Диагностика повреждений нервной системы

Основными путями снижения частоты и тяжести перинатальных гипоксических повреждений головного мозга являются своевременная диагностика хронической гипоксии плода, адекватные способы родоразрешения, ранняя диагностика поражений центральной нервной системы в неонатальном периоде.

В перинатальной неврологии широко используются методы нейровизуализации (УЗИ головного мозга, КТ и ЯМР), нейрофизиологические (ЭЭГ-картирование, исследование ВП, ЭМГ), биохимические, хромосомный анализ, молекулярная диагностика параллельно с имму-ноферментными исследованиями.

В диагностике врожденной патологии УЗИ позволяет получить объективные данные об эмбриональном развитии головного мозга, формировании отдельных его структур: желудочковая система, базальные ганглии, мозолистое тело, мозжечок, отдельные борозды и извилины больших полушарий. При этом внутриутробно диагностируются следующие аномалии: агенезия мозолистого тела, червя мозжечка, синдромы Арнольда — Киари, Денди — Уокера, голопрозэнцефалия, порэнцефалия, врожденные опухоли, гидроцефалия и гидроанэнцефалия.

Использование пренатальной диагностики (динамическое определение уровней альфа-фетопротеина, биопсия хориона, амниоцентез, ДНК-зондирование) существенно расширяет возможности внутриутробного обнаружения разнообразных врожденных заболеваний с повреждением нервной системы.

Огромное значение имеют различные биохимические методы исследования. В этой связи большой интерес представляет изучение нейро-специфических белков в крови и ликворе как маркеров церебральной патологии в плане ранней диагностики и определения прогноза. Особенно перспективны определение изоферментов креатинкиназы и нейроспецифотеской энолазы лик-вора, а также нейроспецифичсского белка S-100, миоглобина в моче, дилатометрия фракций общей, свободной и связанной воды.

В последние годы получены убедительные данные об увеличении уровня сывороточных антител к фактору роста нервов (ФРН) при ряде патологических состояний, связанных с нарушением развития элементов нервной системы (Школьникова М.А., 1995; Клюшник Т.П. и др., 1997). ФРН был открыт в начале 50-х годов (Levi-Montacini R. е. а., 1951) и представляет собой белок-димер, содержащий две идентичные цепи по 118 аминокислотных остатков (бета-форма). В геноме млекопитающих этот фактор представлен одним геном, не имеющим копий. В нормальных условиях ФРН оказывает трофическое влияние на нейроны паравертебральных симпатических и сенсорных ганглиев, играет исключительно важную роль в процессах созревания, дифференцировки, установления межнейронных контактов и поддержания жизнедеятельности холинергических нейронов базальных ядер переднего мозга. Помимо нейротрофичес-ких эффектов ФРН обладает способностью модулировать биологические ответы в иммунной и нейроэндокринной системах и в связи с этим может рассматриваться в качестве интегрального компонента молекулярной коммуникации между нервной и иммунной системами.

В условиях патологии возможно развитие аутоиммунных реакций с повышением уровня антител к этому фактору. При условии повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера эти аутоантитела способны проникать в мозг, связывать физиологически активный пептид (ФРН), превращая его в инертный комплекс и, тем самым, нарушая ход нормального развития нервной системы ребенка. В настоящее время установлено, что 30% женщин с привычными выкидышами и 40% детей с различными признаками дисфункции нервной системы имеют повышенный уровень антител к ФРН в сыворотке крови (Klushnik Т. е. а., 1996).

Другим важным биохимическим маркером является ассоциированный с беременностью протеин-А и его близкие гомологи: альфа-2-гликопротеин и альфа-2-макроглобулин (Горин B.C. и др., 1998). Количество этих веществ (как специфических иммуносупрессоров) в сыворотке крови при нормальной беременности в разные ее сроки увеличивается в десятки и сотни раз. В условиях патологии (хромосомные аномалии у плода, маточно-плацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование и др.) отмечена депрессия уровней этих макроглобулинов, что указывает на их активное участие в координации многих метаболических процессов в системе мать — плацента — плод.

Нередкой причиной осложнения течения беременности и родов, а также нарушения развития плода и новорожденного является аутоиммунный процесс с образованием антител к фосфолипидам (АФЛ AT), так называемый «анти-фосфолипидный» синдром. При физиологическом течении беременности уровень этих антител незначительно повышается к моменту родов, у пациенток же с привычным невынашиванием беременности обнаруживаются чрезвычайно высокие титры АФЛ AT. При АФЛ развиваются также плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития, гипоксические энцефаломиелопатии, аутоиммунные постнатальные заболевания (Киндралиева А.С., 1992, 1994). Для исследования спектра метаболических нарушений при ишемических и гипогликемических состояниях важным представляется исследование уровней циркулирующих катехоламинов и простагландинов, магния, фосфора, лактата, а также вне- и внутриклеточного кальция, цистатионина.

