Реабилитация Детский церебральный паралич

В связи со сложностью патогенеза и многообразием клиники детских церебральных параличей необходимо участие в процессе лечения таких специалистов, как невропатолог, психиатр, ортопед, врач по лечебной физкультуре, логопед и др.

В каждом отдельном случае необходимо наметить план реабилитационных мероприятий в зависимости от преобладания спастичности, гиперкинезов, координаторных нарушений и других признаков заболевания.

Лечение должно быть комплексным, включающим лечебную физкультуру, назначение медикаментозных препаратов, физиотерапевтических процедур и ортопедических мероприятий.

Лечебная физкультура является основным элементом комплекса лечебных мероприятий при детских церебральных параличах. С помощью лечебной физкультуры можно добиться активного расслабления спазмированных мышц, улучшения координации и объема движений в суставах. Одна из основных задач ЛФК — развитие новых двигательных актов, обучение самостоятельному передвижению и самообслуживанию.

Лечебная гимнастика должна проводиться с самого раннего возраста и продолжаться в течение многих лет. В зависимости от возраста ребенка и его двигательных возможностей подбираются специальные упражнения. Занятия проводятся 1—2 раза в день по 30—40 минут. Хорошие результаты дает выполнение лечебных упражнений в теплой воде (гидрокинезотерапия), когда уменьшается вес конечности, снижается мышечный тонус, увеличивается объем движений.

Предложено много различных методик ЛФК для лечения детей с этим заболеванием. Наибольшее распространение и практическое применение имеют в настоящее время методики, разработанные сотрудниками НИИ детской ортопедии им. Г.И.Турнера (Бортфельд С.А., Головинская Н.В. и др.) и рядом зарубежных авторов (Бобат, Кабат, Фелпс и др.).

Технике проведения массажа и ЛФК должны быть обучены родители и другие лица, ухаживающие за больным ребенком.

Применение лекарственных препаратов (медикаментозная терапия) при детских церебральных параличах преследует цель создать благоприятные условия для проведения лечебной физкультуры. Медикаментозная терапия включает назначение средств, снижающих мышечный тонус, улучшающих проведение нервных импульсов в синапсах, уменьшающих гиперкинезы, нормализующих течение обменных процессов в нервной ткани, а также противосудорожные (при наличии припадков) и общеукрепляющие средства.

При лечении по методике Бобат большое значение придается созданию правильных поз и движений в различных частях тела с учетом последовательного формирования возрастного развития движений и статики. В основе методики Кабата лежит стимуляция проприоцептивной чувствительности, что имеет определенное значение в формировании двигательных актов. Проводятся упражнения с отягощением, длительно (до несколько часов). При этом не учитывается утомление больного. Эту методику можно рекомендовать лишь больным старше 7—8 лет, физически крепким, с нормально функционирующей сердечно-сосудистой системой.

Методики проведения ЛФК подробно изложены в монографии С.А. Бортфельд «Двигательные нарушения и лечебная физическая культура при детских церебральных параличах» (Л.: Медицина, 1971).

Сочетание ЛФК и массажа, который улучшает кровообращение, уменьшает спастичность, действует благотворно. Техника массажа паретичных и спазмированных мышц различна. Для паретичных мышц, находящихся в состоянии растяжения, применяется укрепляющий массаж (глубокое растирание, разминание, поглаживание, поколачивание пальцами). Для спазмированных мышц рекомендуется очень легкое поглаживание.

Е.В.Зелениной разработана методика точечного массажа с целью стимуляции функции мышц. Точечный массаж производится одним пальцем с постепенным нажатием на соответствующую точку тела в течение 2 мин. Мышцы живота массируются по часовой стрелке. Массаж рекомендуется проводить 2 раза в день.

Для снижения мышечного тонуса применяются такие препараты, как элатин, мелликтин, тропацин, мидокалм, аминазин, беллазон, мефедол и др.

В последнее время успешно используется препарат ботулинического токсина А — Диспорт в инъекциях.

