Внутрішньопредметна інтеграція.
|
Дисципліни |
Знати |
Вміти |
|
1. Ортодонтія. |
Особливості обстеження хворих з деформаціями нижньої щелепи та їх комплексне лікування. |
Робити маску обличчя, діагностичні моделі, розшифровувати орто-пантомограму. |
|
2. Хірургічна стоматологія. |
Методи лікування деформацій нижньої щелепи |
Правильно обирати метод оперативного лікування. |
4.Зміст теми заняття.
Етіологія. Вроджені аномалії й деформації зубощелепної системи, як правило, є проявом порушень розвитку лицьового і мозкового черепу. Форма й розміри щелеп у значній мірі залежать від індивідуальних особливостей форми й розмірів черепа. Порушення росту або розвитку щелеп приводить до розвитку деформації або аномалії, причому це може спостерігатися як у процесі ембріогенезу, так і після народження в період формування тимчасового або постійного прикусу. Важкість прояву деформацій знаходиться в прямої залежності від строків виникнення.
Етволоія зубощелепно-лицевих деформацій надзвичайно різноманітна. Органо- і морфогенез щелеп, лицьового черепа може бути порушений у результаті спадкового впливу на ембріон перенесених батьками захворювань (ендокринні й обмінні порушення в організмі матері, інфекційні хвороби), радіоактивного опромінення, а також фізіологічні і анатомічні зміни статевих органів матері й неправильного положення плода.
У ранньому дитячому віці розвиток зубощелепної системи може бути порушений під впливом ендогенних факторів (спадковість, ендокринні порушення, різні інфекційні хвороби, порушення обміну речовин) і екзогенних причин (запалення в зонах росту щелеп, травма, у тому числі родова, променеве враження, механічний тиск, шкідливі звички, дисфункція жувального апарата, порушення акту ковтання, носового дихання та ін.).
Більшість деформацій у дитячому і юнацькому віці є наслідком захворювань у період розвитку лицьового черепа (остеомієліт, рахіт, артрит скронево-нижньощелепного суглоба), травми, порушення прикусу у зв'язку із втратою зубів, ранніх і травматичних операцій з приводу розщелин губи й піднебіння, видалення аденоїдів, неправильного й неякісного ортодонтичного лікування.
Патогенез. В основі патогенетичних механізмів розвитку деформацій зубощелепної системи лежать пригнічення або часткове припинення росту щелепних кісток, втрата кісткової речовини, виключення функції жування або відкривання рота. Значну роль у патогенезі деформацій щелеп і лицьового черепа грають ендокринні розлади в зростаючому організмі.
Естетичний недолік негативно позначається на емоційному стані хворих, робить їх замкнутими, нетовариськими, підозрілими. Реакція особистості на эстетичний недолік виражається в розвитку вторинної невротичної реакції, інтелектуальних розладів. Поряд з естетичними порушеннями й психоемоційними розладами у хворих з аномаліями й деформаціями лицьового черепа спостерігаються й інші функціональні розлади, які впливають на життєдіяльність організму. У зв'язку з труднощами при відкушуванні й пережовуванні їжі страждає функція органів травлення, що приводить до розвитку хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту. Утвориться своєрідне порочне коло: аномалії прикусу викликають патологічні зсуви в нервовій і травній системах, органах дихання, ЛОР-органах, а взаємозв'язок між цими органами й системами сприяє прогресуванню функціональних відхилень аж до виникнення структурних змін в органі.
У частини хворих з аномаліями й деформаціями зубощелепної системи відзначені порушення мови, хронічні запальні процеси у повітроносних шляхах і пов'язані із цим порушення дихання. При цьому страждає вимова переважно зубних і ряду інших звуків внаслідок неправильного співвідношення зубних рядів, наявності відкритого прикусу, деформації твердого й м'якого піднебіння, звуження носових ходів, порушення артикуляції мови.
Істотні зміни при деформаціях щелеп відбуваються в навколишні зуби тканинах і скорнево-нижньощелепних суглобах. При цьому в слизовій оболонці ясен біля окремих зубів і їхніх груп розвиваються запальні зміни з переходом на пародонт і виникненням надалі симптомів пародонтиту, а порушення об'єму рухів нижньої щелепи веде до дисфункціональних змін у скорнево-нижньощелепних суглобах.
Клініка й діагностика. Звичайно хірург стикається або з недорозвиненням, або надмірним розвитком нижньої щелепи, тобто з мікрогенією або прогенією. Поширеність і ступінь виразності цих деформацій у різних хворих досить варіює. Вона може бути тотальною, субтотальною, частковою; симетричною (двосторонньою) і несиметричною. Тому при аналізі деформації нижньої щелепи в нашій клініці запропоновано (В.О. Маланчук, 1989-1994) виділяти її складові: мікрорамію (вкорочення гілки щелепи), мікрободію (вкорочення тіла щелепи), а також макрорамію й макрободію. Це дозволяє точно визначати сутність деформацій і конкретизувати план лікування.
Недорозвинення нижньої щелепи (мікрогенія, ретрогнатія)
Клінічна картина характеризується зменшенням розмірів нижньої зони обличчя в сагітальній площині, а вертикальні розміри нижньої зони обличчя, як правило, збільшені. Нижня щелепа недорозвинена, зменшена в розмірах або зміщена дозаду при збереженні нормальних параметрів. У більшості хворих із цим видом деформації підборідний відділ обличчя скошений дозаду, губопідборідний кут не виражений, губопідборідна борозна згладжена, м'які тканини підборідної області зміщені дозаду відносно нижньої губи. Шийно-підборідний кут погано виражений, відстань між підборіддям і під'язичною кісткою зменшена.
