Міжпредметна інтеграція. Вертикальна інтеграція.

Дисципліни	Знати	Вміти
1. Анатомія людини.	Будову верхньощелепного синусу та анатомічні утворення, що його оточують.
2. Гістологія.	Вікові особливості будови верхньощелепного синусу, будову слизової, що вистилає нього.
3. Оторинола-рингологія.	Методи обстеження та лікування пацієнтів із верхньощелепними синуситами.	Вміти діагностувати захворювання та проводити промивання гайморової пазухи.
4. Рентгенологія.	Методи рентгенологічного дослідження гайморитів, хронічних періодонтитів.	Вміти читати рентгенограми.
Внутрішньопредметна інтеграція.
Дисципліни	Знати	Вміти
1. Хірургічна сто-матологія.	Методи рентгенологічного дослідження верхньощелепного синуситу, періодонтитів.	Правильно обирати та при-значати метод рентгеноло-гічного дослідження верхньощелепного синуситу, періодонтитів. Виконувати прості укладки.
2. Хірургічна сто-матологія.	Методи хірургічного лікування хронічних періодонтитів.	Проводити диференційну діагностику між хронічними періодонтитами.

4.Зміст теми заняття.

Одонтогенне запалення верхньощелепної пазухи (синусит, синуіт, гайморит) являє собою захворювання слизової оболонки, що вистилає її. Джерелами інфекції можуть бути одонтогенні запальні вогнища, тому синусит верхньощелепної пазухи називається одонтогенним.

У 80-х роках одонтогенний гайморит становив 25,8 % запальних процесів верхньощелепної пазухи. Останні роки кількість хворих з одонтогенним перфоративним гайморитом зросла до 41,2-77,2 % і становить 7,6-8 % серед пацієнтів з хірургічними запальними стоматологічними захворюваннями.

Етіологія. Запалення верхньощелепної пазухи викликається звичайною мікрофлорою порожнини рота, що приймає участь у розвитку гострого, загостренні хронічного періодонтиту та мікрофлорою інших одонтогенних вогнищ.

Патогенез. Джерелом інфекції частіше є гострий або загострення хронічного періодонтиту верхнього першого або другого великого кутнього, другого малого кутнього зубів, а також нагноєння радикулярної кісти, остеомієліт верхньої щелепи, запалення в області ретинованих зубів (ікла, другий премоляр). Нерідко запалення верхньощелепної пазухи може бути пов'язане з видаленням зубів, особливо травматичним. В таких випадках пошкоджуються стінки альвеоли, дно верхньощелепної пазухи, до неї проштовхуються корінь або при кюретажі грануляційні навколоапікальні розростання. У випадку близького розташування верхньощелепної пазухи до коренів малих і великих кутніх зубів при лікуванні через верхівку кореня можуть потрапляти гангренозний розпад і пломбувальний матеріал, що також стає причиною її запалення.

Анатомічно розрізняють три типи верхньощелепних пазух — пневматичний, склеротичний і комбінований. При пневматичному типі розміри пазухи досить великі, стінки тонкі, дно вдається в альвеолярний відросток, утворюючи бухти. Корені великих і малих кутніх зубів відділені від дна пазух пластинкою, а іноді мають безпосередній контакт зі слизовою оболонкою, що її вистилає. Найбільший об'єм верхньощелепної пазухи дорівнює 18,6 см³. Пазуха склеротичного типу має малий об'єм (до 2,8 см³). Стінки й дно являють собою кортикальну речовину кістки й мають товщину 1 см і більше. Пазуха комбінованого типу має середній обсяг 12,1 см³. Встановлено значне розходження верхньощелепних пазух залежно від будови лицьового черепа - у доліхоцефалів, мезоцефалів, брахіцефалів.

Одонтогенний гайморит розвивається в добре пневматизованій пазусі із широким дном і альвеолярними бухтами, що наближаються безпосередньо до зубів. У віці від 31 року до 40 років з'являються ознаки інволюції пазухи й остеопорозу, які з роками наростають. На підставі антропометричних досліджень виявлено, що найбільш наближено до дна верхньощелепної пазухи перший моляр.