К веществам, улучшающим проведение нервных импульсов в синапсах (медиаторы), относятся прозерин, галантамин (нивалин — болгарский препарат, аналог галантамина), дибазол, ка-лимин (местинон), оксазил и др. При назначении прозерина, галантамина (нивалина) рекомендуется проводить пробу, предложенную М.В.Эйдино-вой и Е.Н.Правдиной-Винарской: исследуется объем активных движений до введения одного из данных препаратов и через 40—60 мин после введения. Обычно уже после первых инъекций объем активных движений несколько увеличивается, что создает благоприятную почву для занятия Л Г.

Необходимо помнить, что в отношении нервно-мышечной передачи возбуждения прозерин является антагонистом тропацина и других препаратов из группы атропина, поэтому их нельзя назначать одновременно.

Для уменьшения гиперкинезов наиболее часто применяют динезин и метамизил.

Для уменьшения непроизвольных движений при детских церебральных параличах назначаются психотропные средства, обладающие нейролептическим (френолон), транквилизирующим (амизил, напотон) и антидепрессивным (трип-тизол) действием.

В некоторых случаях при неэффективности консервативного лечения прибегают к так называемым «стереотаксическим» операциям на базальных ганглиях головного мозга. При этом в область бледного шара или некоторых ядер зрительного бугра вводится невролитическая смесь.

При мозжечковых формах детских церебральных параличей, когда мышечный тонус бывает сниженным, назначаются препараты стрихнина и мышьяка (дуплекс, Фаулеров раствор), секуринин, эхинопсин и др. Кроме того, можно назначить стимуляторы медиаторного ряда (дибазол, галантамин, прозерин и др.).

При задержке умственного развития рекомендуется длительное применение (3—4 месяца) глютаминовой кислоты, которая принимает активное участие в биохимических процессах в нервной ткани. В частности, она связывает и обезвреживает аммиак. До года препарат назначается в виде 1%-го раствора по 1 чайной ложке 3 раза в день, детям более старшего возраста можно назначать из расчета по 1 г на год жизни в сутки. Однако не рекомендуется принимать больше 1,5—2 г в сутки. После приема препарата необходимо прополоскать рот содовым раствором (профилактика кариеса зубов).

При снижении памяти и наличии психоречевых нарушений можно также назначать церебролизин — гидролизат мозгового вещества, содержащий, главным образом, аминокислоты. Наряду с другими средствами (АТФ, профезон, пирогенал, импульсные токи) он с успехом может применяться при атонически-астатичеком синдроме Ферстера. Препарат вводится внутримышечно по 1—2 мл через два дня на третий, на курс лечения 10—15 инъекций.

При выраженных астенических проявлениях, быстрой утомляемости, заторможенности, вялости, пассивности целесообразно назначение психотонизирующих препаратов (ценетидин, первитин) или антидепрессантов с выраженным стимулирующим действием (нуредал и др.). Эти средства в некоторой степени улучшают поведение детей, повышают их двигательную активность.

В последнее время для лечения детских церебральных параличей, особенно у умственно слаборазвитых больных, рекомендуется гамма-аминомасляная кислота — гамалон в следующей дозировке: 1—3 года — 2—3 таблетки в сутки; 4— 6 лет — 4—6; старше 7 лет — 6—8 таблеток в сутки. Длительность приема 1—4 месяца.

Для стимуляции нервной деятельности при всех формах детских церебральных параличей можно назначать пирогенный препарат пирогенал. Начальная доза — 3—5 мкг, постепенно ее увеличивают до 35—50 мкг. Пирогенал вводится внутримышечно через день, всего 5—20 инъекций.

Наличие эпилептических припадков в обязательном порядке требует назначения противо-судорожных средств — люминала, дифенина, гексамидина, тегретола и др. Эти препараты необходимо применять длительное время. Постепенное снижение дозировки производится не раньше, чем через 1 год после последнего приступа. Внезапная отмена препарата очень часто приводит к учащению приступов вплоть до эпилептического статуса.

Кроме такого дифференцированного медикаментозного лечения рекомендуется периодически назначать фармакологические средства, регулирующие обмен веществ в нервной ткани и повышающие сопротивляемость организма к неблагоприятным внешним воздействиям. Это препараты фосфора и калия, АТФ, витамины В₁, В₂, В₆, В₁₂, Е.