У частини хворих губопідборідний кут і губопідборідна борозна, навпаки, різко виражені й сильно виділяються. Підборідний відділ виглядає ніби вкороченим при збереженні його нормальних параметрів. Нижня губа розгорнута вперед, слизовою оболонкою червоної облямівки впирається в ріжучі поверхні верхніх зубів. Шийно-підборідний кут виражений добре, а відстань між підборіддям і під'язичною кісткою лише незначно коротша.
У всіх хворих з нижньої мікро- або ретрогнатією відзначається прогнатичне співвідношення зубних рядів з різною величиною сагітальної щілини між центральними різцями верхньої й нижньої щелеп, що залежить від ступеня деформації. Прогнатичне співвідношення зубів супроводжується глибоким, або відкритим прикусом. У хворих з нижньою мікро- або ретрогнатією спостерігається порушення трансверзальних і сагітальних розмірів зубного ряду нижньої щелепи, що виражається у звуженні її на рівні перших премолярів і вкороченні довжини її переднього відділу. У багатьох хворих виявляються скученість зубів на нижній щелепі, вестибулярний нахил фронтальних зубів і зсув їх догори стосовно оклюзійної площини.
Вроджена однобічна мікрогенія звичайно сполучається з недорозвиненням всієї половини обличчя, макростомою і т.д., а при придбаній у ранньому дитячому віці мікрогенії первинно виникле вкорочення щелепи сполучається із вторинними деформаціями сусідніх здорових відділів обличчя.
При сполучених деформаціях щелеп по типу мікрогенії можуть спостерігатися патологічні зміни з боку ЛОР-органів у вигляді викривлення носової перегородки, хронічних ринітів, зниження нюху.
Найбільш значні зміни з боку зовнішнього вуха спостерігаються при вроджених мікрогеніях. У таких хворих іноді повністю відсутні вушна раковина й зовнішній слуховий прохід, порушена прохідність слухової (євстахієвої) труби, відзначається адгезивний або хронічний гнійний отит, значно порушуються слух, окремі показники функції зовнішнього дихання (зниження ЖЄЛ і збільшення ХОД).
Лікування. Лікувати недорозвинення нижньої щелепи хірургічним способом можна тільки після того, коли лікар переконався, що ортодонтичне лікування не може дати бажаного результату. Тому ще до госпіталізації хворого необхідно проконсультувати його у висококваліфікованого ортодонта. При цьому треба, по-перше, встановити ступінь функціональних і косметичних порушень, щоб зіставити її зі ступенем завжди неминучого хірургічного ризику й очікуваного ефекту від намічуваного хірургічного втручання. Цю обставину потрібно враховувати при всіх реконструктивних операціях у щелепно-лицьовій області. По-друге, необхідно вирішити питання про оптимальний строк планованого втручання. Щодо цього ми розділяємо точку зору тих авторів, які взагалі знімають усякі вікові обмеження при визначенні показань до операції, особливо при деформаціях, що супроводжуються функціональними порушеннями.
Раннє виправлення форми щелепи дозволяє вирішити наступні завдання:
створення умов для правильного подальшого її росту;
попередження розвитку вторинної деформації верхньої щелепи й усього лицьового відділу черепа;
усунення вже наявної косметичної вади обличчя. Якщо недорозвинення нижньої щелепи сполучається з анкілозуванням скронево-нижньощелепного суглоба, хірургові необхідно усунути мікрогенію й анкілоз одномоментно.
Спеціальне місцеве обстеження потрібно починати з виготовлення гіпсової маски обличчя, фотографування хворого в трьох проекціях, зняття відбитків і виготовлення по них двох-трьох пар моделей щелеп і зубних рядів.
Моделі необхідні для того, щоб по них уточнити розміри й форму зубних рядів, їх взаємовідношення, характер вторинних деформацій верхньої щелепи. На моделях розробляється план майбутньої операції, спосіб найбільш твердої фіксації фрагментів щелепи після остеотомії. Одну з пар моделей фіксують у дротяному артикуляторі, щоб у ньому робити «маневрування» розпиляними фрагментами щелепи, імітуючи їхнє розташування після остеотомії. Для цього випилюють у моделі ділянку, що відповідає майбутній остеоектомії.
Телерентгенографія дозволяє отримати найбільш повне уявлення про сутності аномалії й локалізації найбільш деформованих ділянок кісток обличчя, а також установити, за рахунок якої саме ділянки кістки (нижньої, верхньої щелепи) обумовлюється деформація і який її фрагмент потрібно видалити або перемістити, щоб отримати нормальний профіль і правильну оклюзію. Крім того, цей метод рентгенографії документує профільне співвідношення м'яких тканин і кісток обличчя, що важливо й при наступній оцінці результату операції.
Лікування. Із приводу вікових показань до проведення хірургічного втручання при прогенії думки хірургів розходяться. Одні вважають за можливе здійснювати його в будь-якому віці; на думку інших, операції можливі лише починаючи з 13-літнього віку. Ми вважаємо, що якщо при значному недорозвиненні нижньої щелепи хірургічне втручання потрібно робити якомога раніше, то при незначно вираженій прогенії (I ступінь) операцію можна відстрочити до 13-15 років, тобто до завершення росту кісток обличчя, тому що вона звичайно не спричиняє істотної деформації верхньої щелепи. Чим менше виражений ступінь прогенічної деформації, тим пізніше можна здійснювати операцію. При прогенії ж II-III ступеня операцію варто робити до зазначеного віку.