Ці особливості та близьке розташування коренів зубів до дна пазухи, визначають одонтогенне інфікування її й перфорацію дна при видаленні зуба. Велике значення в патогенезі запалення верхньощелепної пазухи має також інфекційна сенсибілізація організму, пов'язана з одонтогенними патологічними процесами й інфекційними захворюваннями лор-органів.

Патологічна анатомія. Відповідно до гострого, підгострого, хронічного перебігу захворювання відзначається морфологічна картина, що може відображати катаральні, гнійні, поліпозні й гнійно-поліпозні зміни Виразність поліпозного характеру процесу пов'язана переважно з перфорацією й розвитком стійкої нориці верхньощелепної пазухи.

Мікроскопічні зміни слизової оболонки залежно від характеру процесу можуть бути гострими, підгострими, хронічними із загостреннями.

При гострому процесі спостерігаються набряк, гіперемія слизової оболонки пазухи, що товщає, зменшуючи її об'єм, нерідко розриваючи або звужуючи отвір в порожнину носа; розвивається катаральне запалення. Підслизова основа набухає, судини її розширені, навколо них утворюються круглоклітинні інфільтрати й окремі осередкові крововиливи. Слизові залози збільшені, з них у значній кількості виділяється секрет, що заповнює порожнину. Через 2-3 дні катаральне запалення змінюється гнійним. Запальні зміни стають більш вираженими, посилюється інфільтрація слизової оболонки з утворенням ерозій, мікроабсцесів, а також некрозу на окремих ділянках епітелію.

Хронічне запалення може бути обмеженим і дифузним, поліпозним і неполіпозним. Мікроскопічно виявляються гіперплазія, стоншення епітеліального шару, стовщення, розпушення стінок судин. Підслизова основа стовщена за рахунок розвитку пухкої волокнистої тканини. В окремих ділянках епітелію й підслизової основи виражені ексудативні реакції (десквамація епітелію, поява мікроабсцесів, ерозій, виразок і некрозу). На поверхні стінок порожнини є поліпозно-грануляційні розростання. В одних випадках поліпозні розростання відзначаються на обмеженій ділянці, в інших - захоплюють всі стінки пазухи. У порожнині накопичується слизисто-гнійни або гнійний секрет, а при тривалому процесі холестеатомні маси.

При апікальному периодонтиті й пародонтиті велике значення в рентгенологічній картині мають хронічні деструктивні одонтогенні вогнища, тому що при наявності їх руйнується кістка дна верхньощелепної пазухи.

Клінічна картина. Гостре запалення верхньощелепної пазухи характеризується скаргами на болі в підочноямковій, щічній областях, іррадіюючі в лобні, скроневі, потиличну області, зуби верхньої щелепи, а також на почуття важкості й закладеність відповідної половини носа. Можуть спостерігатися мимовільні болі в області премолярів і молярів, чутливість їх при накушуванні. Характерний також головний біль.

Загальний стан задовільний, температура тіла підвищена до 37,5—38 °С, у різному ступені виражені явища інтоксикації (розбитість, слабкість, озноб, поганий сон).

При зовнішньому огляді виявляється запальний набряк у щічній і підочноямковій областях. У деяких хворих змін може не бути. Пальпація передньої стінки верхньої щелепи болісна. Регионарні лімфатичні вузли збільшені, хворобливі. У порожнині рота відзначаються набряк, гіперемія слизової оболонки верхнього склепіння присінку рота. Пальпація по верхньому склепінню присінку рота й нерідко перкусія 2-3 зубів, що прилягають до пазухи, болісні.

У порожнині носа спостерігаються набряк і почервоніння слизової оболонки на відповідній стороні, виділення гною з носового ходу, особливо при нахилі голови вниз і вперед. Якщо через набряклість слизової оболонки верхньощелепної пазухи відтік гною може бути утруднений, то клінічні симптоми виражені більш яскраво. Передня риноскопія дозволяє оглянути передні й середні відділи носа. Слизова оболонка на цих ділянках гіперимована й набрякла, у середньому носовому ході є скупчення гною.

Перфорація верхньощелепної пазухи при видаленні зуба не завжди веде до її запалення. При інтактній пазусі, правильному закритті перфорації й адекватній післяопераційній терапії сполучення може закритися протягом 7—14 днів за рахунок формування кров'яного згустку. Неправильна тактика лікаря при виявленні перфорації під час видалення зуба може привести до розвитку гострого перфоративного гаймориту. Нерідко через кілька днів після видалення зуба пацієнти звертаються зі скаргами на кров'янисті виділення з лунки, потрапляння рідини з порожнини рота в порожнину носа й повітря з порожнини носа в рот. При перфорації верхньощелепної пазухи під час видалення зуба хворі іноді скаржаться на зміну тембру голосу.