Физические методы лечения в комплексной терапии детских церебральных параличей занимают особое место. Физические факторы способствуют восстановлению функционально угнетенных участков центральной нервной системы и реализации ее компенсаторных возможностей, а также улучшают функции опорно-двигательного аппарата. Они рефлекторным путем через экстра- и интерорецепторы действуют на очаг поражения и оказывают влияние на местные изменения.

Для достижения наилучшего терапевтического эффекта у больных детскими церебральными параличами необходимо:

1) строго индивидуализировать лечебные процедуры, учитывая при этом возраст больного, особенности реактивности организма, перенесенные и сопутствующие заболевания, наличие осложнений и их характер;

2) избегать одновременного назначения многообразия процедур;

3) постепенно увеличивать дозировку бальнеологических и физиотерапевтических процедур, учитывая их индивидуальную переносимость;

4) при построении плана лечения необходимо исходить из оценки степени двигательных нарушений у больного.

Приводим краткое описание некоторых физиотерапевтических процедур, рекомендуемых для использования при детских церебральных параличах.

Хорошие результаты (особенно у детей до 6 лет) дает применение диатермии по лобно-затылочной методике. Один электрод (площадью 30—40 см²) помещают на лоб, второй (площадью 40—50 см²) — в области затылка или шеи и плотно прибинтовывают. Плотность тока 1 мА/см². Процедуры длятся 10—15 мин, а затем — 20, всего на курс 15—20 процедур. Лечение повторяют через 2—3 месяца.

Можно применить и индуктотермию области грудных позвонков электродом-кабелем или электродом-диском. Сила анодного тока 180—200 мА. Процедуры продолжительностью 15—20 мин проводят через день. Курс лечения 12—15 процедур.

Широко с лечебной целью используют гальванический ток (избегать наложения электродов на спазмированные мышцы). Предложены различные методики его применения (гальванический воротник по А.Е.Щербаку, трансцеребральная гальванизация, гальванизация шейных симпатических узлов и др.). Во время процедуры больной не должен испытывать неприятных ощущений: начальная сила тока 4—5 мА постепенно увеличивается до 10—12 мА. Гальванизация проводится ежедневно или через день, всего 20—25 сеансов. Из лекарственных веществ для электрофореза целесообразно использовать хлористый кальций (анод), новокаин (анод) и бромистый натрий (катод). Д.А.Новожилов рекомендует следующую методику новокаин-электрофореза: прокладки, смоченные 0,25—0,5% раствором, накладывают паравертебрально в области позвоночника от С₄ до D₄ при поражении рук или от L, до S, при поражении ног.

Для рассасывания глиозных рубцов в центральной нервной системе применяют трансцеребральный электрофорез йодистого калия (катод).

В последние годы для лечения церебральных параличей рекомендовано применять электрофорез галантамина (нивалина), прозерина и тропацина. При электрофорезе галантамина (нивалина) один электрод помещают на сгибательную поверхность предплечья (если руки не находятся в спастическом состоянии), второй — на разгибательную поверхность предплечья. На анод кладут слой фильтровальной бумаги, смоченной 0,25—0,5% раствором. Плотность тока 0,03—0,05 мА/см². Процедуры длительностью 20—25 мин проводят каждый день, на курс до 20 процедур. Появление после электрофореза под анодом небольшой припухлости, исчезающей через 1—2 часа после процедуры, не является противопоказанием к продолжению лечения. Прозерин (0,05%) и тропацин (1%) вводятся также с анода.