Існують різні методи хірургічного лікування недорозвинення нижньої щелепи. При цьому в одних випадках хірургічні втручання роблять у вигляді переміщення всієї нижньої щелепи вперед за рахунок приміщення шматочка реберного хряща між заднім краєм суглобової голівки і переднім краєм кісткового виступу біля зовнішнього слухового проходу (W. Bablock, 1937; R. Trauner, 1954) (Мал.1); якщо ретрогнатія сполучається з деформуючим артрозом, V. Heiss (1957) поміщав позаду суглобової голівки суглобовий диск, не ушкоджуючи при цьому дискову зв'язку.
Мал. 1. Імплантація шматочка ребра за голівкою виросткового відростка за Trauner.
На жаль, така ретрокондилярна розпірка (хрящ, диск) здатна порушувати функцію суглоба й викликати в остаточному рахунку запалення всього суглобу і його анкілозування. Це не дає нам підстави рекомендувати подібне втручання. Перспективнішим може бути подовження всього альвеолярного відростка за О. Hofer (1942) (Мал. 2) або Н. Kole (1959) (Мал. 3).
Мал. 2. Остеотомія фронтального відділу альвеолярного відростка нижньої щелепи за Hofer.
Мал. 3. Коса остеотомія фронтального відділу альвеолярного відростка нижньої щелепи за методом Kole.
Часто застосовуються операції в області кута нижньої щелепи, здатні подовжити тіло кості: за методом G. Eiselsberg (1913) (Мал. 4), М. Gryer (1913) (Мал. 5), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) або інші втручання, що одночасно вирішують дві задачі: подовжити тіло нижньої щелепи та усунути відкритий (або зворотній) прикус.
Мал. 4. Сходинкоподібна остеотомія тіла нижньої щелепи за Eiselsberg.
Мал. 5. Дугоподібна остеотомія в області кута нижньої щелепи за Gryer.
На жаль, всі вони пов'язані з неминучим розсіченням слизової оболонки ясен, а тому і з інфікуванням розсіченої кісткової тканини, можливістю розвитку післяопераційного остеомієліту. Тому вони можуть проводитися тільки «під прикриттям» ефективної антибактеріальної профілактики перед операцією й після неї.
Щодо цього менш «загрозливими» є операції на гілці щелепи, однак здійснювані через підщелепний доступ, тобто екстраорально: остеотомія за V.Blair (1920) (Мал. 6), А.А. Лімбергом (1924) (Мал. 8), A. Lindemann (1922) (Мал. 7), G. Perthes (1958) (Мал. 9), М. Wassmund (1953) (Мал. 10), G. Perthes, E. Sclossmann (1958), А. И. Євдокимовим (1959) (Мал. 11), A. Smith (1953).
Мал. 6. Горизонтальна остеотомія гілки нижньої щелепи за Blair.
Мал. 7. Горизонтальна остеотомія гілки нижньої щелепи за Lindemann.
Мал. 8. Коса остеотомія гілки нижньої щелепи за Лімбергом
Мал. 9. Коса остеотомія гілки нижньої щелепи за Perthes
Мал. 10. Дугоподібна остеотомія гілки нижньої щелепи за Wassmund.
Мал. 11. Сходинкоподібна остеотомія гілки нижньої щелепи за Євдокимовим.
Подальший розвиток ідеї втручань на гілках нижньої щелепи знайшли в роботах V. Caldvell, W. Amаral (1960) (Мал. 12), Н. Obwegesser (1960) (Мал. 18), Dal Pont (1961), а також у роботах К. Thoma (1961) (Мал. 17), К. Chistensen (1962) (Мал. 13), V. Convers (1963) (Мал. 14), Н.П. Грицая, В.А. Сукачева (1977, 1984) (Мал. 15), А.Г. Каца (1981, 1984) (Мал. 16).
Мал. 12. Вертикальна остеотомія гілки нижньої щелепи із частковою декортикацією за Caldwell, Amaral
Мал. 13. Вертикальна остеотомія гілки нижньої щелепи за Christensen
Мал. 14. Вертикальна остеотомія гілки нижньої щелепи за Converse
Мал. 15. Площинна остеотомія нижньої щелепи за Dal Pont у модифікації Грицай і Сукачева
Мал. 16. Поверхнева міжкомпактна остеотомія гілки нижньої щелепи за Кац
Мал. 17. Коса остеотомія основи гілки виросткового відростка нижньої щелепи за Thoma.
Мал. 18. Площинна остеотомія гілки нижньої щелепи за Obwegeser.
Екстраоральний доступ теж має істотні недоліки: можливість поранення гілок лицьового нерва, розгалужень зовнішньої сонної артерії, паренхіми привушної слинної залози; залишення «сліду» операції - рубця на шкірі. Тому в останні роки всі частіше операції на гілці здійснюються через внутрішньоротовий доступ, але на фоні вивчення (до операції) чутливості мікрофлори рота до антибіотиків і введення найбільш підходящого з них безпосередньо перед операцією й після її здійснення.
У випадку сполучення мікрогенії з анкілозом скронево-нижньощелепного суглоба виконується одночасно подовження гілки нижньої щелепи й формування суглобної голівки ліофілізованою гомокісткою (за Н.А. Плотніковим, 1979) (Мал. 20) або за допомогою аутотрансплантата - вінцевого відростка (за методом Г.П. і Ю.И. Бернадських, 1977) (Мал. 21), метатарзальной кістки із плюснефаланговим суглобом (за В.О. Маланчуком, 1987), ребра (За А.Т. Титовою, 1975) (Мал. 19).