Гострий одонтогенний перфоративний гайморит відрізняється своєрідністю клінічного перебігу внаслідок відтоку ексудату з пазухи. В одних випадках відзначаються відчуття ваги в області верхньої щелепи, проходження повітря й виділення з альвеоли зуба, в інших - одонтогенний перфоративний гайморит розвивається бесзсимптомно. Після перфоративного гаймориту, пов'язаного з видаленням зуба, нерідко травматичного, залишається дефект альвеолярного відростка.

Діагностика. Характерні скарги хворих, огляд, риноскопія, консультація отоларинголога, а також рентгенологічні дані, що вказують на зміни в ділянці зубів, навколоносових пазух, дозволяють установити діагноз. Рентгенографію навколоносових пазух роблять у носо-підборідній проекції. Більш ефективні зонографія пазухи при носо-лобній укладці й ортопантомографія. Контрастна рентгенографія при гострому процесі не показана.

При рентгенологічному дослідженні відзначаються зниження прозорості верхньощелепної пазухи, зміни в ділянці зубів, що дає можливість уточнити джерело інфекції запального процесу (хронічний гранулюючий або гранульоматозний періодонтит). Комп'ютерна томографія дозволяє дослідити пазуху у всіх проекціях, судити про її правдиві розміри, відзначати наявність запального ексудату. Для діагностики проводять також ехографію, ультразвукове, лазерне дослідження верхньощелепних пазух.

Диференційна діагностика. Гострий гайморит треба відрізняти від пульпіту, періодонтиту, білякореневої кісти верхньої щелепи, невралгії трійчастого нерва. Біль, що іноді локалізується в одному із зубів, що прилягають до верхньощелепної пазухи, при гаймориті необхідно диференціювати від болів при гострому пульпіті й періодонтиті. На відміну від пульпіту й періодонтиту гайморит характеризується гнійними виділеннями з носа або зубної альвеоли, затемненням верхньощелепної пазухи, змінами в крові (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ). Рентгенографія дозволяє диференціювати синуїт і нагноєння радикулярної кісти. Приступоподібні болі характерні для гаймориту й невралгії трійчастого нерва. Однак при останній вони обмежені зоною іннервації однієї з його гілок, а при запаленні верхньощелепної пазухи розлиті й носять постійний характер. У випадку невралгії трійчастого нерва відзначаються точки або ділянки болісності, порушення чутливості шкіри обличчя або слизової оболонки рота відповідно до курковим зон. При запаленні верхньощелепної пазухи на рентгенограмі виявляється порушення прозорості верхньощелепної пазухи на відміну від невралгії, при якій цих змін не відзначається.

Перфоративний гострий синусит варто відрізняти від радикулярної кісти, що проростає в пазуху або відтісняє її. Типовими ознаками кісти є відсутність потрапляння рідини з порожнини рота в ніс і повітря з нього в рот, а також характерна рентгенологічна картина куполоподібного затемнення в нижньому відділі пазухи.

Лікування. Насамперед повинна бути усунута причина синуїту: видалення зуба, розкриття підокістного вогнища, нагноєної кісти й ін. Необхідно створити гарний відтік запального ексудату з пазухи. При пункції разом з отоларингологом варто відсмоктати з неї гнійний ексудат, промити антисептичними розчинами й ввести антибіотики, ферменти. Проколи пазухи повторюють до повного видалення запального ексудату й одержання чистої промивної рідини. Для поліпшення відтоку варто закапувати судинозвужувальні засоби у відповідну половину носа.

Перфорація верхньощелепної пазухи вимагає від лікаря вживання термінових заходів — тампонади устя лунки, глухого зашивання м'яких тканин над входом в альвеолу. Якщо пацієнт із перфорацією й гострим процесом у гайморовій пазусі звертається до лікаря через кілька днів після видалення зуба, то показана санація пазухи, промивання її, введення препаратів через зубну альвеолу. Устя лунки закривають тампоном над кров'яним згустком. Гарний результат дає введення в альвеолу, коллагенової гемостатичної губки. Місцевоо застосовують УВЧ- і лазерну терапію.

