Hormonal Physiology of Childbearing: Evidence and Implications for Women, Babies, wq Maternity Care

Гормональная физиология родов: Доказательная база и выводы, актуальные для женщин, детей и системы родовспоможения

Sarah J. Buckley (Сара Бакли)

January 2015

Резюме проекта Childbirth Connection

A Program of the National Partnership for Women & Families

(Программа Национального Партнерства для Женщин и Семей)

♥ 2015 National Partnership for Women & Families. All rights reserved.

Данная публикация может свободно распространяться в электронном виде исключительно для некоммерческого использования, при условии сохранения целостности материала, включая соблюдение авторских прав (копирайта и данного дисклеймера). По вопросам использования для любых других целей, за исключением короткого цитирования с указанием источника, пожалуйста, обращайтесь в организацию Childbirth Connection, National Partnership for Women & Families.

Дисклеймер: Информация, содержащаяся в данном материале не предназначена как замена профессиональным рекомендациям для квалифицированного персонала, работающего в области родовспоможения.

При цитировании рекомендовано указывать авторство следующим образом: Buckley, Sarah J. Executive Summary. In Hormonal Physiology of Childbearing: Evidence and Implications for Women, Babies, and Maternity Care. Washington, D.C.: Childbirth Connection Programs, National Partnership for Women & Families, January 2015.

Материал целиком на английском доступен по ссылке www.ChildbirthConnection.org/HormonalPhysiology

Адрес организации: 1875 Connecticut Avenue NW, Suite 650, Washington, D.C. 20009 phone: 202-986-2600 • fax: 202-986-2539 • e-mail: info@nationalpartnership.org

www.NationalPartnership.org Transform.ChildbirthConnection.org www.ChildbirthConnection.org

Содержание

• Физиологическое начало своевременных родов ... 2

• Возможные результаты запланированных родов (стимулированных)... 3

• Окситоцин: естественная физиология ... 4

• Типичный подход к родам в клиниках, способный повлиять на работу окситоцина... 4

• Естественная работа бета-эндорфинов... 6

• Типичный подход к родам, способный повлиять на работу бета-эндорфинов.. 6

• Естественная физиология работы эпинефрина и норэпинефрина и связанных с ними гормонов стресса... 7

• Типичный подход к родам, способный повлиять на эпинефрин, норэпинефрин и гормоны стресса... 8

• Естественная работа пролактина ... 8

• Типичный подход к родам, способный повлиять на работу пролактина... 9

• Выводы и рекомендации ... 9

CHILDBIRTH CONNECTION | HORMONAL PHYSIOLOGY OF CHILDBEARING | CONTENTS

Введение

Аннотация

Данный доклад исследует текущее понимание гормональной физиологии родов, начиная со сравнительных наблюдений процессов при естественных родах и запланированных родах, дальнейшие главы затрагивают воздействие четырех гормональных комплексов, имеющих наибольшее значение в родах: это окситоцин, бета-эндорфины, эпинефрин-норэпинефрин (адреналин-норадреналин) и связанные с этой диадой гормоны стресса, а также пролактин. Каждая глава описывает, как физиологически выражается действие гормонов, затем описывается возможное воздействие на эти процессы со стороны типичных практик и вмешательств, характерных для современного подхода к родовспоможению в клиниках. В последней главе представлены выводы, сводная таблица и рекомендации.

“Гормональная физиология беременности и родов” как термин означает репродуктивные биологические процессы, начиная от беременности и вплоть до послеродового периода и раннего младенчества в связи с эндогенными (присущими и сразу присутствующими у ребенка) гормональными настройками. “Физиологичные (естественные) беременность и роды” означают беременность и роды, следующие естественным биологическим процессам. Согласованные и однозначные данные подтверждают, что физиологичная беременность и роды предрасполагают к наиболее положительным результатам как у рожениц, так и у новорожденных, обеспечивая готовность (полную зрелость плода) к родам и безопасность самих родов, тем самым увеличивая эффективность усилий в родах, также обеспечивая психологическую помощь при стрессе и боли, связанных с проживанием самих родов, также обеспечивая благополучные трансформации женщины и младенца и их адаптацию, оптимизируя грудное вскармливание и налаживание “бондинга”, первичной привязанности матери и младенца, среди прочих положительных эффектов.

В перинатальный период мать и дитя очень чутко реагируют на любые гормональные колебания и изменения в других биологических процессах. Подходы и практики, которые обеспечивают (предоставляя системные возможности и озвучивая соответствующие рекомендации) и поддерживают (непосредственно через применение), и защищают (обеспечивая спокойствие) физиологичную беременность и роды, могут оказывать существенные и далеко идущие позитивные эффекты – как, например, поддержку грудного вскармливания.