Мал. 19. Відновлення гілки нижньої щелепи за методом Титової.
Мал. 20. Відновлення гілки нижньої щелепи за Плотніковим.
Мал. 21. Пластика СНЩС при анкілозі й мікрогенії за методом Бернадських.
Різні дефекти в області лише одного підборіддя можна усунути методом Н. Obwegeser (1957) (Мал. 22), V. Convers, D. Smith (1964) (Мал. 23), використовуючи кістку, взяту в зоні підборіддя або тіла щелепи, імплантат із пластмаси, роздрібнений хрящ, філатовське стебло, жир і т.д.
Мал. 22. Костнопластичне відновлення підборіддя за Obwegeser
Мал. 23. Костнопластичне відновлення підборіддя за Converse, Smith
В нашій клініці при наявності симетричної мікрогенії з адаптованим прикусом використовується підковоподібний розщеплений аутоостеотрансплантат з підборідного відділу нижньої щелепи, висунутий на м’якотканинній ніжці; якщо ж мікрогенія однобічна (асиметрична), то після проведення остеотомії між кортикальними пластинками тіла нижньої щелепи нижче коренів зубів (на вкороченій стороні) для забезпечення вільної ротації при встановленні фрагменту в симетричне положення робимо клиноподібну резекцію нижньої щелепи нижче коренів на подовженій стороні. Зміщаючи підборідну ділянку нижньої щелепи на живильній ніжці, Т.А. Бабаєв (1991) заповнює дефект тіла щелепи, що утвориться при цьому, кістковим або хрящовим алотрансплантатом, а Н.А.Тесль і співавт.(1989) - ортотопічним трансплантатом.
Горизонтальну остеотомію гілки щелепи (Мал.6, 7) краще робити через вертикальний внутрішньоротовий розріз попереду неї. Скріплювати фрагменти гілки можна поліамідною ниткою або хромованим кетгутом. Вертикальну остеотомію гілки щелепи в останні роки хірурги майже не застосовують(Мал.12, 13, 14).
Східчасту остеотомію тіла щелепи (Мал.4) можна виконати через внутрішньоротовий доступ, уникнувши зовнішніх розрізів, можливого поранення крайової гілки нижньої щелепи лицьового нерва й помітного післяопераційного рубцювання шкіри.
Вертикальну остеотомію тіла щелепи (з наступною остеопластикою) краще робити відразу ж за зубним рядом, де слизова оболонка, що покриває ретромолярну область і передній край гілки, достатньо мобільна й до того ж добре відсепаровується. Це дозволяє уникнути сполучення рани з порожниною рота. Для зміцнення саджанця кістки можна застосовувати хромований кетгут № 6-8, а для фіксації розведених фрагментів назубні дротяні шини із зачіпними гачками для міжщелепного скріплення або титанові міні-пластинки.
Артропластика із застосуванням подвоєного або потроєного деепідермізованого шкірного клаптя за Ю.И. Бернадським показана лише у випадках помірно (до 5 мм) вираженого недорозвинення щелепи при анкілозі.
Міжкіскова прокладка з філатовського стебла за А.А. Лімбергом вимагає багатоетапного хірургічного лікування, тому її краще не застосовувати, особливо у дітей і ослаблених дорослих.
При необхідності більш значного висування вперед гілки щелепи замість м’якотканинних прокладок краще використати кістковий або кістково-хрящовий трансплантат.
Відновлення гілки щелепи шляхом вільного пересадження ауторебра зі створенням суглоба в області скроневої кістки за А.Т. Титовою. Операція (Мал.19) показана у випадках мікрогенії, обумовленої синдромом II зябрової дуги або остеомієлітичним руйнуванням гілки щелепи в дитячому віці.
Після виділення збереженої частини гілки щелепи з рубцевої тканини (при її наявності) у горизонтальному напрямку перетинають вінцевий відросток, зводять гілка і переміщають щелепу вперед до додання підборіддю правильного положення. За рахунок м'яких тканин в області розташування вінцевого відростка створюють кишеню зі сліпим дном. Щоб створити ложе для аутореберного трансплантата (хрящовою його частиною нагору), розшаровують м'які тканини в області підскроневої ямки між вилицевим відростком і лускою скроневої кістки. Кістковий кінець саджанця накладають на кут щелепи, попередньо позбавленої кортикальної кісткової пластинки, і зшивають. Пошарово зашивають рану, потім накладають накістний затискач для витягування щелепи протягом 10-12 днів (при наявності розпірки між зубами) і виготовляють шину М.М. Ванкевича.
Ускладнення. За наявним даними, приживлення після контурної пластики роздрібненим аутохрящом відзначається в 98,4% хворих, а відновлення природних обрисів обличчя або максимальний косметичний ефект досягаються у 80,5% хворих. При підсадженні аутодермальних підшкірних трансплантатів і ксеногенної білкової оболонки косметичний ефект у найближчий термін (1-2 роки) після операції задовільний, однак поступово зменшується внаслідок розсмоктування трансплантата й неадекватного заміщення його сполучною тканиною. Після оперативного подовження щелепи ускладнення виникають в середньому у 20% хворих у вигляді секвестрації кінців відрізків нижньої щелепи, некрозу всього або частини саджанця. Причиною цих ускладнень є інфікування ложа для саджанця у зв'язку з перфорацією слизової оболонки порожнини рота при оголенні кінців дефекту кістки й переміщенні її в правильне положення.