А.Г. Шаргородський (1985, 1994) рекомендує не закривати лунку й продовжувати промивання через перфораційний отвір. Y. Lindorf (1984), S. Schow (1994) дотримуються більш радикальної тактики. Вони пропонують відразу закривати перфораційний отвір мобілізованим з вестибулярного боку слизово-окісним клаптем трапецієподібної форми.

Ефективне промивання пазухи через перфорацію розчином хлоргексидину, введення до операції антибіотиків, ферментів, а після неї - у ніс крапель судинозвужувальної дії. Таке лікування дає гарні результати й тільки в 9 % випадків, якщо формується ороантральна нориця і розвивається хронічний гайморит, виявляється безуспішним.

Загальне лікування гострого гаймориту полягає в призначенні анальгіну, десенсибілізуючих засобів (димедрол, супрастин, діазолін по 0,025; 0,03; 0,05 мг 3 рази в добу), сульфаніламідів і антибіотиків. Проводять також дезінтоксикаційну, загальзміцнюючу й стимулюючу терапію.

Хронічне запалення верхньощелепної пазухи.

Клінічна картина. Хворі скаржаться на болі й почуття важкості в потиличній області. В окремих випадках захворювання протікає безсимптомно. При загостренні хронічного процесу можуть з'являтися болі, почуття розпирання, виділення із гнильним запахом з однієї половини носа.

Загальний стан хворих задовільний, але працездатність знижена, спостерігаються швидка стомлюваність, слабість, млявість. Температура тіла нормальна, але може підвищуватися при загостренні процесу. У окремих хворих спостерігається підйом її ввечері до 37,2—37,5 °С.

При зовнішньому огляді відзначається, що піднижньощелепні лімфатичні вузли з відповідного боку збільшені. Пальпація цих вузлів і передньої стінки верхньої щелепи болісна. Слизова оболонка верхнього склепіння присінку рота ціанотична. Зміни слизової оболонки порожнини носа відсутні, але нижня й середня носові раковини гіпертрофовані. Можуть виявлятися гній або гнійні кірки в середньому носовому ході, іноді з нього можуть вибухати поліпозні розростання.

Якщо є перфораційний отвір, то через зубну альвеолу виділяється гній з гнильним запахом, повітря проходить із рота в ніс і у зворотному напрямку, під час прийому їжі рідина попадає з порожнини рота в ніс. При зондуванні зубної альвеоли виявляються поліпозні розростання, які легко кровоточать.

Діагностика ґрунтується на клінічному й рентгенологічному дослідженнях. На рентгенограмі видно затемнення верхньощелепної пазухи, іноді сторонній предмет у ній (корінь, пломбувальна маса). Не рекомендується дослідження із введенням рентгеноконтрастного речовини, тому що вона (особливо йодоліпол) накопичується на дні пазухи й може спотворювати картину ураження слизової оболонки. Більш точно про зміни дозволяє судити ортопантомографічне дослідження, але тільки в ділянці зубів і дна верхньощелепної пазухи. Значну інформацію дають комп'ютерна томографія, що визначає ступінь змін всіх стінок пазухи й слизової оболонки, а також магнітно-резонансна томографія, що дозволяє уточнити її зміни у всіх відділах пазухи. Хронічний перфоративний гайморит може не супроводжуватися гомогенним затемненням пазухи. Велике значення в рентгенологічній картині мають хронічні деструктивні одонтогенні вогнища при апікальному періодонтиті й пародонтиті, оскільки при них руйнується кістка дна верхньощелепної пазухи. Одонтогенний перфоративний гайморит відрізняється обмеженими запальними змінами слизової оболонки дна пазухи й альвеоли.

Діагностику хронічних змін слизової оболонки верхньощелепної пазухи полегшує застосування волоконної оптики, нових ендохірургічних технологій і комп'ютерної графіки.

Клінічні й рентгенологічні дані про характер поразки верхньощелепної пазухи (обмеженого гіперпластичного або поліпозного ураження при одонтогенному перфоративному гаймориті) підтверджуються надалі при оперативному втручанні. З метою ідентифікації мікробів і підбора антибіотиків проводять пункцію й дослідження пунктату із пазухи.