Современная система ведения беременности и родов очень сильно выигрывает от применения новейших научных данных и от высокой квалификации врачей и их верности своему делу, особенно это применимо к мамам и малышам, требующим особого внимания и подхода. Тем не менее, массовые вмешательства и процедуры в ходе здоровой беременности и родов могут оказаться неполезными для здорового большинства. Наблюдения как за людьми, так и за животными и современное понимание физиологических процессов подводят к выводу, что распространенные действия и вмешательства в консультациях и роддомах могут оказывать влияние на гормональную настройку как женщины, так и младенца; эффекты на гормональный баланс и последствия для матери и/или ребенка могут быть как текущими, так и долгосрочными. Например, роды посредством кесарева сечения, проводимого до начала естественного родового процесса, связывают с пониженным уровнем эпинефрина и норэпинефрина у плода/новорожденного, в связи с пропуском “катехоламинового всплеска”, что, в свою очередь, может способствовать увеличению риска развития патологий дыхательной системы и других осложнений. Согласно текущим исследованиям человеческой физиологии и серьезным, уже завершенным, исследованиям физиологии животных, гормональные сбои в перинатальном периоде могут иметь и более долгосрочные последствия как для матерей, так и для младенцев.

Основные принципы и темы, затрагиваемые при рассмотрении гормональной физиологии будут регулярно повторяться в результатах данного доклада, подчеркивая глубокие взаимосвязи на самых разных уровнях и на разных этапах, начиная с эволюционного обоснования:

Эволюционное обоснование. Гормональная настройка, обеспечивающая процессы  беременности и родов обтачивалась эволюцией в течение миллионов лет, оптимизируя эти процессы. Выживание матери и ребенка, очевидно, являются принципиально важными для успешного размножения, но не менее важными для выживания в долгосрочной перспективе являются успешное грудное вскармливание и немедленное установление привязанности между матерью и ребенком сразу после его рождения. Эти процессы дирижируются гормонами и накрепко переплетены с биологическими процессами, происходящими в течение родов. Поэтому любой гормональный диссонанс, нарушение в гормональной настройке в перинатальный период может оказывать воздействие не только на период схваток и родов, но также на грудное вскармливание и установление привязанности. Поскольку в репродуктивном плане люди весьма схожи с другими млекопитающими, то исследования физиологии млекопитающих помогает пролить свет на гормональную физиологию человека, особенно в областях, где возможности реальных исследований на людях на данный момент ограничены.

CHILDBIRTH CONNECTION | HORMONAL PHYSIOLOGY OF CHILDBEARING | EXECUTIVE SUMMARY 1

Диада мать-младенец. Гормональная физиология – это взаимосвязанные, взаимопроникающие, скоординированные и обоюдо-регулируемые процессы в системе матери и младенца ради оптимизации результатов для обоих. Например, совершенно точно можно сказать, что готовность к родам “координируется” между матерью и плодом перед началом физиологических, естественных родов для того, чтобы роды прошли наиболее эффективно как для матери, так и для ребенка. Точно также контакт кожа-к-коже сразу после рождения взаимно настраивает окситоциновые системы матери и новорожденного. Общий принцип таков, что воздействия, оказываемые на гормональную физиологию матери воздействуют также и на гормональную настройку новорожденного, также верно и обратное.

Благоприятный путь естественной гормональной регуляции родов. Беременность и далее схватки, роды, грудное вскармливание и установление привязанности между матерью и младенцем – на всех этих этапах гормональные процессы, физиологически свойственные этим этапам, запускаются заранее и подготавливают условия для успешного прохождения всех процессов и удовлетворения всех биологических нужд. Например, предродовое увеличение количества рецепторов окситоцина в матке способствует установлению адекватной  скорости родов (способствует “эффективному” протеканию родов роды – т.е. с в оптимальном темпе), а предродовое увеличение количества рецепторов эпинефрина и норэпинефрина улучшает адаптацию плода к гипоксии в процессе прохождения родовых путей и далее обеспечивает эффективное прохождение “перехода” (полного запуска собственных систем жизнедеятельности новорожденного под воздействием испытываемого им выброса катехоламинов).

Внутренняя взаимонастройка гормональных систем. Гормональные системы, которые здесь описываются, сложным образом взаимодействуют в перинатальный период. В том числе, одни гормоны обеспечивают или предотвращают действие других. Это может увеличивать гормональное воздействие, приводя к пикам, характеризующим физиологичные (естественные) роды. Например, на последних этапах потуг пики окситоцина обеспечиваются одновременным повышением уровня пролактина и самого окситоцина, что помогает лучше тужиться. Похожим образом излишний стресс и гормоны стресса могут прервать естественное течение родовых процессов, взаимодействуя с другими гормонами.