Надмірний розвиток нижньої щелепи (прогнатія нижньої щелепи, прогенія, макрогенія)
Макрогенія - одна з найбільш важких деформацій обличчя, складає від 1,5 до 4,28% всіх аномалій прикусу.
Клініка. У хворих з нижньою макро- або прогнатією є деформація нижньої третини обличчя за рахунок її виступання вперед. При цьому створюється враження, що верхня губа западає. Носогубні складки різко виражені, глибокі. Нижня губа перекриває верхню. Підборіддя виступає вперед. При нижній макрогнатії розміри тіла й гілки нижньої щелепи збільшені. У хворих з нижньою прогнатією відзначається збільшення нижньощелепного кута (у нормі 127°). Виявляється прогенічне співвідношення зубних рядів. Прикус прогенічний, відкритий або глибокий. Сагітальна невідповідність між центральними різцями верхньої й нижньої щелепи визначається ступенем деформації. У хворих з нижньою макрогнатією збільшені трансверзальні й сагітальні розміри зубної дуги. При нижній прогнатії розміри зубної дуги не змінені. Артикуляція мови порушена, при розмові кінчик його впирається у фронтальні зуби нижньої щелепи.
Залежно від ступеня виразності сагітальної, вертикальної й трансверзальної невідповідності зубних дуг, що дуже важливо враховувати при плануванні операцій, при надмірному симетричному двосторонньому розвитку нижньої щелепи В.А. Богацький виділяє три ступені цієї деформації:
I ступінь: прикус не роз'єднаний або роз'єднаний незначно — до 2 мм: нижньощелепні кути розгорнуті до 135° (замість 127° у нормі); сагітальне співвідношення між шостими зубами верхньої й нижньої щелеп порушено не більше ніж на 5 мм, аномально розташовані лише окремі зуби; зовні помітно виступання нижньої третини обличчя й збільшення підборіддя.
II ступінь: сагітальна щілина між різцями — до 1 см; сагітальне порушення співвідношення між іклами-антагоністами й шостими зубами-антагоністами досягають 1 см; нижньощелепні кути розгорнуті до 138°; аномально розташовані окремі зуби або групи зубів; у ряді випадків відзначається звуження верхньої щелепи, відкритий або глибокий прикус 1, 2 або 3 ступеня. Втрата ефективності жування становить від 68% (при відсутності сполучення прогении з відкритим прикусом) до 76% (при сполученні її з відкритим прикусом).
III сагітальна щілина у фронтальній ділянці більше 1 см; сагітальне порушення співвідношення між першими молярами-антагоністами досягають 1,1-1,8 см; нижньощелепні кути розгорнуті до 145°; зуби розташовані аномально; відзначається відкритий або глибокий (зворотний) прикус; втрата жувальної ефективності становить при сполученні з відкритим прикусом 72,5%, а при сполученні із глибоким прикусом — 87,5%.
Планування операції
При надмірному розвитку нижньої щелепи можливі різні способи операції або на альвеолярному відростку нижньої щелепи (S.P. Hullihen, 1948; Е.Е. Бабицька, 1928; Н. Köle, 1961), або на тілі нижньої щелепи (V.R. Blair, 1898; W. Harsha, 1912; А.Э. Рауер, 1927; А.А. Лімберг, 1928; А.Я. Катц, 1935; К. Thoma, 1943; К. Digman, 1944; J. Thoman, 1958; В.А. Богацький, 1965; К. Trauner, 1967; Г.І. Семенченко, П.А. Лозенко, 1975) або в області кутів нижньої щелепи (M. Gryer, 1913; F. Ernst, 1934; Ch. Pankow, 1958).
Деякі автори пропонують робити операцію в області гілок нижньої щелепи (A. Lindermann, 1922; F. Kosteeka, 1924; А. А. Лімберг, 1924, 1928; W. Wassmund, 1935; V. Kazanjian, 1951; Van Zile, 1955; V. Heiss, 1957; С. Dal Рont, 1961; Г.Г. Митрофанов і В.В. Рудько, 1962; О. Nauer, 1962; Н. Köle, 1963; B.Ф. Рудько, 1966; В. А. Сукачев, 1966; В.С. Васильєв, 1967; В.А. Сукачев, Н.П. Грицай, 1975) або на виросткових відростках — у вигляді резекції їх (P. Berger, 1898; L. Duformentel, 1921-1938) або остеотомії шийки виросткового відростка (W. Babcock, 1910; A. Stith, G. Johonson, 1940; A. Smith, R. Robinson, 1955).
Деякі з перерахованих видів операцій мають істотні недоліки (велика травматичність, ушкодження великих судин і гілок лицьового нерва, рецидив прогенії, розвиток відкритого прикусу), а тому представляють тільки історичний інтерес.
Вертикальна клиноподібна остеоектомія гілки щелепи за В.Ф. Рудько (Мал. 24). Роблять розріз довжиною 5-6 см під кутом і дистальною ділянкою тіла щелепи, як при підході до її гілки. М'які тканини відшаровують від кістки на всьому протязі зовнішньої поверхні гілки щелепи. Використовуючи пряму ручку долота як лінійку, намічають на зовнішній поверхні гілки щелепи гострим інструментом лінію першого розпилу, що повинна проходити від переднього краю основи виросткового відростка (задня точка вирізки нижньої щелепи) до найбільш опуклої точки кута щелепи. Тим же інструментом намічають лінію другого розпилу, верхня точка якої перебуває на краю вирізки нижньої щелепи допереду від початку першої лінії на відстані, рівній величині необхідного переміщення нижньої щелепи назад, певної на моделях, а нижній кінець лінії - у тій же точці кута щелепи.