При подозрении на ВУИ проводят УЗИ плаценты (определение ее структуры), околоплодных вод (увеличение количества) и самого плода. Вместе с тем необходимо исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища путем световой микроскопии, бактериального посева и определения чувствительности флоры к антибиотикам; соскоба из цервикального канала и околоплодных вод, полученных методом амниоцентеза, для определения возможных возбудителей методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также исследование сыворотки крови беременной для определения уровня различного типа антител к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу и токсоплазме.

С целью диагностики гипоксически-ишемических и гипоксически-геморрагических поражений широко используется комплекс методов обследования плода и новорожденного, включающий кардиотокографию (в том числе и в родах) и показатель состояния плода (ПСП), определение маточно-плацентарного и фето-плацентар-ного кровотока, особенностей мозгового кровотока плода, а также нейросонография (НСГ), доплерография (ДГ), церебральная сцинтиграфия (ЦСГ), электроэнцефалография, длиннолатентные вызванные потенциалы.

При этом среди индикаторов перинатального риска особое внимание уделяется нулевым или отрицательным показателям конечной диастолической скорости плодово-плацентарного кровотока, сдвигу систолодиастолического отношения до 2,9 и более, резкому снижению маточно-плацентарного кровотока, обнаруживаемыми при ДГ. Самым ранним диагностическим признаком смерти мозга признается маятникообразный мозговой кровоток, измеренный во внутренней сонной и базилярной артериях. Маркерами клинического ухудшения становятся ретроградный кровоток, отсутствие доплеровского сигнала от внутренних сонных артерий, отсутствие диастолического компонента или его реверсия при осциллирующем характере систолического кровотока, сочетающиеся с резким снижением средней линейной скорости и возрастанием индекса циркуляторного сопротивления.

При НС наиболее убедительным критерием смерти мозга считается отсутствие пульсаций эхо-сигналов с интра- и супратенториальных артерий, свидетельствующее о прекращении мозгового кровообращения.

НС — важнейший диагностический метод для обнаружения пери- и интравентрикулярных кровоизлияний. При транзиторном повышении перивентрикулярной эхогенности, обнаружении изолированных односторонних некротических очагов в теменных и заднелобных сегментах с последующими их кистозными преобразованиями являются прогностически благоприятными маркерами, не сопровождающимися клинической симптоматикой.

Транскраннальная и цветная доплерография (ДГ) дает информацию как о локализации и величине поражения, так и состоянии мозгового кровотока в магистральных интракраниальных сосудах.

Пристальное внимание исследователей привлекают также неинвазивные методы диагностики, способные оценить не только степень поражения нервной системы и неврологический прогноз, но и эффективность проводимой терапии. К ним, в частности, относится использование ЭЭГ-картирования в диагностике перинатального поражения мозга и шкалы Cat/Clams для оценки динамики психомоторного развития детей первых месяцев и лет жизни.

Классическая ЭЭГ оценивает функциональную активность мозга, формирование электрокорковой ритмики, дисфункцию диэнцефальных структур, дисбаланс тормозных и активирующих неспецифических структур мозга, очаговых изменений и судорожных состояний.

При смерти мозга новорожденных на ЭЭГ отсутствуют признаки биоэлектрической активности (феномен изоэлектрической линии или «электроцеребрального молчания»).

Наиболее чувствительным маркером смерти мозга новорожденных считается двустороннее исчезновение ВП с регистрацией персистирующих волн, указывающих на функционирование лишь отдельных частей мозгового ствола. В целом ВП существенно упрощают оценку функциональной зрелости мозга, тяжести и прогноза церебральных расстройств (Казьмин А.М., 1991).

Церебральная сцинтиграфия с Тс-99 представляет дополнительную информацию об особенностях мозгового кровообращения и локализации поражений мозга.

Функциональное состояние центральной нервной системы плода с большой степенью достоверности отражает комплекс биофизических параметров — биофизический профиль плода (БПП). При этом оценка в 6—7 баллов считается как предпатологическая, менее 6 баллов — патологическая.

Психологические методы исследования, включающие методики «Шкала развития младенца», «Оценка функционального развития мозга», «Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни» (Лицев А.Э., 1995), дают возможность мониторирования психологической сферы.

Большое значение имеет раннее выявление детей с пограничным интеллектом или пониженной способностью к обучению (Монтгомери Т., 1995; Alien M.C., 1989). С этой целью детям, перенесшим внутриутробную асфиксию, недоношенным и маловесным проводится сопоставление данных неврологического статуса и оценки протокола «САТ/CLAMS», позволяющие установить возраст ребенка с периода новорожденности до двух лет с точки зрения его способности решать речевые и наглядные задачи, а также выявить сниженные способности к обучению и способы их возможной коррекции.