Каскадные последствия вмешательств. Нарушения в гормональной настройке могут усиливаться, когда одно медицинское вмешательство вынуждает прибегать к следующему, необходимому для мониторинга, предотвращения или срочных действий по отношению к осложнениям, вызванным первым вмешательством. Подобное увеличение технологических вмешательств может еще больше нарушать физиологичную работу гормонов и в результате еще более подвергать мать и дитя различным рискам. Например, сокращение количества эндогенного окситоцина, обычно наблюдаемое как следствие применения эпидуральной анестезии, может приводить к необходимости компенсации посредством использования синтетического окситоцина. Длительное применение синтетического окситоцина может снижать чувствительность окситоциновых рецепторов и увеличить риск послеродовых кровотечений.

Вероятность долгосрочных осложнений. Нефизиологичные процедуры или введение нефизиологичных веществ в течение чувствительного перинатального периода могут нарушить работу гормональной системы у младенца и этим увеличить риск возникновения или усиления осложнений (в том числе долгосрочных) биологического, поведенческого порядка, а также связанных с общим развитием – подобные процессы наблюдаются у потомства у животных и, похоже, передаются посредством эпигенетического программирования. Существует весьма ограниченное количество качественных, долгосрочных исследований на людях касательно эффектов от применения медикаментов и медицинских вмешательств на плоде или новорожденном. Поэтому текущий подход к определению безопасных и эффективных практик в ведении беременности и родов, опирающийся на доказательную медицину, не может предоставить адекватные рекомендации по безопасным практикам для матерей и новорожденных – поскольку доказательная медицина пока что использует краткосрочные наблюдения и ограниченную оценку состояний младенца, зависящих от гормональной регуляции (таких как сосание/кормление). Также, принятые соображения относительно воздействия медикаментов на плод и новорожденных (например, дозы, длительность воздействия, метаболизм медикамента) могут оказаться не годными, небезопасными для ребенка. Количество пробелов и недостаточная проработка темы долгосрочных эффектов предполагают, что исследовательская работа должна стать приоритетной, и что следует поддерживать рекомендацию по возможности избегать ненужных вмешательств.

Физиологичное (естественное) начало своевременных родов

Физиологичное (спонтанное) начало родов – сложный процесс, который пока еще не до конца изучен. Считается, что поскольку крайне важно выживание, то момент начала родов, по сути, определяется готовностью (зрелостью) плода, которая соотносится с выработкой кортизола и координируется с готовностью матери к началу родов (которое соотносится с выработкой эстрогенов и другими процессами). Время начала физиологичных родов сложно предугадать, поскольку нормальная длительность беременности – относительно широкое понятие.

Когда физиологичные роды начинаются в положенный срок, все системы матери и плода запускаются синхронно и сонастраиваются для безопасных, эффективных схваток и родов, оптимального прохождения послеродовых переходных состояний (включая установление грудного вскармливания и привязанности между матерью и новорожденным) – таково понимание процессов в свете изучения физиологии и исследований, как на животных, так и на людях.

CHILDBIRTH CONNECTION | HORMONAL PHYSIOLOGY OF CHILDBEARING | EXECUTIVE SUMMARY 2

Одни физиологические процессы, подготавливающие к родам, запускаются за недели, другие за не сколько дней и часов (согласно исследованиям на животных) до начала схваток. Подготовительные процессы у женщин включают:

• возрастание уровня эстрогенов, что настраивает матку на активные сокращения

• подготовка шейки матки, вызываемая увеличением воздействия окситоцина и простагландина (уровень гормонов, количество рецепторов)

• увеличение воспаления, которое также подготавливает шейку матки и саму матку

• увеличение количества рецепторов окситоцина обеспечивает более эффективные схватки и легкое рождение плаценты

• процессы, способствующие уменьшению кровотечений

• увеличение количества центральных рецепторов бета-эндорфинов в головном мозге (исследовано на животных) – способствует эндогенному обезболиванию в родах

• увеличение количества рецепторов окситоцина и пролактина (центральных, а также в ткани грудных желез, исследовано на животных) – способствует появлению молока и установлению первичной привязанности сразу после родов.

Подобным образом предродовые и родовые процессы предопределяют и преднастраивают адаптацию новорожденного к прохождению родовых путей (к потугам) и пик готовности к главному переходу, к переходу во внешнюю жизнь. Перечислим эти процессы:

• предродовое дозревание легких и других органов и систем, также процессы, изгоняющие жидкость из легких во время родов

• предродовое развитие нейрозащитных процессов с участием окситоцина (исследовано на животных)

• предродовое увеличение количества эпинефрин-норэпинефриновых рецепторов, что предохраняет от гипоксии в родах

• посредством эпенифреин-норэпинифринового (катехоламинового) всплеска на позднем этапе родов

• сохранение кровоснабжения сердца и мозга и определенный защитный эффект для нервной системы за счет выброса катехоламинов

• во время родов катехоламины подготавливают организм новорожденного к запуску процессов дыхания, независимого получения энергии, синтеза глюкозы и терморегуляции