Мал. 24. Вертикальна остеотомія гілки нижньої щелепи за Рудько.
По двох намічених лініях роблять наскрізні розпили кістки бором, з огляду на, що з лінією повинен збігатися не центр розпилу, а його край, щоб дефект кістки не збільшився за рахунок ширини (щілини) розпила. Потім видаляють клиноподібну ділянку, що утворилася. На деякій відстані від країв розпила бором наносять перфоративні отвори для зшивання кістки. Верхня пара отворів повинна бути на одному рівні. Нижче, біля кута щелепи, на великому її фрагменті досить одного отвору, на малому фрагменті по його задньому краю роблять зазубрину-виїмку для втримання лігатури. Ті ж етапи операції виконують на другій (протилежній) гілці.
Зрушивши середній (великий) фрагмент нижньої щелепи назад, скріплюють його з малим шляхом затягування лігатур, протягнутих через отвори в кістці. Необхідно стежити за тим, щоб поверхні розпилів кістки щільно стикалися на всьому протязі й щоб між ними не ущімлювалися м'які тканини. Кетгутом підшивають на місце жувальний м'яз і його апоневроз, зшивають підшкірну клітковину, а на шкіру накладають внутрішньокірний косметичний шов. При необхідності зішліфовують окремі горбики коронок зубів. Накладають міжщелепну фіксацію еластичними кільцями на заздалегідь (напередодні операції) одягнені шини на 4-5 тижнів.
Можливим ускладненням при цій операції є кровотеча з судин, що входять в отвір нижньої щелепи. Тому після остеоектомії потрібно здійснювати гемостаз самим ретельним способом, щоб попередити утворення післяопераційної гематоми, її нагноєння або перетворення в рубцеву тканину, що може обумовити контрактуру нижньої щелепи.
Клиноподібна остеоектомія тіла й альвеолярного відростка за Blair (Мал. 25) показана при сполученні прогенії II-III ступеня з відкритим прикусом, її роблять у бічних відділах нижньої щелепи через позаротовий доступ.
Мал. 25. Клиноподібна остеоектомія тіла й альвеолярного відростка за Blair.
Щоб уникнути розрізів у піднижньощелепних відділах, ми рекомендуємо робити цю операцію через внутрішньоротовий доступ. Звичайно ширина основи трикутника кісткової тканини, що висікають, дорівнює ширині коронки часто відсутнього малого або великого кутнього зуба. При схоронності всіх зубів доводиться видаляти два симетрично розташованих зуби (наприклад, 35,45). Після висічення кістки накладають кістковий шов.
Остеотомія за Г. І. Семенченко й П.Л. Лозенко (Мал. 26) показана при надмірному розвитку тіла щелепи на тлі відсутності відкритого або ж глибокого зворотного прикуса.
Мал. 26. Східчаста остеотомія в області тіла, кута й нижнього відділу гілки нижньої щелепи за методом Семенченко, Лозенко
Через зовнішній доступ (розріз довжиною 3,5-4 см вздовж кута й тіла щелепи, відступивши від її краю на 1,5-2 см) відшаровують окістя разом з м'язами, що прикріплюються, із зовнішньої й внутрішньої сторін щелепи від рівня 1-го великого кутнього зуба до середини її гілки, уникаючи повідомлення рани з порожниною рота. У межах зовнішньої кортикальної пластинки (щоб уникнути ушкодження судинно-нервового пучка) фісурним бором наносять схему ліній майбутньої остеотомії нижньої щелепи. За наміченою схемою фісурним бором і циркулярною пилкою розпилюють нижню щелепу на рівні альвеолярного відростка, у результаті чого утворяться два фрагменти: передній, що представляє собою тіло нижньої щелепи із внутрішньою пластинкою компактної речовини гілки, кута, тіла щелепи й фрагмента зовнішньої пластинки компактної речовини у вигляді П-подібного виступу, зверненого убік гілки. Задній фрагмент складається з гілки щелепи із зовнішньою пластинкою компактної речовини її кута й нижнього краю тіла. З кісткової пластинки на передньому фрагменті тіла щелепи утворений «зачіп», а на задньому фрагменті - «паз», що забезпечує надійну фіксацію нижньої щелепи в новому, виправленому, положенні. Для переміщення нижньої щелепи в правильне положення від переднього краю заднього фрагмента (кісткової пластинки тіла щелепи) і заднього краю П-подібного виступу переднього фрагмента роблять резекцію ділянки зовнішніх пластинок компактної речовини. Величину ділянок, які видаляють при резекції попередньо визначають на гіпсових моделях щелеп. Кісткові фрагменти фіксують у новому положенні швом. Надлишок внутрішньої пластинки компактної речовини переднього фрагмента знімають круговою пилкою, гострі краї згладжують.
На думку авторів методу, він придатний при будь-якому ступені виразності прогенії, а також при її ускладнених формах (відкритий або глибокий прикус). Наявність П-подібного виступу й «паза» на обох фрагментах щелепи сприяє попередженню рецидиву деформації й розвитку в післяопераційному періоді відкритого прикусу, а збільшена площа дотичних фрагментів щелепи забезпечує більше швидке загоєння післяопераційної кісткової рани. Як правило, безперервність судинно-нервового пучка в процесі операції зберігається.