В последнее время при лечении детских церебральных параличей очень широко используются импульсные токи, способствующие уменьшению спастичности мышц и интенсивности гиперкинезов. К.А.Семенова предложила следующую методику лечения низкочастотным импульсным током от аппаратов АСМ-2 и АСМ-3: на тыльную поверхность дистальных фаланг пальцев кистей и стоп накладывают узкие электроды (2,5—2 см). Сила тока должна быть подобрана индивидуально в зависимости от возраста ребенка, переносимости им тока и клинических проявлений заболевания. Воздействие тока 5—8 мин с последующей заменой полярности тока на такое же время. На курс лечения 20—25 сеансов. Можно проводить до 10 курсов с перерывом 1,5— 2 месяца. Эти процедуры улучшают общее состояние ребенка, снижают мышечный тонус и увеличивают объем движений. И.М.Левин предлагает при дистальном расположении электродов проводить электрофорез новокаина с адреналином (к 40 мл 2,0%-го новокаина добавляются 8 капель 0,1%-го раствора адреналина). Салфетки, смоченные свежеприготовленным раствором, накладываются на дистальные отделы кистей или стоп и присоединяются к аноду. Катод накладывается на среднюю треть плеча или голени. Всего на курс лечения 10—20 процедур.

Применение импульсных токов противопоказано при наличии контрактур, эпилептических припадков.

Для укрепления ослабленных мышц (мышечных групп) и улучшения координации движений применяют электростимуляцию. Ее лучше проводить тетанизирующим током, который вызывает хорошее сокращение мышц и лучше переносится детьми. Силу тока подбирают индивидуально, число сокращений — 16—24 в 1 мин. Длительность процедуры увеличивают от 10—15 до 20 мин и больше. Обычно в течение 1—2 мин проводят электростимуляцию, а затем 2—3 мин — отдых. Процедуры отпускаются ежедневно, на курс 20—30 сеансов электростимуляции. Для снижения тонуса мышц перед электростимуляцией целесообразно проводить тепловые процедуры: диатермию, УВЧ-терапию, облучение лампой «Соллюкс» и др.

Учитывая, что кожа является огромным рецепторным полем, можно применять физиотерапевтические процедуры, оказывающие рефлекторное влияние на центральную нервную систему. В этих целях используют общие ультрафиолетовые облучения и водолечебные процедуры. Водолечение применяют в виде пресных, соленых (1—2 кг поваренной или морской соли на 200 л воды), хвойных (на одну ванну 50—60 г жидкого экстракта хвои), а также радоновых, рапных и морских ванн. Для большей эффективности водные процедуры лучше сочетать с лечебной гимнастикой (гидрокинезотерапия). При высоком мышечном тонусе целесообразно проводить избирательный подводный душ-массаж.

Местно, кроме вышеназванных факторов, используют пелоидотерапию и горячие шерстяные укутывания.

Грязевые процедуры назначаются в виде «воротников» по А.Е.Щербаку и аппликаций на пораженные конечности. Используется лечебная грязь низких температур (38—40°). Длительность процедур и продолжительность курса варьируют в зависимости от возраста ребенка. При грязелечении никаких других процедур, кроме массажа и ЛФК, не назначают. Грязелечение противопоказано больным с тяжелыми деформациями и контрактурами. Повторные курсы разрешаются не раньше, чем через 6—8 месяцев.

При наличии контрактур показаны аппликации озокерита (40—42°) и парафина (50—52°). Место наложения: воротниковая зона, область нижних грудных и поясничных позвонков или пораженные конечности. Продолжительность процедур 30—40 мин, всего 20—25 процедур через день.

В домашних условиях можно также проводить лечение просеянным речным песком, который нагревают до 45—50°, насыпают в деревянный ящик или полотняный мешочек и туда помещается пораженная конечность. Летом можно засыпать верхние и нижние конечности больного слоем песка толщиной 5—6 см, используя для его нагрева солнечные лучи. Все эти тепловые процедуры вызывают гиперемию и улучшают питание мышц, снижают мышечный тонус и уменьшают контрактуры.

Хорошо расслабляет спазмированные мышцы горячие шерстяные укутывания, которые лучше всего проводить перед упражнениями на растяжение спастически сокращенных мышц. Для этой цели используются куски шерстяной ткани в соответствии с длиной конечностей. Шерстяная ткань подогревается до 70—80° в специальных приспособлениях. Подогрев можно осуществить и в большой кастрюле, на дно которой опускается подставка-держатель высотой 15—20 см. В используемую посуду наливаются вода (слой 10—15 см), а на подставку (сетку) укладываются предварительно увлажненные кусочки шерсти. При кипячении воды пар нагревает шерсть. Затем на пораженную конечность накладывают два слоя шерстяной ткани: первый (внутренний) 50—60° и второй (наружный) 70—80°. Ребенка закутывают в одеяло. Длительность процедур 20—30 мин, проводятся ежедневно или через день в течение 1—1,5 месяца.

