмежується яснами, не поширюючись на м'які тканини.
Відмінність періоститу й остеомієліту у характері клінічного перебігу й відсутності кісткових уражень при періоститі у вигляді утворення секвестрів і мікроскопічних змін структури кістки. Варто враховувати, що при остеомієліті інтоксикація організму більше виражена (пропасний тип температурної реакції, головний біль, розбитість, слабкість, озноб і рясний піт). Настільки ж чітко проявляється реакція регіонарних лімфатичних вузлів. Періостальне стовщення кістки, інфільтрація окістя спостерігаються по обидва боки щелепи (вестибулярної і язичної, вестибулярної й піднебінної). Перкусія зубів, розташованих поруч із ураженим, різко болісна, вони рухливі. Однак при ранньому звертанні пацієнта (1-2 дні) запальних змін по обидва боки щелепи може не бути. В інших випадках застосування протизапальних лікарських препаратів можуть змазувати симптоми остеомієліту щелепи.
Диференціальна діагностика гострого періоститу нижньої щелепи й абсцесу щелепно-язичного жолобка, під'язичного простору утруднена. При періоститі нижньої щелепи запальний інфільтрат розташований в області альвеолярного відростка, де видно характерне вибухання, а в під'язичній області спостерігається тільки набряк, тканини м'які, пальпація їх безболісна. При абсцесі щелепно-язичного жолобка спостерігається вибухання щільного болісного інфільтрату, спостерігається запальна контрактура І-II ступеню.
Крім того, періостит нижньої щелепи з язичного боку можна помилково прийняти за запалення протоки піднижньощелепної слинної залози. Однак при цьому у випадку розташування слинного каменю в протоці інфільтрат локалізується по ходу його, з вивідного отвору виділяється густа слина або гнійно-слизовий секрет. При пальпації можна визначити сторонній предмет (камінь) і потім підтвердити це рентгенологічно. При періоститі ж локалізація інфільтрату й наявність прозорої слини дозволяють спростувати діагноз сіалоаденіту.
Лікування. При гнійному обмеженому й дифузному періоститі варто розкрити підокістний гнійник, що забезпечує вільний відтік ексудату. Якщо підокістний абсцес розташований в області присінку рота, то розріз проводять паралельно нижньому або верхньому склепінню - через всю інфільтровану ділянку, розсікають слизову оболонку, підслизову й окістя до кістки. Довжина розрізу відповідає 3-5 зубам.
При локалізації гнійника під окістям в області бугра або тіла верхньої щелепи після розрізу треба распатором або жолобкуватим зондом пройти до тіла або назад і усередину до бугра верхньої щелепи. При піднебінному абсцесі розріз роблять у поздовжньому напрямку в області найбільшого вибухання тканин, трохи відступивши від основи альвеолярного відростка або по середній лінії піднебіння, паралельно ній. Ефективне висічення зі стінки гнійника невеликої ділянки слизової оболонки трикутної форми, що забезпечує більш вільний відтік гною.
Запальне вогнище на язичній поверхні нижньої щелепи рекомендується розкривати шляхом розрізу в місці найбільшого вибухання інфільтрату по склепінню рота до кістки. Потім жолобоватим зондом сковзають по поверхні кістки вниз і, відсуваючи окістя, забезпечують відтік гною. При розкритті запального вогнища в області окістя гілки нижньої щелепи, на її зовнішній або внутрішній поверхні розріз проводять у ретромолярній ділянці, після чого распатором виходять на внутрішню поверхню гілки. Підокісний гнійник на зовнішній поверхні гілки нижньої щелепи варто розкривати розрізом, проведеним вестибулярно на рівні других і третього великих кутніх зубів по косій лінії до кістки, потім распатор просувають підокістно в напрямку кута нижньої щелепи, відводячи жувальний м'яз назовні. Після розкриття вогнища в рану обов'язково глибоко вводять гумову смужку для дренування. Відсутність на наступну добу ефекту - підстава для госпіталізації й проведення оперативного втручання зовнішнім доступом.
Після розкриття підокістного гнійника рану промивають розчинами антибіотиків (граміцидин), антисептиків (хлоргексидин), ферментів, у тому числі іммобілізованих, бактеріофагів (антистафілококовий і антистрептококовий), етакридину лактату. Доцільно прополоскати рот слабким розчином перманганату калію або 1-2 % розчином натрію гідрокарбонату. Гарний ефект дають зрошення порожнини абсцесу розчином димексиду з оксацилліном (50 мл дистильованої води) і аплікації на рану 40 % лініменту димексиду протягом 15 хв. Потім рану дренують смужкою тонкої гуми, рекомендують на 2-3 год прикласти міхур з льодом.
Якщо уражений зуб зруйнований і не становить функціональної або естетичної цінності, то його варто видалити. Це можна зробити одночасно з розрізом. Однак основним методом лікування є розкриття підокістного абсцесу, тому що при даному процесі зуб є перифокусом захворювання й видалення його може не забезпечити зупинення запалення. Іноді видалення зуба відкладають, якщо воно представляє технічні труднощі. В інших випадках зуб зберігають і проводять лікування так само, як при хронічному періодонтиті.
З метою комплексного лікування призначають сульфаніламідні препарати (норсульфазол, етазол, сульфадиметоксин, сульфадимезин), піра-золонові похідні (анальгін, амідопірин і похідні параамінофенола - фенацетин і ін.), антигістамінні препарати (димедрол, супрастин), препарати кальцію, вітаміни (полівітаміни, вітамін С по 2-3 мг на добу). Окремим хворим призначають антибіотики широкого спектру дії. Місцево рекомендують пов'язки, ротові ванночки. Призначення антибіотиків показане ослабленим пацієнтам.
У більшості випадків запальні явища швидко (через 2-3 дні) ідуть на спад. Якщо стихання запалення затримується, то варто перевірити, чи не утруднений відтік ексудату. При наростанні запальних явищ хворих варто госпіталізувати. У стаціонарі проводять ревізію рани, блокади й лікування антибіотиками, а також продовжують детоксикаційну терапію.
При гострому гнійному періоститі щелепи для швидшого припинення запальних явищ на 2-3-й день після розкриття гнійника варто призначити фізичні методи лікування: солюкс, теплі ванночки з антисептичними розчинами, дезодоруючими, мазеві пов'язки (пов'язки по Дубровіну, з вазеліном, 20 % камфорним маслом, маслом обліпихи, шипшини), УВЧ- і СВЧ-терапію, флюктуоризацію, лазерну терапію гелій-неоновими або інфрачервоними променями, лікувальну фізкультуру.
При вчасно початому й правильно проведеному лікуванні запальні явища швидко стихають і через 3-5 днів наступає видужання. При поширенні інфекції з-під окістя в прилеглі м'які тканини процес ускладнюється розвитком абсцесу або флегмони, у кістку - остеомієлітом щелепи, у верхньощелепну пазуху - гайморитом. В окремих випадках захворювання приймає хронічний перебіг і розвивається хронічний періостит щелепи.