Коса внутрішньоротова остеотомія гілки щелепи за В.Ф. Рудько (Мал. 27) показана при виступанні вперед підборіддя й передніх нижніх зубів стосовно верхнього не більше ніж на 1 см, вузьких і довгих гілках нижньої щелепи, а також у тих випадках, коли утворення рубців на шкірі небажано з косметичних міркувань. Особливо не слід використовувати зовнішні розрізи у хворих, схильних до келоїдоутворення.
Мал. 27 Коса внутрішньоротова остеотомія гілок нижньої щелепи за методом Рудько.
До операції накладають назубні дротяні шини із зачіпними петлями. Роблять розріз м'яких тканин довжиною близько 2 см вздовж переднього краю гілки щелепи, відчуваючи його пальцем (рот хворого при цьому повинен бути широко відкритий). Тупим гачком або вигнутим шпателем усувають м'які тканини від кістки й распатором відшаровують окістя від зовнішньої й внутрішньої поверхонь гілки щелепи. При зімкнутих зубах роблять насічку на передньому краї гілки на рівні шийок верхніх великих кутніх зубів. Відкривши максимально рот хворого, перепилюють галузь у напрямку попереду назад, починаючи від зробленої оцінки, що забезпечує правильний рівень остеотомії вище нижнечелюстного отвору. Лінія розпилу кістки в міру просування спереду назад повинна мати деякий нахил униз, величина якого залежить від необхідного подовження гілки щелепи, якщо прогенія сполучається з відкритим прикусом. При відсутності відкритого прикусу деякий нахил лінії остеотомії необхідний для того, щоб при переміщенні щелепи назад компенсувався надлишок кістки, що утвориться при її розпилюванні бором. Закінчивши остеотомію однієї гілки, переходять на іншу сторону. Переконавшись у вільній рухливості трьох фрагментів щелепи, що утворилися, роблять бором отвори для зшивання кістки, відступивши на 5-8 мм від краю кожного розпилу. На кінцях великого (середнього) фрагмента отвір повинен перебувати ближче до переднього краю гілки, а на малих фрагментах - далі на 5-10 мм. Через отвір проводять дротяні лігатури, застосовувані для остеосинтезу, або міцну синтетичну жилку (останню зручніше зав'язувати). Рану пошарово зашивають. Встановлюють міжщелепну фіксацію на 40-45 днів. Після зашивання рани потрібно зішліфувати окремі бугри на зубах.
Метод двосторонньої косої або сагітальної ретромолярної остеотомії за Dal Pont - найбільш вдалий і перспективний метод остеотомії. Автор проводив цю операцію внутрішньоротовим доступом. Розріз проходить по слизовій оболонці й окістю уздовж зовнішньої косої лінії, зберігаючи судинно-нервовий пучок і окістя із внутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи. Надалі Dal Pont застосовував один із двох способів:
I) При косій ретромолярній остеотомії (Мал. 28) кістка перепилюється за допомогою бора (автор використовував ліндемановський бор) у площині, що лежить досередини зовнішньої косої лінії, далі - у косому напрямку під останніми молярами й потім - у ретромолярній зоні з язичного боку до sulcus mylohyoides. Великий фрагмент після остеотомії може зміщатися дозаду, допереду, або здійснювати обертовий рух;
Мал. 28 Коса ретромолярна остеотомія нижньої щелепи за Dal Pont (I).
II) при сагітальній ретромолярній остеотомії (Мал. 29) автор тим самим доступом, що й при косій остеотомії, проводив розпил кістки в сагіттальному напрямку, при цьому площина розпилу перебувала донизу від зовнішньої косої лінії в губчатій речовині між компактними пластинками й досягала нижнього краю кута нижньої щелепи. При цьому методі жувальний м'яз залишається на малому фрагменті; трохи змінюється положення медіальної крилоподібного м'яза і його фасції. По внутрішній поверхні гілки в горизонтальному напрямку аж до її заднього краю бором проводиться остеотомія компактного шару кістки вище язичка біля входу судинно-нервового пучка. На вестибулярному шарі компактної речовини щелепи проводиться остеотомія на рівні 2-го моляра аж до нижнього краю щелепи. Розчленовування компактних пластинок здійснюється за допомогою долота, яким роблять обертаючі рухи. При нижньої прогнатії після того, як завершене розщеплення щелепи й великий фрагмент встановлений у положення ортогнатичного прикусу, зайва частина його видаляється. Кісткові фрагменти фіксуються одним дротяним швом у ретромолярній області.
Мал. 29 Сагітальна ретромолярна остеотомія нижньої щелепи за Dal Pont (II).
Метод Dal Pont у модифікації Сукачева В.А. (Мал. 30) Через неточність формування площини остеотомії, неміцного остеосинтезу й тяжко керованого гемостазу Сукачев В.А. використав позаротовий підщелепний доступ. Для більшої мобільності фрагментів нижньої щелепи, що особливо важливо при сполученні сагітальних форм аномалій прикусу з вертикальними, на внутрішній компактній пластинці гілки проводять лінію остеотомії не в горизонтальному напрямку, а у вигляді овалу. Виробляється розріз шкіри й клітковини довжиною 4-4,5 см, оторочуючи кут нижньої щелепи, відступивши донизу від його нижнього краю на 1,5 см. Тупим шляхом оголюється нижній край щелепи, на рівні якого скальпелем перетинаються сухожилля жувального м'яза й окістя. На рівні проекції 2-го моляра распатором відшаровується жувальний м'яз знизу нагору на ширину до 2 см. По внутрішній поверхні гілки відшаровується медіальна крилоподіна м'яз на ширину 1 см від заднього краю гілки. Тупим шляхом виявляється ретромолярна область. Фісурним бором розсікається компактна пластинка у вертикальному напрямку на рівні 2-го моляра з таким розрахунком, щоб верхній край розрізу не перевищував рівня проекції верхівок коренів зуба. Бором перетинається компактний шар кістки в ретромолярній області, у вигляді овалу на внутрішній поверхні гілки, а також по нижньому краю щелепи (у цій області можна скористатися циркулярною пилкою невеликого діаметра, 10-15 мм). Важливо пам'ятати про можливості двох ускладнень: ушкодження судинно-нервового пучка (від надмірного поглиблення бора в губчату речовину) і порушення цілісності зовнішніх або внутрішніх компактних пластинок (від зміни напрямку бора).