Диференційна діагностика. Захворювання варто відрізняти від радикулярної кісти, що відтісняє верхньощелепної пазуху або проростає в неї, хронічного остеомієліту верхньої щелепи, злоякісних новоутворень, алергійчних запалень верхньощелепної пазухи.

Хронічний гайморит диференціюють від кореневої кісти верхньої щелепи, що проросла в пазуху. При кісті відбувається пошкодження стінок верхньої щелепи. Вони вибухають частіше з вестибулярної поверхні, рідше з боку порожнини рота. Стоншення стінок характеризується пергаментним хрустом, а при дефекті кістки - флюктуацією.

Одержання при пункції опалесцентної, бурштинового відтінку рідини або гною дозволяє підтвердити діагноз кореневої кісти. При рентгенографії видно куполоподібне затемнення з рівними чіткими межами. При введенні контрастної маси (йодоліпол) у порожнину утворення можна судити про межі кісти і її відношення до верхньощелепної пазухи. Разом з тим хронічний гайморит важко відрізнити від кіст невеликих розмірів. Доводиться проводити порівняльний аналіз рентгенограм у різних проекціях або вдаватися до комп'ютерної томографії.

При диференційній діагностиці із хронічним остеомієлітом верхньої щелепи (особливо при його безсеквестральній формі) вирішальними моментами є періостальне потовщення кістки, рухливість зубів, рентгенологічно обумовлені вогнища резорбції кістки альвеолярного відростка, що характерно для запального захворювання кістки.

Диференційна діагностика хронічного гаймориту й пухлини верхньої щелепи затруднена, особливо в ранній стадії злоякісного процесу. При раку верхньої щелепи спостерігаються постійні болі, виділення мають кров'янистий характер з характерним іхорозним запахом. Верхня щелепа деформована, нерідко розростання через зубну альвеолу вибухають у порожнину рота, з'являється рухливість зубів. Лікаря повинне насторожити відсутність ефекту протизапального лікування. Надалі при раку прогресують такі явища, як деформація верхньої щелепи, екзофтальм, розростання в порожнині рота й носа. На рентгенограмі при раку верхньої щелепи значна резорбція стінок пазухи, і альвеолярного відростка верхньої щелепи. Цитологічне й морфологічне дослідження дозволяють підтвердити діагноз раку.

Лікування починають із ліквідації одонтогенного запального вогнища, що стало причиною захворювання. При відсутності нориці санацію верхньощелепної пазухи проводять шляхом пункції через її медіальну стінку голкою Куликовського й залишають фторопластову тонку трубку, через яку здійснюють діаліз до повного очищення й вільного проходження промивної рідини й зворотнього відтоку. Використовують розчини хлоргексидину, антибіотики, бактеріофаги, ферменти. У порожнину носа варто закапувати судинозвужувальні засоби для створення найкращого відтоку з пазухи через природний отвір. Зазначене лікування комбінують із УВЧ-терапією, флюкторизацією, діатермією, застосуванням лазерного випромінювання. Якщо перфоративний отвір не був закритий у день прориву, то промивання здійснюють через зубну альвеолу. Іноді санація, особливо проведена в ранній термін після перфорації верхньощелепної пазухи, сприяє закриттю перфораційного отвору. Таке лікування може привести до видужання й епітелизації перфораційного отвору.