Эффективность физиотерапевтического лечения возрастает при сочетании его с массажем и лечебной физкультурой, которые направлены на снижение рефлекторной возбудимости мышц с повышенным тонусом и укрепление ослабленных мышц. Это достигается постепенным усложнением нагрузки, увеличением темпа движений и разнообразием специальных упражнений. Массаж, кроме того, вызывает возбуждение кожного и кинестетического анализаторов, благотворно действуя на восстановление двигательных функций и трофику мышц.

Следует подчеркнуть, что физиотерапевтическое лечение при церебральных параличах должно быть длительным, систематическим и проводиться в виде периодически повторяемых курсов.

Ортопедическое лечение является частью общего комплекса лечебных мероприятий при детском церебральном параличе. Основное направление ортопедического лечения — профилактическое, предупреждение развития контрактур, деформаций и патологических установок конечностей. Оно также заключается в устранении возникших деформаций консервативным или оперативным путем, снабжении детей специальными приспособлениями, аппаратами и ортопедической обувью.

В качестве ортопедических средств используются специальные укладки, шины, гипсовые повязки, операции и протезно-ортопедические изделия.

Лечение больных с церебральными параличами с использованием перечисленных средств производится по показаниям и строго индивидуально и зависит от формы, глубины поражения, стадии заболевания и возраста больного.

У новорожденных и грудных детей, страдающих церебральными параличами, еще нет фиксированных контрактур и деформации конечностей. В связи с этим внимание врача должно быть направлено, прежде всего, на их профилактику. В этом существенную роль играет соблюдение определенного режима. Ребенок должен находиться в таком положении, при котором максимально расслабляются спазмированные мышцы, снижается действие патологических тонических рефлексов. Для удержания тела и конечностей больного в определенном положении используются корригирующие укладки. Наиболее рациональными являются положения лежа на спине и животе. Иногда ребенка сразу трудно удержать в этих положениях, поэтому он должен приучаться к ним постепенно с помощью специальных лифчиков и шинок.

Постель ребенка должна быть ровной, для чего под матрас подкладывается деревянный щит. Кровать не должна быть высокой, так как этим детям присуще чувство страха, боязнь высоты. Для маленьких детей, особенно с гиперки-незами, кровать должна быть с заградительными сетками.

При выраженном напряжении приводящих мышц бедер у новорожденных необходимо проводить широкое пеленание, а, начиная с 1,5—2 месяцев жизни, используются отводящие шины. Ребенок должен постоянно находиться в отводящей шине, которая снимается 2—3 раза в день на время занятий лечебной гимнастикой, проведения расслабляющего массажа спазмированных мышц и физиотерапевтических процедур. Длительность лечения в шине индивидуальна и зависит от выраженности спазма приводящих мышц бедер.

При наличии одновременного спазма приводящих мышц бедер, мышц-сгибателей голени и икроножных мышц можно применять у маленьких детей съемные гипсовые кроватки с фиксацией ног в среднефизиологическом положении и отведении бедер. В такой кроватке ребенок должен находиться во время дневного и ночного сна.

У детей в возрасте 1—2 лет и старше с целью профилактики контрактур суставов конечностей используются различной конструкции шины, изготовленные из гипса или пластмассы. У детей с церебральными параличами нередко развиваются ротационные контрактуры ног. Для профилактики их применяются деротационные шины. Удобна шина, предложенная И.С.Ясенской. В этой шине имеются петли по задней поверхности, в которые пропускается шнур. С помощью шнура можно создавать противоположные положения конечности.

При тенденциях к сгибательным контрактурам бедер применяются укладки с отягощением. Больной с шинами на ногах укладывается на живот. Поверх таза больного перекидывается лента из плотной, сшитой в несколько слоев материи (шириной 20—30 см), к концу которой крепится груз. Вес груза постепенно увеличивается до 8—10 кг. Время пребывания больного в укладке определяется индивидуально, поза должна быть удобной, не тягостной.