Розщеплення кістки по площині остаточно досягається долотом. Воно вважається завершеним тоді, коли малий фрагмент вільно зміщається в передньо-задньому напрямку. Аналогічна операція проводиться на протилежній стороні. Під час фіксації щелеп лігатурним зв'язуванням назубних шин рани ізолюються стерильним матеріалом. Якщо усувається нижня прогнатія в ізольованій формі,- то після встановлення нормального прикусу середній фрагмент щелепи зміщається дозаду; якщо ця форма аномалії сполучається з відкритим або глибоким прикусом, то фрагменти роблять ще й обертовий рух відносно один одного.
Надлишок кістки на малому фрагменті визначається за рівнем його нашаровування на край середнього фрагмента. При цьому треба пам'ятати, що сучасний наркоз, як правило, супроводжується застосуванням міорелаксантів, у зв'язку із чим розмір надлишкової ділянки компактного шару на малому фрагменті може виявитися помилковим через вільний зсув його в передньо-задньому напрямку. Щоб уникнути цієї погрішності, на кутах нижньої щелепи намічали точки, від них до міжзубного проміжку 11 зубів верхньої щелепи (нерухома частина) заміряли відстань кронциркулем. Потім, перед видаленням надлишку кістки на малому фрагменті, встановлювали гілку у положення вихідної відстані між точками; тільки після цього видаляли надлишок кістки й здійснювали остеосинтез.
Мал. 30 Операція Dal Pont у модифікації Сукачева, Грицай.
H. Obwegeser (1964) відкритий прикус у сполученні з нижньою прогнатією усував за допомогою розщеплення нижньої щелепи в області кута в сагітальній площині (Мал. 31). Сутність оперативного методу полягає в наступному. Підщелепним доступом оголюється нижня щелепа в області кута, частини гілки й тіла. З вестибулярного боку він знімав кортикальну пластинку із частиною губчатої речовини на рівні межі між 2-м премоляром і 1-м моляром, а на гілці - на рівні lingula. Відділений кістковий фрагмент тимчасово поміщався в розчин Рінгера. На рівні кута щелепи видалялась клиноподібна ділянка щелепи. Великий фрагмент після двосторонньої остеоектомії зміщався догори або дозаду; здійснювалася тимчасова фіксація нижньої щелепи до верхньої. Під час остеоектомії судинно-нервовий пучок залишався неушкодженим. Кісткова пластинка накладалася на місце після відповідної її корекції й фіксувалася кістковим швом через два отвори.
Мал. 31 Площинна остеотомія гілки нижньої щелепи за Obwegeser.
Складання плану та організаційна структура заняття.
|
Основні етапи заняття, їх функції та зміст |
Навчальні цілі в рівнях засвоєння |
Методи контролю та навчання |
Матеріали методичного забезпечення |
Розподіл часу (у хв.) | ||||||
|
І. Підготовчий етап | ||||||||||
|
1. Організація заняття: а) викладачам;
б) студентам. |
|
|
а) академічний журнал; б) відомість, реферат. |
2 хв. | ||||||
|
2. Визначення навчальних цілей та мотивації |
|
|
|
3 хв. | ||||||
|
3.Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь
|
|
|
|
45 хв. | ||||||
|
Зміст теми, що винесена на контроль |
|
| ||||||||
|
1. Види деформацій нижньої щелепи. |
α=2 |
1. Індивідуальне усне опитування.
|
1. Питання. 2. Схеми.
| |||||||
|
2. Які етіологічні чинники визначають розвиток деформацій нижньої щелепи.
|
α=2 |
1. Індивідуальне усне опитування.
|
1. Питання. 2. Схеми.
| |||||||
|
3. Вклад співробітників кафедри у вивчення та розробку різних методів лікування деформацій нижньої щелепи |
α=2 |
1. Індивідуальне усне опитування.
|
1. Питання. 2. Таблиця.
| |||||||
|
4. Клінічні прояви природжених і набутих деформацій нижньої щелепи.
|
α=2 |
1.Індивідуальне усне опитування. 2.Тестовий кон-троль 2 рівня: рішення типо-вих ситуаційних задач. |
1.Питання.
2.Текстові ситуа-ційні задачі 2 рівня.
| |||||||
|
5. Методи і принципи обстеження хворого з деформаціями нижньої щелепи.
|
α=2 |
1. Індивідуальне усне опитування. 2. Тестовий кон-троль 2 рівня: рішення типо-вих ситуаційних задач. |
1.Питання.
2.Текстові ситуа-ційні задачі 2 рівня.
| |||||||
|
ІІ. Основний етап.
| ||||||||||
|
ІІІ. Заключний етап.
| ||||||||||