Тимчасове поліпшення при промиванні пазухи, формування стійкої нориці й хронічний перебіг захворювання слугують підставою для хірургічного лікування. Таке лікування варто проводити диференційовано, з урахуванням обсягу ураженої слизової оболонки синуса й ступеня руйнування альвеолярного відростка верхньої щелепи. Кінцевою метою повинне бути відновлення функції гайморової пазухи, архітектоніки кісткової структури альвеолярного відростка й закриття нориці. Крім загальноприйнятої рентгенологічної діагностики, перед операцією варто провести оцінку анатомічних особливостей альвеолярного відростка по моделі щелепи. По ній же виготовляють захисну пластинку. При дифузних поліпозних змінах слизової оболонки на значній частині стінок верхньощелепної пазухи проводять радикальну операцію по Колдуелу-Люку під провідниковим (туберальна, інфраорбітальна, різцева, піднебінна анестезія), інфільтраційним знеболюванням і аплікаційною анестезією в області нижнього носового ходу й нижньої носової раковини. Роблять розріз по верхньому склепінню присінку рота від бічного різця до другого моляра, відкидають слизово-окісний клапоть і за допомогою распатора оголюють передньозовнішню стінку верхньої щелепи. За допомогою бормашини й кісткових гострозубців формують кісткове вікно і, увійшовши в пазуху, видаляють із неї патологічно змінені тканини, сторонні предмети. У тому випадку, якщо при візуальному огляді пазухи виявляють ділянки незміненої слизуватої оболонки, її не видаляють. Формують широке сполучення верхньощелепної пазухи з порожниною носа в області нижнього носового ходу, роблячи отвір розміром 1,5 х 1,5 см. На добу в пазусі залишають тампон, змочений йодоформною рідиною, кінець якого через назо-гайморо амастомоз виводять у порожнину носа. Рану в порожнині рота зашивають наглухо.

Якщо поліпи й змінена слизова оболонка розташовуються в області однієї з бухт, на обмеженій ділянці дна верхньощелепної пазухи, то показана гайморотомія в ділянці нориці, яка може бути виконана в амбулаторних умовах. Операція полягає у висіченні норицевого ходу, формуванні й відкиданні слизово-окісного клаптя трапецієподібної форми з вестибулярної сторони. При діаметрі кісткового дефекту дна верхньощелепної пазухи менше 1 см його розширюють і оглядають пазуху, видаляють поліпозні розростання й закривають норицю, проводять туалет.

Діагностика хронічного поліпозного гаймориту й тривимірна візуалізація по РКТ і МРТ дозволяють вибрати найбільш ефективні й хірургічні доступи до верхньощелепної пазухи - через норицю, медіальну, передню стінку, бугор верхньої щелепи, у тому числі з використанням ендоскопічних інструментів, і здійсненням їхньої навігації під час операції.

При гайморотомії для закриття перфорації або нориці пазухи використовують кілька методів. Найпоширенішим є мобілізація слизово-окісного клаптя з вестибулярної сторони альвеолярного відростка. Для загоєння рани й закриття перфорації велике значення мають достатність сформованого клаптя й відсутність його натягу. З метою найбільшої мобільності в його основі варто розсікти окістя. У бічних відділах клаптя повинне бути збережене гарне кровопостачання, тому що від цього залежить загоєння рани. Для найкращої фіксації клаптя, крім звичайного ушивання тканин, варто накласти матрацний шов.

У тому випадку, якщо нориця перебуває на альвеолярному відростку, позбавленому 2-3 і більше зубів, рекомендується використовувати широко відшаровані м'які тканини з вестибулярної сторони й мостоподібний клапоть із твердого піднебіння. Цей спосіб дуже надійний для загоєння рани по альвеолярній дузі й при ньому ймовірність рецидиву нориці найменша.

При вузькому проміжку між зубами, де розташована нориця верхньощелепної пазухи, доцільно проводити пластику язикоподібним клаптем з піднебіння, особливо в тому випадку, коли устя нориці рубцево змінене й потрібне освіження рани. Значна товщина клаптя, гарна васкуляризація гілками піднебінної артерії забезпечують гарне приживлення. Довжина клаптя повинна бути більше ширини в 3 рази, а відстань від краю отвору до переднього краю клаптя - в 2 рази більше відстані між зубами.

При досить широкому отворі свищучи верхнечелюстной пазухи для заповнення дефекту альвеолярного відростка необхідно велика кількість тканини. У такій ситуації рекомендується формування шматків як з вестибулярної поверхні, так і на ніжці з неба. Потім їх зістиковують або створюють дупликатуру перекидних і піднебінного шматків.

Пластичне закриття нориці можна робити слизовим клаптем, взятим із альвеолярного відростка [Мухаметзянова Т.С., 1991], і слизово-жировим клаптем на ніжці із щічної області [Павлов В.Л., 1969]. Останній може бути застосований, якщо нориця локалізується на позбавленій зубів ділянці альвеолярного відростка, що відповідає 3-4 зубам.

В останні роки для закриття нориці застосовують ліофілізовану демінералізовану кістку, а при радикальній гайморотомії - аутокістку передньої стінки пазухи.