У детей младшего и дошкольного возраста, способных передвигаться, шины и специальные укладки применяют только в часы дневного отдыха и ночного сна, их чередуют с занятием ЛФК, массажем, физиотерапевтическими процедурами. Шины целесообразно одевать после тепловых процедур (парафиновые аппликации, озокерит, ванны и др.), которые способствуют расслаблению спазмированных мышц. Во время наложения озокеритовых аппликаций на область тазобедренного и коленного суставов И.И.Мирзоева рекомендует применять перекидные грузы (укладка с отягощением).

Специальные укладки и шины для профилактики контрактур применяются в основном при пирамидной форме детского церебрального паралича. Дети с экстрапирамидными нарушениями специальные укладки и шины переносят плохо.

При наличии фиксированных нерезко выраженных контрактур их можно устранить этапными гипсовыми повязками. Гипсовые повязки накладываются на 8—10 дней, после чего производится их смена. Исправление контрактур в суставах нижних конечностей рекомендуется производить сверху вниз, т.е. начиная с тазобедренных и кончая голеностопными суставами. Для устранения контрактуры в суставе требуется обычно 3—4 этапа. После устранения контрактур гипсовую повязку оставляют на 1—1,5 месяца, после чего больному необходимо заказать на протезном заводе тутор или аппарат.

Проведение этапной коррекции болезненно, и поэтому до и после наложения гипса следует назначать обезболивающие и седативные средства: промедол, аминазин, хлоралгидрат, пипольфен и др. в дозировках соответственно возрасту.

При нестойких функциональных контрактурах в последнее время находит все большее применение метод химической денервации спастических мышц путем введения в двигательные точки спазмированных мышц спирт-новокаинового раствора. Г.Тардье с сотрудниками было экспериментально обосновано лечение спастичности инъекциями 45%-го спирта. Для спирт-новокаиновой блокады приготавливается 45%-й раствор спирта (45,0) и 0,25—0,5%-й раствор новокаина (55,0). С целью снижения болевой реакции перед алкоголизацией проводится анестезия 2—5 мл 0,25—0,5%-м раствором новокаина области каждой двигательной точки спастической мышцы. Через 10 мин в эти же двигательные точки вводится интрамускулярно 1—2 мл 45%-го спирт-новокаинового раствора в количестве до 35—40 мл на каждую конечность (в зависимости от возраста больного).

Оперативные вмешательства применяются для устранения выраженных контрактур и деформации конечностей в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича у больных при отсутствии раннего лечения. Считается, что все операции являются паллиативными, так как не устраняют причины болезни. Однако они могут существенно улучшить статику и передвижение больного. Основными противопоказаниями для оперативного лечения являются: возраст больного менее 3 лет, тяжелое расстройство психики, общее тяжелое состояние больного (болезни сердца, печени, почек и др.). При операциях на верхних конечностях возраст ребенка должен быть не менее 7—8 лет, что определяется необходимостью активного отношения больного к послеоперационному лечению.

При пирамидных формах детского церебрального паралича ортопедами применяются операции: на сухожильно-мышечном аппарате с целью устранения фиксированных контрактур, на нервах (частичная денервация мышц) для снижения спастичности отдельных мышц, стабилизации суставов.

Необходимо отметить, что после операций все без исключения больные нуждаются в длительном физиотерапевтическом лечении, занятиях лечебной гимнастикой, ношении протезно-ортопедических изделий и строгом соблюдении ортопедического режима.

Наряду с лечением для больных детскими церебральными параличами не менее важна правильная организация воспитательной работы. Нужно учитывать, что у 70—80% больных нарушена психика. При наличии выраженной умственной отсталости больных необходимо помещать в дома инвалидов. Дети с умеренно выраженной умственной отсталостью должны заниматься в специальных школах. При сохранности интеллекта или небольшой задержке умственного развития больные могут посещать общие школы или (лучше) специализированные школы-интернаты, где создаются необходимые условия для учебно-воспитательной работы.

Все дети с церебральными параличами должны находиться на диспансерном учете у невропатолога, а также систематически осматриваться ортопедом, психоневрологом, логопедом и другими специалистами.